宋玉君 陳 東 武立新

隨著醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的不斷進步,輸尿管軟鏡在過去十年發(fā)展迅速，其中一次性輸尿管軟鏡在圖像清晰度、鏡體纖細(xì)化及操作通道改進方面取得了卓越的進步，成為軟鏡手術(shù)越來越重要的一部分[1]，也越來越受到臨床醫(yī)生的歡迎。同時，一次性輸尿管軟鏡避免了高昂的器械維護成本，免除了交叉感染的風(fēng)險，在院內(nèi)感染的預(yù)防及醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)方面也具有顯著優(yōu)勢。本文回顧性分析我院通過一次性電子輸尿管軟鏡治療聯(lián)合鈥激光治療25例上尿路結(jié)石患者的臨床資料，探討一次性電子輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年3月-11月通過一次性電子輸尿管軟鏡治療聯(lián)合鈥激光治療的25 例上尿路結(jié)石患者作為研究對象，年齡23～72歲，平均年齡（47.6±8.7）歲；其中男性18例，女性7例。6例體檢時發(fā)現(xiàn)有尿路結(jié)石，19例因腰部疼痛不適、血尿等癥狀就診。病程0.2～12個月，平均（3.0±2.9）個月。腎結(jié)石16例，其中7例合并輕度積水。16例腎結(jié)石中腎下盞結(jié)石7例；單發(fā)結(jié)石12例，多發(fā)4例；結(jié)石直徑0.8～2.1 cm，平均（1.2±0.4）cm，多發(fā)結(jié)石計算其累計直徑；輸尿管上段結(jié)石9例，結(jié)石直徑0.9～1.5 cm，平均（1.0±0.2）cm；均合并患側(cè)有輕度-中度腎積水。3例曾行體外沖擊波碎石（ESWL）后失敗，1例曾行輸尿管硬鏡手術(shù)中結(jié)石上移至腎內(nèi)。20例患者術(shù)前預(yù)置內(nèi)支架管2～4周，另5例患者未預(yù)置內(nèi)支架管，直接一期手術(shù)。

1.2 病例選擇及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：ESWL定位困難或行ESWL后效果不佳，X線陰性的腎結(jié)石，直徑≤2 cm；下盞結(jié)石合并有ESWL不利因素；極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立經(jīng)皮腎鏡通道困難；結(jié)石堅硬(術(shù)前CT值＞1000 HU)，不適于ESWL治療。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)重度腎積水，未控制的泌尿系感染，嚴(yán)重尿道或輸尿管狹窄，嚴(yán)重的全身出血性疾病和/或合并心肺功能不全。

1.3 手術(shù)方法 患者均全麻后取截石位，先用Wolf8.0/9.8輸尿管硬鏡探查輸尿管，留置雙J管患者先予以拔除，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下探查患側(cè)輸尿管，輸尿管上段結(jié)石盡量沖入或推入腎盂內(nèi)，留置0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲放置F11/13或F12/14輸尿管軟鏡外鞘，盡量調(diào)整軟鏡鞘末端位置接近腎盂出口處，如上鞘困難則留置于輸尿管上段，撤出導(dǎo)絲及導(dǎo)管內(nèi)芯，直視下置入一次性電子輸尿管軟鏡（Pusen，外徑9.2Fr，工作通道3.6Fr）尋找腎臟各盞結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石，然后經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入200 um鈥激光光纖，鈥激光碎石機（EMS20W鈥激光機，功率0.5～1.0 J，10～20 Hz），光纖伸出輸尿管軟鏡前端0.5 cm進行碎石。碎石過程中根據(jù)結(jié)石的位置調(diào)整鏡體的角度，碎石同時助手注射器注水保證視野清晰，注意壓力不可過大。下盞結(jié)石可用套石籃將結(jié)石移位至腎盂或中盞內(nèi)。結(jié)石質(zhì)地松脆者采用長脈寬粉末化模式進行碎石。質(zhì)地較硬結(jié)石采用短脈寬碎塊化模式碎石，較大碎塊使用套石籃套出。術(shù)畢留置F5輸尿管支架管及導(dǎo)尿管，術(shù)后常規(guī)使用抗生素，術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)，腎功能，同時攝尿路平片了解支架管位置及殘石情況，4周復(fù)查尿路平片或泌尿系CT了解手術(shù)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后記錄25例患者術(shù)中進鏡成功率、手術(shù)時間、并發(fā)癥、結(jié)石即刻清除率、術(shù)后1個月清除率、住院時間。術(shù)后復(fù)查尿路平片或尿路 CT，結(jié)石是否去除的判定標(biāo)準(zhǔn)是：影像學(xué)無結(jié)石殘留或結(jié)石殘片＜4 mm且無臨床癥狀定為碎石成功[2]。

2 結(jié) 果

25例患者全部一次性置鞘及進鏡成功，并且均順利尋找到結(jié)石。手術(shù)時間35～120 min,平均（59.7±20.3）min；并發(fā)癥：輸尿管損傷2例，為黏膜損傷，均為術(shù)畢退軟鏡鞘時發(fā)現(xiàn)。依據(jù)Clavien-Dindo輸尿管損傷分級標(biāo)準(zhǔn)，損傷分級為Ⅰ級或Ⅱ級，其中1例為一期手術(shù)患者。延長拔管時間至6～8周，隨訪3個月無輸尿管狹窄發(fā)生；術(shù)后發(fā)熱2例，給予抗菌素治療后好轉(zhuǎn)。無尿源性膿毒血癥發(fā)生。術(shù)后第1天、1個月后分別復(fù)查KUB/CT,結(jié)石即刻清除率48%（12/25）、術(shù)后1個月清除率92%（23/25），2例殘留結(jié)石均位于下盞。術(shù)后住院時間2～5天，平均（3.6±1.0）天。

3 討 論

目前，腎結(jié)石的外科治療方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)等。隨著設(shè)備的研發(fā)、技術(shù)的創(chuàng)新，逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）成為上尿路結(jié)石手術(shù)治療的一種重要方式。輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)是經(jīng)人體自然通道進入人體腎臟集合系統(tǒng)，相對于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少、更安全，目前已成為治療＜2 cm上尿路結(jié)石的首選方案之一[3]。然而，可重復(fù)使用輸尿管軟鏡設(shè)備價格昂貴、易損壞、維修費用高，很大程度上限制了該項技術(shù)的開展，尤其是在患者數(shù)量不多的基層醫(yī)院。輸尿管軟鏡的消毒也需要專門的設(shè)備以及經(jīng)過培訓(xùn)的人員進行管理，消毒的合格與否決定了發(fā)生交叉感染風(fēng)險的大小，也增加了手術(shù)成本?；谝陨显?，國內(nèi)外近年來陸續(xù)研發(fā)了多款一次性輸尿管軟鏡，包括了一次性纖維輸尿管軟鏡及一次性電子輸尿管軟鏡。

在功能上，一次性輸尿管軟鏡類似于可重復(fù)使用輸尿管軟鏡，可以達到安全和有效碎石的特點[4]。同時因為無需后續(xù)的維護（消毒、保存），可節(jié)省相當(dāng)多的人力物力。因此，相比可重復(fù)使用的傳統(tǒng)輸尿管軟鏡，一次性輸尿管軟鏡使用更方便，也減少了因消毒不徹底而導(dǎo)致的交叉感染風(fēng)險。在性能的比較方面，有研究認(rèn)為一次性電子輸尿管軟鏡的安全性和有效性與可重復(fù)使用纖維輸尿管軟鏡相似。在手術(shù)圖像質(zhì)量方面，一次性電子輸尿管軟鏡明顯優(yōu)于可重復(fù)使用纖維輸尿管軟鏡[5]。

本研究采用一次性電子輸尿管軟鏡完成了本院新開展的25例RIRS術(shù)，取得了較好的臨床效果。25例手術(shù)全部一次成功置入輸尿管軟鏡鞘，其中前20例患者術(shù)前預(yù)置了D-J管2～4周。隨著技術(shù)的成熟，后5例患者則沒有常規(guī)預(yù)置D-J管，術(shù)中也成功置入軟鏡鞘。盡管目前普遍認(rèn)為輸尿管軟鏡手術(shù)前不必常規(guī)預(yù)置D-J管[6]，大部分患者均可一次置鞘成功。但筆者認(rèn)為，為了能獲得更高的一次置鞘成功率，選擇一次性輸尿管軟鏡具有更大的優(yōu)勢，因為一次性輸尿管軟鏡鏡體較細(xì)，我們使用的pusen一次性電子軟鏡外徑9.2Fr，相比于同類可重復(fù)使用電子鏡外徑更細(xì)，因而可以選擇較細(xì)的軟鏡鞘，如11/13F，甚至10/12F，無疑會增加置鞘的成功率。同時，也可以較大程度地降低置鞘過程中輸尿管損傷的風(fēng)險，本組中僅發(fā)生2例輕度輸尿管損傷，屬于Clavien-Dindo Ⅰ級或Ⅱ級。

在術(shù)中尋找結(jié)石、碎石過程中，一次性電子軟鏡也顯示出較好的彎曲性能，在負(fù)載200 μm光纖下軟鏡頭端仍可雙向彎曲＞270°，腎臟各盞可輕松進入，同軸轉(zhuǎn)向操控性好。術(shù)中我們采用助手手工注射器間斷沖水維持視野清晰，盡量避免腎盂內(nèi)高壓，避免尿源性膿毒血癥的發(fā)生。對于下盞的結(jié)石采用網(wǎng)籃將結(jié)石套至中盞或腎盂內(nèi)以降低碎石難度。對于一些角度較偏的盞內(nèi)結(jié)石，一次性軟鏡可再次發(fā)揮其優(yōu)勢：由于術(shù)中不必?fù)?dān)心軟鏡的損耗，可將軟鏡的彎曲角度發(fā)揮到最大程度，從而最終找到殘留的結(jié)石。國外就有研究表明，一次性軟鏡比可重復(fù)軟鏡具有更短的手術(shù)時間及更高的清石率[7]。本組病例結(jié)石即刻清除率48.00%(12/25)、術(shù)后1個月清除率92%，也取得了不錯的清石效果。當(dāng)然，還可能與我院剛開展此手術(shù)不久，病例選擇上結(jié)石的復(fù)雜程度不高有關(guān)?；谝陨显?，筆者認(rèn)為，RIRS初學(xué)者更適合選擇一次性輸尿管軟鏡，基層醫(yī)院開展軟鏡手術(shù)也更適合選擇一次性輸尿管軟鏡。