劉榮超

胰腺癌和膽管癌等惡性腫瘤可導(dǎo)致惡性的膽道梗阻，因其發(fā)病隱匿，故預(yù)后較差[1]。125I粒子發(fā)出的γ射線可使其細(xì)胞突變乃至死亡，因?yàn)槠淇墒褂薪z分裂期細(xì)胞復(fù)制的DNA斷裂。應(yīng)用攜帶125I粒子的膽道支架可達(dá)到有效引流膽汁同時(shí)控制支架周邊腫瘤生長(zhǎng)的目的。我科在2015年3月-2018年2月采取膽道125I粒子支架治療惡性梗阻性黃疸36例，針對(duì)患者出現(xiàn)的不同護(hù)理問題給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理，取得明顯效果?，F(xiàn)將相關(guān)的的護(hù)理要點(diǎn)體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組惡性梗阻性黃疸患者36例，其中男19例，女17例，年齡44～82歲。原發(fā)腫瘤疾病包括胃癌5例，膽管癌6例，胰腺癌9例，原發(fā)性肝癌12例，宮頸癌1例，壺腹癌1例，肺癌1例，結(jié)腸癌1例。術(shù)前都經(jīng)過血液檢查，B超、CT、MRI等相關(guān)檢查明確診斷。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的鞏膜及全身皮膚黃染，伴有或不伴有皮膚瘙癢、惡心、食欲不振、消瘦等。均為直接膽紅素升高為主，總膽紅素（135±5.5）μmol/L，直接膽紅素（199.5±79.35）μmol/L。

1.2 方法 患者取仰臥位，DSA下經(jīng)右側(cè)季肋部或劍突下穿刺右側(cè)或左側(cè)擴(kuò)張的膽管分支，造影了解膽管擴(kuò)張及狹窄段的部位、程度、長(zhǎng)度等。調(diào)整導(dǎo)絲越過狹窄段，送入十二指腸遠(yuǎn)端，根據(jù)病變大小確定支架長(zhǎng)度及粒子數(shù)目，經(jīng)導(dǎo)絲送入攜帶0.7 m Ci碘125粒子的膽道支架于狹窄段釋放后，再次經(jīng)導(dǎo)絲送入膽道裸支架于粒子支架內(nèi)釋放，上下端分別超過狹窄段1～2 cm。復(fù)行膽道造影，造影劑順利通過狹窄段。再經(jīng)導(dǎo)絲置入PTCD外引流管于支架上口處。術(shù)后5～7 d膽道造影復(fù)查，以了解膽道擴(kuò)張及通暢情況。

2 結(jié) 果

本組36例患者均一次性成功植入膽道125I粒子支架。術(shù)前總膽紅素測(cè)定為（135±5.5）μmol/L、術(shù)后1周、1個(gè)月分別為（101.25±6.85）μmol/L、（7.3±5.1）μmol/L。術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生出血、穿孔、膽心反射等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后2例患者并發(fā)膽道感染、1例患者并發(fā)輕度胰腺炎、9例患者畏寒、發(fā)熱，均在給予對(duì)癥治療1周后治愈，術(shù)后1個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)病情穩(wěn)定。根據(jù)患者病情需要，給予介入治療或系統(tǒng)性靜脈化療。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理干預(yù)：惡性腫瘤患者因突然得知診斷病情，內(nèi)心易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。梗阻性黃疸患者肝功能差可導(dǎo)致食欲降低、皮膚瘙癢、體質(zhì)量下降等。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)予患者及家屬進(jìn)行心理護(hù)理，講解疾病治療方法和注意事項(xiàng)。緩解患者和家屬對(duì)此項(xiàng)手術(shù)的焦慮、增加患者治療的信心。同時(shí)用通俗易懂的方法講解125I粒子的有效性、安全性和輻射防護(hù)等專業(yè)知識(shí)，可以采用畫冊(cè)、視頻的方式。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食水4 h，以免術(shù)中嘔吐誤吸。左上肢留置靜脈針，做好各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估（生活自理能力、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、跌倒墜床、營(yíng)養(yǎng)系數(shù)），協(xié)助做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，檢查術(shù)前核查單，手術(shù)同意書等，術(shù)前對(duì)手術(shù)器材和125I粒子作仔細(xì)檢查。入導(dǎo)管室前排空小便，攜帶CT、MR等影像學(xué)資料進(jìn)入導(dǎo)管室。

3.2 術(shù)中護(hù)理 核對(duì)患者身份，醫(yī)生根據(jù)病變大小、部位來確定支架和粒子數(shù)量，予患者心電監(jiān)護(hù)，注意低氧血癥，心律失常等發(fā)生。在膽道支架植入過程中，注意觀察患者心律、呼吸、血氧飽和度，及時(shí)詢問患者不適，警惕膽心反射發(fā)生?；颊咝g(shù)中出現(xiàn)的惡心、嘔吐等胃部不適是由于盤曲在十二指腸的超硬導(dǎo)絲對(duì)腸道刺激，一旦出現(xiàn)不適須防止誤吸的發(fā)生[2]。

3.3 術(shù)后護(hù)理 ①一般護(hù)理：設(shè)有粒子專用病房，協(xié)助患者平臥12 h，持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)QH×6 h。觀察患者意識(shí)、生命體征、血氧飽和度變化。妥善固定引流管，在蝶形膠帶的外側(cè)使用膠帶交叉再次固定，同一部位如有兩根及以上引流管需使用標(biāo)簽寫明引流管名稱和置管時(shí)間。觀察有無腹痛腹脹惡心嘔吐等癥狀，根據(jù)疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)分（分值≥4分者匯報(bào)醫(yī)生，按醫(yī)囑給予用藥），觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液情況，觀察引流管是否有滑脫、移位，記錄每日引流量及性質(zhì)。②輻射防護(hù)：125I粒子輻射能量為27～35 keV，有效輻射半徑1.7 cm，半衰期為59.6天?；颊咝g(shù)后上腹部遮蓋鉛毯或穿鉛衣，穿鉛衣是簡(jiǎn)單有效的輻射防護(hù)方法。術(shù)后將患者統(tǒng)一安置于125I粒子病房休息，床間距需＞1.5 m[3]。謝絕兒童、哺乳期婦女、孕婦探視，減少陪客。醫(yī)護(hù)人員在給患者做檢查及相關(guān)治療時(shí)，盡量與患者保持一定的距離，操作時(shí)動(dòng)作要快，避免受照射時(shí)間過長(zhǎng)，必要時(shí)佩戴防護(hù)設(shè)備。③飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者食用清淡易消化飲食，少食易產(chǎn)氣食物如白薯，每餐七分飽。有研究指出[4]藍(lán)莓和草莓中均含有抗氧化物質(zhì)能夠起到放射防護(hù)的作用，可指導(dǎo)患者食用。④拔管后外滲的皮膚護(hù)理：梗阻性黃疸患者均有不同程度的全身皮膚鞏膜黃染，皮膚瘙癢，指導(dǎo)患者不可撓抓。室溫控制在22 ℃～24 ℃，勿使用堿性清潔皂清潔皮膚，宜使用溫水,水溫控制在35 ℃～37 ℃，冬季皮膚干燥時(shí)可給予甘油或嬰兒潤(rùn)膚油。本組中有4例合并有腹水的患者在拔管后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)外滲，滲出的淡黃色液體內(nèi)伴有膽汁容易引起膽汁性皮炎，針對(duì)患者情況給予造口袋外用，將造口袋固定于穿刺點(diǎn)皮膚外，穿刺點(diǎn)周圍皮膚使用鋅氧油軟膏。定時(shí)傾倒，減少對(duì)周圍皮膚的刺激，同時(shí)也降低感染概率。

3.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①術(shù)后并發(fā)膽道感染的觀察與護(hù)理：胰頭癌及壺腹部周圍癌的患者，由于膽道支架的植入，破壞了Oddi括約肌的功能，使腸道內(nèi)細(xì)菌逆行，造成膽道感染[5]。患者畏寒、發(fā)熱通常發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，支架植入術(shù)后測(cè)體溫Q 6H。出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱時(shí)首選物理降溫，患者體溫＞38.5 ℃，需詢問患者有無右上腹痛，檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否升高等感染現(xiàn)象。如有感染現(xiàn)象應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)積極應(yīng)用足量、敏感抗生素。本組有9例在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)一次畏寒、發(fā)熱癥狀，體溫37.5 ℃～38 ℃?；颊呶泛畷r(shí)給予加被保暖，畏寒緩解時(shí)予溫水擦洗等物理降溫后，體溫控制在正常范圍，協(xié)助患者更換潮濕衣物，增加飲水量。9例患者查血培養(yǎng)和引流液培養(yǎng)均為陰性。2例患者在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)高熱，體溫38.7 ℃～39 ℃，查引流液培養(yǎng)1例為大腸埃希菌感染。按醫(yī)囑予三代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌的抗生素Q 8H使用。1例為血鏈球菌感染使用青霉素類抗生素Q 8H，患者在使用藥物后3天內(nèi)體溫逐漸下降，術(shù)后第5天體溫正常，復(fù)查引流液培養(yǎng)為陰性。②急性胰腺炎的觀察和護(hù)理：急性胰腺炎的發(fā)病原因包括：腸道感染、胰管充盈、術(shù)中反復(fù)胰管注射、支架對(duì)胰腺的損傷、造影劑刺激、膽總管下段梗阻[6]。本組患者中有1例發(fā)生輕度胰腺炎，術(shù)后4 h內(nèi)訴腹痛，疼痛評(píng)分為5分，未見惡心、嘔吐現(xiàn)象。急查血清淀粉酶為824 U/L，尿淀粉酶為109，遵醫(yī)囑予禁食水并予抑酸、抑酶、抗感染治療。術(shù)后72 h患者腹痛消失，血尿清淀粉酶恢復(fù)正常。③PTCD引流管移位：患者因術(shù)后攜帶PTCD引流管使其舒適度大大降低，術(shù)后做好宣教工作尤其重要。臥床休息時(shí)引流袋固定在床邊低于穿刺點(diǎn)位置，下次活動(dòng)時(shí)將引流袋固定在褲子上。固定引流管時(shí)應(yīng)注意留有一定的活動(dòng)度。④膽心反射：手術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲反折、成襻，支架推送等過程中易刺激迷走神經(jīng)興奮，誘發(fā)膽心反射，表現(xiàn)為心率低于60次/分、血壓下降、心跳驟停等現(xiàn)象[7]。因此，術(shù)中及術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，觀察患者面色變化，注意傾聽患者主訴，提前備好各種搶救藥品、器械，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)給予及時(shí)處理。

3.5 出院指導(dǎo) 出院時(shí)向患者及其家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)并且提供紙質(zhì)健康宣教單，進(jìn)食高蛋白易消化的食物避免油膩，囑保持大便通暢，定期復(fù)查。教會(huì)患者觀察皮膚、鞏膜顏色。半年內(nèi)與孕婦、兒童接觸距離超過1米。

4 小 結(jié)

對(duì)于膽管閉塞，膽道支架植入是主要的治療方法，由于腫瘤生長(zhǎng)快、支架內(nèi)膜增生所以患者黃疸易復(fù)發(fā)出現(xiàn)病情惡化[8]。膽道125I粒子支架植入術(shù)，既能控制腫瘤生長(zhǎng)，又可延緩支架通暢時(shí)間。此手術(shù)方式創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，可有效延長(zhǎng)生存期、縮短住院時(shí)間。通過對(duì)36例惡性阻塞性黃疸患者的治療，術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合、術(shù)后嚴(yán)密觀察護(hù)理，是確?；颊叩玫接行е委煹幕A(chǔ)。術(shù)后護(hù)理中粒子防護(hù)和皮膚護(hù)理為護(hù)理重點(diǎn)。粒子防護(hù)涉及到患者家屬及其周圍人員的安全。教會(huì)患者控制室溫、水溫，教會(huì)使用造口袋，減輕滲液對(duì)皮膚的刺激。術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理也是很重要的一項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)，膽心反射往往發(fā)生緊急需要醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，膽道感染需要在高熱時(shí)抽取血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果對(duì)癥用藥，檢測(cè)患者體溫，及時(shí)記錄病情變化。在護(hù)理過程中不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，歸納要點(diǎn)，減輕患者痛苦。