王 宗，朱曉昌，王 爽，婁春艷

（1.宿遷市中醫(yī)院麻醉科；2.宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，江蘇宿遷 223800）

舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈全麻在無痛人流中的應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可，但由于無痛人流術(shù)手術(shù)時(shí)間不長，對(duì)患者進(jìn)行麻醉后，由于麻醉藥物殘留的作用，會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制或蘇醒延遲，從而導(dǎo)致氣管拔管延遲，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。納美芬作為最新一代阿片受體拮抗劑，其作用時(shí)間長于傳統(tǒng)阿片受體拮抗藥，可對(duì)內(nèi)源性和外源性阿片類物質(zhì)進(jìn)行阻斷，調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸及心血管等生理功能，抑制、逆轉(zhuǎn)阿片類藥物引起的呼吸抑制，且不良反應(yīng)較少[2]?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)探討了納美芬用于拮抗舒芬太尼復(fù)合麻醉無痛人流術(shù)后呼吸抑制的應(yīng)用效果，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇宿遷市中醫(yī)院2019年6月至10月間接受無痛人流手術(shù)的60例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組30例。對(duì)照組患者年齡18～34歲，平均（27.3±6.4）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.2～25.2kg/m2，平 均（22.3±1.7）kg/m2；孕 周4～8周，平 均（7.3±0.3）周。研究組患者年齡18～35歲，平均（26.9±8.3）歲；BMI 19.1～25.1 kg/m2，平均（21.8±1.4）kg/m2；孕周4～8周，平均（7.3±0.2）周。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：初孕或未經(jīng)陰道順產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦；術(shù)前血常規(guī)、凝血時(shí)間及心電圖檢查均無異常者；既往無嚴(yán)重肝、腎疾病史及藥物過敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：人工流產(chǎn)史者；藥物過敏史者。研究經(jīng)宿遷市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者在入室前均禁食8 h，禁水4 h，入室后常規(guī)開放靜脈通路，予以血壓、脈氧飽和度、心電圖監(jiān)護(hù)，面罩吸氧，設(shè)定氧流量為5 L/min。給予對(duì)照組患者枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 mL∶250 μg）0.2μg/kg，之后給予患者丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133360，規(guī)格：50 mL∶500 mg）2 mg/kg，均靜脈注射。研究組患者麻醉方法同對(duì)照組，但是麻醉前5 min先給予鹽酸納美芬注射液（遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080652，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）0.2 μg/kg，靜脈注射。待兩組患者意識(shí)消失，睫毛反射消失后開始行人流術(shù)。術(shù)中通過呼吸末二氧化碳分壓采樣管檢測(cè)呼吸頻率，當(dāng)呼吸頻率 ＜10次/min或者血氧飽和度（SpO2） ＜ 94%時(shí)認(rèn)為發(fā)生呼吸抑制，予以托下頜給氧，必要時(shí)采取加壓面罩給氧等措施；心率 ＜45次/min時(shí)給予硫酸阿托品注射液（江蘇悅興藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022466，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.3 mg；在手術(shù)過程中，患者出現(xiàn)呻吟或者明顯肢體反應(yīng)為發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)，此時(shí)可追加丙泊酚1 mg/kg體質(zhì)量。術(shù)畢，患者呼之有反應(yīng)，能基本按照指令要求完成簡單操作認(rèn)為定向力恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①將兩組患者意識(shí)消失時(shí)間、丙泊酚用量、體動(dòng)次數(shù)、術(shù)后15 min視覺模擬疼痛量表（VAS）[3]評(píng)分，其中VAS評(píng)分分值范圍為0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越強(qiáng)烈。②將兩組患者呼吸抑制、面罩給氧次數(shù)進(jìn)行對(duì)比。③記錄兩組患者開始靜推舒芬太尼時(shí)（T0）、睫毛反射消失時(shí)（T1）、擴(kuò)宮時(shí)（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）的心率、舒張壓、SpO2，采用生命體征儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。④將兩組患者蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理文中數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 兩組患者意識(shí)消失時(shí)間、丙泊酚用量、術(shù)中體動(dòng)發(fā)生次數(shù)、術(shù)后15 minVAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

注：VAS：視覺模擬疼痛量表。

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2.2 呼吸抑制、面罩給氧次數(shù) 相較于對(duì)照組，研究組患者呼吸抑制、面罩給氧次數(shù)均顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者呼吸抑制、面罩給氧次數(shù)比較(±s,次)

表2 兩組患者呼吸抑制、面罩給氧次數(shù)比較(±s,次)

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2.3 心率、舒張壓、SpO2水平 與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者心率均呈下降趨勢(shì)，舒張壓、SpO2均呈先下降后升高趨勢(shì)，但兩組患者各時(shí)間點(diǎn)心率、舒張壓、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者心率、舒張壓、SpO2水平比較(±s)

表3 兩組患者心率、舒張壓、SpO2水平比較(±s)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05；與T2時(shí)比，△P＜0.05。SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.4 蘇醒、定向力恢復(fù)時(shí)間 相較于對(duì)照組，研究組患者蘇醒、定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者蘇醒、定向力恢復(fù)時(shí)間比較(±s, s)

表4 兩組患者蘇醒、定向力恢復(fù)時(shí)間比較(±s, s)

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3 討論

目前無痛人流的手術(shù)具有創(chuàng)傷小、無痛、手術(shù)短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而在手術(shù)中麻醉技術(shù)與藥物的使用是成功的關(guān)鍵因素。經(jīng)典的阿片受體分為μ、δ、κ 3種受體，其中μ受體介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，可激動(dòng)μ1受體產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，而激動(dòng)μ2受體時(shí)，它能通過降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性對(duì)呼吸產(chǎn)生抑制作用，使呼吸頻率與潮氣量明顯降低。舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在門診的無痛診療過程中雖然得到了廣大麻醉醫(yī)生的一致認(rèn)可，由于舒芬太尼是一種μ受體激動(dòng)劑，全麻時(shí)可產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，而此類手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)之后患者未在醫(yī)院觀察足夠長的時(shí)間，阿片類藥物未完全從體內(nèi)清除，因此，還可能存在藥物的蓄積作用，患者易出現(xiàn)呼吸抑制、嗆咳等不良反應(yīng)[4-5]。

納美芬是一種高選擇性和特異性阿片受體拮抗劑，能夠選擇性的拮抗μ受體，μ1受體是一種Gi/Go蛋白耦連受體，μ2受體是一種Gs蛋白耦聯(lián)受體。納美芬能夠通過激活Gs蛋白耦聯(lián)受體產(chǎn)生興奮作用，促使阿片受體上調(diào)，并不阻斷Gi/Go蛋白所介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛作用，因此并不會(huì)減輕阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，與納洛酮不同的是，納美芬的血漿清除半衰期比較長，長達(dá)8.12～11 h，拮抗后一般不會(huì)引起呼吸再抑制[6-7]。本研究中，研究組患者呼吸抑制、面罩給氧次數(shù)均較對(duì)照組顯著減少，蘇醒、定向力恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，提示相較于單純應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，聯(lián)合納美芬更有助于縮短蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間，并減少呼吸抑制與面罩給氧次數(shù)，分析其可能原因主要是納美芬用藥2 min后即可產(chǎn)生受體拮抗，5 min后可阻斷大腦80%阿片受體，能夠有效地減弱其抑制呼吸的作用，對(duì)舒芬太尼靜脈麻醉有良好的促進(jìn)呼吸恢復(fù)的作用，并能在一定程度上縮短蘇醒時(shí)間[8]。同時(shí)本研究中兩組患者各時(shí)間點(diǎn)心率、舒張壓、SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于手術(shù)時(shí)間比較短，而術(shù)前患者有一定的氧儲(chǔ)備，兩種麻醉方法均可有效控制患者生命體征，降低手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的刺激。

綜上，納美芬具有較好的拮抗呼吸抑制的作用，能夠縮短蘇醒、定向力恢復(fù)時(shí)間，在復(fù)合麻醉無痛人流術(shù)中有一定的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。