王宇新 黃錦楨 童光東,△ 邢宇鋒 韓志毅

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳， 518033) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科

慢性乙型肝炎病毒(HBV)攜帶狀態(tài)是對慢性HBV感染處于免疫耐受期患者的臨床診斷，其臨床表現(xiàn)為血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和e抗原(HBeAg)陽性，HBV DNA水平很高(>2×107IU/ml)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)正常，肝組織沒有明顯的壞死性炎癥或纖維化[1]。研究顯示，有超過35%的患者在免疫耐受期存在炎癥活動和纖維化進(jìn)展的風(fēng)險，肝組織炎癥活動度、纖維化程度隨年齡增長而逐漸加重[2]。在實際生活中，多數(shù)患者因為沒有明顯的臨床癥狀而缺乏對疾病的關(guān)注，又不注意休息，甚至飲酒、勞累，導(dǎo)致疾病進(jìn)展風(fēng)險進(jìn)一步增加。并且這類患者是HBV感染的重要傳染源之一，故盡早對他們進(jìn)行管理和干預(yù)具有重要意義。中醫(yī)“治未病”理論契合慢性HBV攜帶狀態(tài)防治理念，且具有鮮明的特色和顯著的療效。

“治未病”思想歷史悠久，國家大力推進(jìn)的“健康中國”戰(zhàn)略需要中醫(yī)“治未病”的深度參與[3]。近年來，在深圳市中醫(yī)院童光東教授領(lǐng)銜主持下，全國多家知名三甲醫(yī)院圍繞慢性HBV攜帶狀態(tài)證候規(guī)律及中醫(yī)治療方案聯(lián)合開展了“十一五”“十二五”“十三五”國家科技重大專項研究，取得了一系列成果。本文從“治未病”理論出發(fā)，結(jié)合重大專項研究成果探討慢性HBV攜帶狀態(tài)的治療策略，以提高對慢性HBV攜帶狀態(tài)中醫(yī)治療的認(rèn)識和重視。

1 中醫(yī)對慢性HBV攜帶狀態(tài)的認(rèn)識

傳統(tǒng)中醫(yī)沒有慢性HBV攜帶狀態(tài)相應(yīng)的病名記載，但根據(jù)部分患者右脅疼痛、脹悶不適的病癥特點，可將其歸于“肝著”、“脅痛”等范疇。從發(fā)病特征來看，HBV屬于濕熱疫毒，慢性HBV感染的自然史與古代“伏氣溫病”學(xué)說內(nèi)涵具有相似性[4]。清代醫(yī)家薛?！妒菀麽t(yī)贅》云“蓋伏氣雖隱于無形，終為病氣，氣尚有跡”，提示伏邪未發(fā)，也有跡可查，恰如慢性HBV攜帶狀態(tài)常無明顯癥狀，但可以通過病毒學(xué)、血清學(xué)標(biāo)志物診斷。清末名醫(yī)柳寶詒《溫?zé)岱暝础吩弧胺鼫刂?，冬時之寒邪也。其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據(jù)之”，提示伏邪發(fā)病必有正氣虛弱?！端貑枴ご谭ㄕ撈费浴坝嗦勎逡咧?，皆相染易……不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”，亦指出正氣不足與邪氣致病的關(guān)系和重要性。研究表明，由于免疫系統(tǒng)尚未成熟，90%的新生兒HBV感染后可變?yōu)槁裕?～5歲兒童感染HBV后有30%變成慢性[5]。慢性HBV感染多由母嬰垂直傳播所致，可理解為先天不足，由于腎為先天之本，所以從內(nèi)因來考慮，慢性HBV感染者多屬腎虛。綜合來看，慢性HBV攜帶狀態(tài)的病機本質(zhì)為腎虛邪伏。

掌握慢性HBV攜帶狀態(tài)的證候特點和分布規(guī)律是驗證其病因病機認(rèn)識，指導(dǎo)中醫(yī)治療的必要手段，不同醫(yī)家曾獨立對慢性HBV攜帶者進(jìn)行辨證分析，但面臨樣本量不足、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、調(diào)查區(qū)域局限等問題，還常遇到“無癥可辨”的困難。為了解決這一難題，深圳市中醫(yī)院主持開展了國家“十一五”傳染病重大專項“慢性HBV攜帶者的證候規(guī)律研究”，聯(lián)合覆蓋全國東西南北中各地域的19家醫(yī)療單位，參照中醫(yī)體質(zhì)學(xué)“9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型”標(biāo)準(zhǔn)[6]，采用統(tǒng)一的辨證和體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大樣本調(diào)查[7]。該研究根據(jù)“有證辨證、無證辨病，辨證與辨病相結(jié)合”的指導(dǎo)原則，共發(fā)出調(diào)查表 3 000份，收回有效調(diào)查表2 837份。結(jié)果顯示，腎虛證(905例，31.9%)和脾虛證(579例，20.4%)是慢性HBV攜帶狀態(tài)最主要的單一證型；對其中2 021例患者進(jìn)行體質(zhì)類型判斷發(fā)現(xiàn)，除平和質(zhì)外,腎虛質(zhì)(201例，10.0%)是最常見的體質(zhì)類型。這項研究基本克服了過去對慢性HBV攜帶狀態(tài)證候規(guī)律研究的問題，具備較大的可信度，2017年中華中醫(yī)藥肝膽病分會發(fā)布的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》參考該研究結(jié)果，將慢性HBV攜帶狀態(tài)最常見證型分為脾腎虧虛證、濕熱內(nèi)伏證、肝郁脾虛證[8]。

2 “治未病”理論指導(dǎo)慢性HBV攜帶狀態(tài)治療的策略

2.1 補腎以“治其未成” 肝腎兩臟在生理上密切關(guān)聯(lián)，兩臟經(jīng)脈皆起于足，循行于下肢內(nèi)側(cè)，入腹達(dá)胸，并有多處交會，經(jīng)脈相通。肝藏血，腎藏精，肝腎相互滋養(yǎng)，精血才能相互資生與轉(zhuǎn)化。肝主疏泄，腎主閉藏，相互制約調(diào)節(jié)，保持藏泄平衡。另外，肝腎位置毗鄰，均屬陰臟，在五行中肝屬木，腎屬水。肝腎同源，腎虛肝必虛，肝腎又為母子之藏，虛則補其母，故補腎又是補母治本之法。

“未病”狀態(tài)包括健康未病態(tài)、潛病未病態(tài)、前病未病態(tài)和傳變未病態(tài)，與之相對應(yīng)的“治未病”主要包括治其未生、治其未成、治其未發(fā)、治其未傳四個方面[9]。 從定義上看，慢性HBV攜帶狀態(tài)可歸屬于潛病未病態(tài)，根據(jù)標(biāo)本緩急的治療原則，緩則治其本，故需補腎以“治其未成”。邢宇鋒等[10, 11]對600例符合慢性HBV攜帶狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行以補腎法為主的中藥治療，52周后治療組HBV DNA水平較安慰劑組顯著下降(P<0.01)，與調(diào)節(jié)免疫相關(guān)的細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素(IL)-2、干擾素(IFN)-γ升高，炎癥活動度與肝纖維化程度降低，表明補腎法可抑制HBV復(fù)制，延緩肝臟炎癥和纖維化進(jìn)展，其機制可能與恢復(fù)特應(yīng)性T細(xì)胞免疫功能相關(guān)。彭得倜等[12]將深圳市中醫(yī)院75例慢性HBV攜帶者分為治療組和對照組，治療組采用補腎解毒方(菟絲子、仙靈脾、旱蓮草、女貞子、印度葉下珠、旋復(fù)花、刺五加、菊花、黃芩、甘草)干預(yù)，對照組采用安慰劑干預(yù)，治療48周后治療組患者血清HBV DNA、HBsAg定量、HBeAg定量下降幅度大于對照組(P<0.05)，與免疫耐受相關(guān)的IL-4、IL-10明顯下降(P<0.05)。

2.2 透邪以“治其未發(fā)” 從臨床表現(xiàn)來看，慢性HBV攜帶狀態(tài)為虛邪HBV作用于弱體，邪微不至于致害，體弱不足以抗?fàn)帲皻獾靡詽摲[藏，在體內(nèi)與正氣保持暫時的相持狀態(tài)而不表現(xiàn)出明顯的證候，故人多不察覺。但隨著時日的變遷，正邪雙方的力量會發(fā)生一定的變化，這種相持狀態(tài)終究會被打破，導(dǎo)致病變?nèi)绺窝?、肝纖維化的發(fā)生。正如《瘟疫論》所謂“邪之所著，有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一……其感之深者，中而即發(fā)；感之淺者，邪不勝正，未能頓發(fā)，或遇饑飽勞碌，憂思?xì)馀?，正氣被傷，邪氣始得張溢”?/p>

“治其未發(fā)”概念首見于《素問·刺熱篇》：“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”。透邪法本為溫病醫(yī)家治療外感熱病所用，如葉天士《溫?zé)嵴摗吩弧霸谛l(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”，其本質(zhì)在于通暢氣機、疏通表里、透邪外出，使邪氣有外達(dá)之機[13]。童光東教授結(jié)合慢性乙型肝炎發(fā)病部位，認(rèn)為濕熱毒邪伏于肝血，提出疏肝透邪之法，創(chuàng)制補腎清透方，在補腎法基礎(chǔ)上臣以四逆散，佐加清熱解毒利濕之品，因勢利導(dǎo)地清熱透邪以解疫毒。陳英杰等[14]對300例診斷為慢性HBV攜帶狀態(tài)的患者進(jìn)行干預(yù)，治療組患者用補腎清透方(淫羊藿、菟絲子、女貞子、旱蓮草、印度葉下珠、虎杖、柴胡、白芍、枳實、桃仁、甘草)治療，對照組患者使用安慰劑干預(yù)，治療52周后補腎清透方組有19.37%患者HBV DNA下降>2 lg，明顯優(yōu)于安慰劑組(4.26%，P<0.001)，且HBeAg定量均值隨治療時間延長而下降。

2.3 健脾以“治其未傳” 中醫(yī)“脾”與消化系統(tǒng)關(guān)系密切，肝病患者能否有正常的食欲及良好的消化吸收功能，對機體免疫力的強弱、疾病的進(jìn)退以及預(yù)后起著重要的作用。肝脾兩臟經(jīng)脈相互貫通，均從足走腹，至內(nèi)踝上八寸處交叉。肝主疏泄，脾主運化；肝藏血，脾生血、統(tǒng)血，為氣血生化之源。肝得水谷精微滋養(yǎng)后，疏泄功能才能正常，脾胃健旺，氣血生化之源充足，有助于肝藏血及對血液的調(diào)節(jié)。誠如《程杏軒醫(yī)案》云“木雖生于水，然江河湖海無土之處，則無木生，是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土……木欣欣向榮矣”。

“治其未傳”作為“治未病”理論的重要組成部分，首見在《難經(jīng)·七十七難》：“所以治未病者，見肝之病，知肝當(dāng)傳之于脾，故當(dāng)先實其脾氣”。太陰脾為三陰之表，厥陰之里邪，易出三陰之表，濕熱疫毒循肝經(jīng)易犯脾胃，木克其土，故患者多見腹脹脘痞、惡心欲嘔、納呆、便溏等。如果脾虛失運，則影響肝體之濡養(yǎng)，進(jìn)一步則損肝用，而且脾虛又易受肝之所乘進(jìn)一步加重肝脾不調(diào)。童光東教授根據(jù)臨床多年經(jīng)驗，對慢性HBV攜帶狀態(tài)屬脾虛證者，以補腎健脾方治療，療效頗佳[15]。程晶等[16]將200例慢性HBV攜帶患者隨機分為兩組，治療組患者予補腎解毒健脾沖劑(仙靈脾、杜仲、懷牛膝、枸杞子、苦味葉下珠、金銀花、黃芪、白術(shù)、茯苓、枳殼、丹參、郁金、三七)治療，對照組患者予安慰劑干預(yù)，48周后治療組HBV DNA下降>2 lg例數(shù)明顯高于對照組(22.22%vs2.06%，P<0.001)。

從治療原則來看，慢性HBV攜帶狀態(tài)應(yīng)攻補兼施、標(biāo)本同治，以扶正為主，驅(qū)邪為輔，在補腎、透邪和健脾的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體證型配合疏肝、利濕、清熱、活血等治法以提高療效。除了上述治療策略外，還可配合傳統(tǒng)功法鍛煉、心理調(diào)適、針灸推拿等中醫(yī)適宜技術(shù)、中醫(yī)特色慢病管理模式等“治未病”方法進(jìn)行干預(yù)。另外，“虛邪賊風(fēng)，避之有時”，慢性HBV攜帶狀態(tài)人群還需積極預(yù)防其他可能引起肝炎的疾病，比如代謝相關(guān)性脂肪性肝病、酒精性肝病等，以免對肝臟造成“二次打擊”。