加婷婷 劉永剛 李京濤 李 倩 魏海梁 閆曙光 常占杰

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (陜西 咸陽(yáng)， 712046) 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

肝衰竭是多因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能?chē)?yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。目前國(guó)際在慢性肝衰竭的治療上尚無(wú)針對(duì)性的有效治療手段，而中醫(yī)藥在改善臨床癥狀方面有其獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)。陜西省名中醫(yī)常占杰教授從事中醫(yī)肝病臨床、科研工作近四十年，在臨床診療方面有深厚造詣。常教授認(rèn)為慢性肝衰竭以中焦虛損為基本病機(jī)，治療應(yīng)注重發(fā)揮中焦脾胃功能。筆者將從脾主運(yùn)化理論出發(fā)，總結(jié)常占杰教授診治慢性肝衰竭的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 脾主運(yùn)化的理論淵源

脾藏象是中醫(yī)藏象理論的核心內(nèi)容，而脾主運(yùn)化又是脾藏象理論的主要方面。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始，歷代醫(yī)家都對(duì)脾主運(yùn)化理論進(jìn)行了深入的探討與闡述。張景岳首次提出“脾主運(yùn)化”，李中梓指出脾胃為“后天之本”，其理論依據(jù)均來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》言“脾胃運(yùn)納水谷，故主倉(cāng)廩之官，五味入胃，脾為轉(zhuǎn)輸，以養(yǎng)五臟器，故五味出焉”。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰 “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，“脾為之行其精氣”，明確指出脾在水谷精微的轉(zhuǎn)化中發(fā)揮重要作用。又如《脾胃論》指出：“五臟六腑之精氣皆稟受于脾”，指出了脾將水谷轉(zhuǎn)化成精微物質(zhì)輸送至全身以營(yíng)養(yǎng)機(jī)體臟腑組織器官。脾主運(yùn)化是脾為后天之本的關(guān)鍵內(nèi)涵，是脾轉(zhuǎn)化物質(zhì)、化生能量的高度概括。所謂“運(yùn)”是吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)，“化”是消化、變化，脾主運(yùn)化高度概括了消化、吸收、轉(zhuǎn)輸、運(yùn)送為其主要生理功能。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“中焦亦并胃中，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微。”即脾將食物消化吸收，轉(zhuǎn)化成為精微物質(zhì)，并輸布全身，變成人體的內(nèi)在血肉，反之若脾臟損傷則無(wú)法運(yùn)化水谷、營(yíng)養(yǎng)全身，從而導(dǎo)致濕濁內(nèi)阻、臟腑失養(yǎng)，表現(xiàn)為納差、乏力等癥。

2 脾失健運(yùn)是慢性肝衰竭的基本病機(jī)

常占杰教授認(rèn)為慢性肝衰竭多由于疾病早期遷延、過(guò)用清熱寒涼藥物或失治誤治，終致中焦虛損，運(yùn)化失職，由“虛”導(dǎo)致“濕”、“瘀”、“毒”等邪氣內(nèi)蘊(yùn)，故以中焦脾氣虧虛、健運(yùn)失常概括為基本病機(jī)。

2.1 脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)蘊(yùn) 黃疸貫穿慢性肝衰竭病程發(fā)展的始終，故慢性肝衰竭可歸屬于中醫(yī)“黃疸”病范疇。《金匱要略》指出 “黃家所得，從濕得之”，《傷寒論》云 “傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。”“瘀熱在里，身必發(fā)黃?！币舱f(shuō)明了濕熱與寒濕是黃疸病的重要因素[3]。脾為太陰濕土，主運(yùn)化水液，使之上行下達(dá)，通暢無(wú)阻。若濕邪蘊(yùn)阻中焦，脾失健運(yùn)，肝氣郁滯，肝膽疏泄失常，膽液不尋常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為目黃、身黃、小便黃之病證[4]。常教授認(rèn)為本病以脾土虧虛為致病之本，隨后在虛損的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一系列病理表現(xiàn)。肝病日久，一方面肝橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，土壅木郁，肝脾同病，木失疏泄，肝氣郁阻，導(dǎo)致水濕內(nèi)聚。另一方面肝脾失調(diào)，導(dǎo)致全身氣機(jī)失調(diào)，血液、津液運(yùn)行障礙，水液不化，繼而為濕、為痰、為飲，蘊(yùn)阻中焦[5]。因此，脾失健運(yùn)直接導(dǎo)致了濕濁的形成，故患者常見(jiàn)腹脹如鼓，甚或腹脹如翁、乏力、便溏、食欲不振等脾氣虛損、濕濁蘊(yùn)滯等臨床癥狀。

2.2 脾失健運(yùn)，瘀血停滯 一方面脾主生血、統(tǒng)血，唐容川“食入于胃，脾經(jīng)化汁……故治血者，以治脾為主?！崩顤|垣也認(rèn)為“脾胃不足，皆為血病”。脾失健運(yùn)，氣血生化不足，精血虧虛，陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)生，血液于脈中運(yùn)行不暢，氣滯血瘀。另一方面氣能行血，慢性肝病患者脾氣虛損，脾氣虛則運(yùn)血無(wú)力，久則脈道壅塞，而致血瘀。再者，脾失健運(yùn)，脾氣虛弱，不能發(fā)揮其固攝作用，血液則不尋常道而溢于脈外，而“離經(jīng)之血便為瘀”，故血瘀亦可由此而來(lái)。肝為剛臟，屬木應(yīng)春，喜條達(dá)而惡抑郁，有賴(lài)脾之運(yùn)化、散精以濡養(yǎng)，脾失健運(yùn)影響肝之疏泄，從而導(dǎo)致氣滯血瘀、氣虛血瘀。此外虛損導(dǎo)致的血脈不暢或濕濁淤滯，脈道不利亦可導(dǎo)致濕瘀互阻。久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，病變過(guò)程中就出現(xiàn)一系列瘀血癥狀和體征，如面色黃或晦暗，口唇色暗，或腹壁青筋暴露，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲青紫，脈沉澀或細(xì)澀。氣能行津，氣滯則水停，若瘀血阻滯氣機(jī)，亦可導(dǎo)致水濕內(nèi)停，腹水難消。

2.3 邪毒侵襲，正氣虧損 我國(guó)慢性肝衰竭主要由慢性病毒性肝炎或肝硬化發(fā)展而來(lái)，常教授認(rèn)為本病主要由濕熱毒邪侵襲機(jī)體，正邪相爭(zhēng)，邪盛正衰，且邪毒久羈致虛致瘀。《金匱要略·黃疸篇》首條便提出“脾色必黃，瘀熱以行”，闡明了邪毒瘀結(jié)血分是發(fā)黃的主要原因[6]。濕熱疫毒侵襲人體，若人體正氣充盛則可祛邪外出；若人體正氣不足，正邪反復(fù)交爭(zhēng)，濕熱疫毒易致濕熱久羈，毒瘀膠著，阻礙氣機(jī)，瘀血內(nèi)停，日久成干血，積而化熱，此時(shí)為熱毒內(nèi)蘊(yùn)，呈現(xiàn)毒瘀互結(jié)的慢性病變過(guò)程。若長(zhǎng)期失治、誤治導(dǎo)致疾病反復(fù)纏綿難愈，濕熱疫毒交結(jié)稽留三焦，脾失健運(yùn)，氣機(jī)受阻，陰液耗傷，脾腎虛損，陰損及陽(yáng)，形成慢性肝衰竭的危重證候。若瘀毒內(nèi)壅，郁而化熱，熱邪熾盛，引動(dòng)肝風(fēng)，濁氣上攻，內(nèi)蒙清竅而致神昏譫語(yǔ)出現(xiàn)肝性昏迷。病程日久，病變臟腑由肝脾損及腎臟，腎與膀胱氣化不利，濁邪壅塞三焦，水道不利，毒素壅積體內(nèi)，腎與膀胱功能失調(diào)，三焦氣化不利導(dǎo)致癃閉，甚則癃閉日重，可演變?yōu)殛P(guān)格等變證[7]。若邪毒侵入血脈，則迫血妄行見(jiàn)吐血、便血、肌衄等。

基于以上論述，在慢性肝衰竭的發(fā)病過(guò)程中，脾失運(yùn)化產(chǎn)生的“虛”“濕”“瘀”“毒”等病理改變可通過(guò)調(diào)節(jié)脾主運(yùn)化功能而得以改善。常占杰教授認(rèn)為要根據(jù)整體觀念協(xié)調(diào)臟腑間關(guān)系綜合診治慢性肝衰竭，提倡肝病治脾、肝脾同治、兼顧腎臟，以顧護(hù)中焦脾胃貫穿始終。

3 以健脾助運(yùn)為核心治療原則

3.1 健脾疏肝為先 治肝應(yīng)先實(shí)脾，針對(duì)中焦脾虛這一主要病機(jī)，當(dāng)重運(yùn)脾之法，旨在使脾氣健運(yùn)，恢復(fù)脾主運(yùn)化之功。此外，若情志不暢，肝失疏泄，肝氣橫逆，克犯脾胃，導(dǎo)致肝郁脾虛，常見(jiàn)胸脅滿(mǎn)悶不舒甚或兩脅作痛，善太息，腹脹腹瀉，納差乏力，或遇煩躁惱怒加重等肝脾不和癥狀，故在健脾的同時(shí)，勿忘疏肝。在治療中謹(jǐn)守肝喜條達(dá)而惡抑郁的特性，以理氣疏肝、健脾調(diào)肝為法，善用逍遙散合四君子湯加減治療肝郁氣滯、脾不健運(yùn)導(dǎo)致的土滯木郁證。逍遙散疏肝健脾，四君子湯調(diào)補(bǔ)中氣，共奏疏肝解郁、理氣健脾之功。若以氣滯為主，兩脅脹痛者加入陳皮、川楝子以理氣疏肝；脾虛甚者重用炙黃芪、白術(shù)、茯苓以益氣補(bǔ)脾；兼納呆者加山楂、炒麥芽以消食化積，山楂不僅可以助消化、活血化瘀。研究表明山楂黃酮類(lèi)化合物也可以緩解由多種原因引起的肝臟損傷[8]。清代吳瑭有“肝郁久則血瘀”之說(shuō)，故常加丹參、赤芍以活血化瘀、疏肝活絡(luò)，防病毒深入。若肝郁日久化熱、損及肝腎之陰者，加生地、黃精以養(yǎng)血和營(yíng)、兼補(bǔ)肝腎。因陰虛不耐升疏者，更加少量川楝子，用其降泄之性疏泄肝氣，清肝止痛。常教授強(qiáng)調(diào)在具體用藥過(guò)程中，疏肝不宜耗氣、健脾不宜壅滯以免傷及脾胃中焦。

3.2 運(yùn)化濕濁是關(guān)鍵 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“中央生濕，濕生土”，“在天為濕，在臟為脾”。常教授認(rèn)為在慢性肝衰竭的發(fā)病過(guò)程中，肝脾相傳，脾失健運(yùn)，氣機(jī)壅滯，濕邪困阻中焦脾胃，出現(xiàn)水液內(nèi)停之證。癥見(jiàn)神疲乏力，脘腹脹滿(mǎn)痞悶，少食納呆，惡心欲吐，大便不爽或秘結(jié)，或因濕濁之邪阻于腹中，形成大量腹水，常表現(xiàn)為腹脹不適，午后為甚，雙下肢水腫，舌淡苔膩，脈濡緩或滑。或由于濕濁內(nèi)停，蒙蔽神竅，神機(jī)失用，而出現(xiàn)肝性腦病，表現(xiàn)為神機(jī)呆鈍、反應(yīng)遲滯、語(yǔ)速緩慢等。運(yùn)化是升清的前提，其治療當(dāng)予醒脾之法，芳香悅脾，恢復(fù)脾的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)能。脾在色為黃，若脾虛濕困日久，蘊(yùn)積生熱，濕熱薰蒸外現(xiàn)為黃疸，癥見(jiàn)乏力納差，肝區(qū)隱痛，口干溲黃，舌紅苔黃膩或白膩，脈弦滑[9]。針對(duì)慢性肝病出現(xiàn)的這一系列脾胃虛弱癥候，在對(duì)癥治療的同時(shí)要顧護(hù)后天之本，從脾出發(fā)，運(yùn)化濕濁為先，以四君子湯合平胃散加減。四君子湯主補(bǔ)脾虛為益氣健脾基礎(chǔ)方，平胃散主祛濕邪，兩方同用，相得益彰，通過(guò)健脾化濕來(lái)維持肝臟功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。若脾虛甚者重用黃芪、薏苡仁、山藥益氣健脾利濕；濕象較重者加茯苓、蒼術(shù)、草豆蔻健脾燥濕；熱象較重加黃芩、連翹、金銀花清熱解毒；濕熱并重加茵陳、虎杖、郁金清熱利濕，酌情加入白茅根、豬苓等可使?jié)駸釓男”愣猓稽S疸明顯者加茵陳、金錢(qián)草、焦梔子利濕清熱退黃；血瘀明顯加赤芍、丹參、劉寄奴活血散瘀；但常教授更強(qiáng)調(diào)在此期治療時(shí)宜攻補(bǔ)兼施，祛濕不宜過(guò)燥、清熱不宜過(guò)寒、祛瘀不宜過(guò)峻。

3.3 扶正化瘀改善肝臟微循環(huán) 常教授認(rèn)為慢性肝衰竭發(fā)病過(guò)程中濕、熱、瘀皆重，針對(duì)慢性肝衰竭的診治應(yīng)在疏肝健脾、運(yùn)化濕濁的基礎(chǔ)上，給予扶正化瘀以改善肝臟微循環(huán)。由于邪毒的侵襲或肝氣郁滯，失于疏泄，氣滯血瘀；或因正氣虛弱，脾氣虛損，運(yùn)化失職，均可導(dǎo)致血液淤滯，微循環(huán)障礙。瘀血不去則新血不生，故養(yǎng)肝當(dāng)輔以化瘀血之法以求瘀血去而新血生，瘀毒祛而五臟榮。而慢性肝衰竭的病灶往往為本虛標(biāo)實(shí)或虛證，后期脾胃衰敗，患者體虛兼瘀，故治療中活血化瘀之品不可峻猛，宜用緩?fù)ɑ钛ǎ酝ńj(luò)化瘀為要，消而勿傷，切忌損及中焦，甚至引發(fā)出血變證。常教授運(yùn)用其經(jīng)典驗(yàn)方降黃合劑Ⅱ號(hào)以健脾化濕、排毒散瘀。方中茵陳為治黃要藥，清利脾胃肝膽濕邪。黨參補(bǔ)虛不留邪，專(zhuān)補(bǔ)脾胃氣虛；茯苓、白術(shù)健脾燥濕，使脾氣健運(yùn)，恢復(fù)其生化、轉(zhuǎn)運(yùn)功能。常教授尤善用升麻、葛根配伍，二者同入脾、胃經(jīng)，善鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣，透邪升陽(yáng)解毒，恢復(fù)脾胃升清降濁之功。研究發(fā)現(xiàn)葛根素具有良好的細(xì)胞保護(hù)作用，能有效提高肝細(xì)胞的再生能力，促進(jìn)膽汁分泌，加強(qiáng)肝臟解毒功能[10]。研究發(fā)現(xiàn)葛根素可能通過(guò)激活PI3K/Akt信號(hào)通路來(lái)減輕肝功能的損傷程度，從而抑制肝臟細(xì)胞凋亡的發(fā)生[11]。血瘀者加赤芍、丹參、劉寄奴活血化瘀，解毒退黃，常教授尤善使用劉寄奴活血化瘀退黃?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)劉寄奴在治療黃疸型肝炎、降低轉(zhuǎn)氨酶以及防止肝硬化發(fā)生方面療效顯著[12]。血瘀較重者，加水蛭配合當(dāng)歸、牛膝以求祛瘀不傷正。疾病后期濕熱毒邪漸退，脾氣虧虛為主，濕困脾胃之象較重，常教授認(rèn)為此時(shí)更應(yīng)針對(duì)患者虛弱體質(zhì)而健脾以扶正，以發(fā)揮脾為后天之本的生理特性，故辨證加入黃芪、黨參益氣扶正，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血扶正，蒼術(shù)、白術(shù)健脾扶正。

3.4 一個(gè)支點(diǎn)，三法并施 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”,《溫病條辨》曰“濕久濁凝”，感受濕濁之邪，水濕內(nèi)蘊(yùn)，久則濁凝。若濕、濁之邪日久不解，壅阻三焦，阻滯氣機(jī)，或蘊(yùn)而成熱，熱壅血瘀，繼而釀為濁毒，濁毒日久深伏于內(nèi)，耗傷臟腑氣血，導(dǎo)致疾病遷延難愈，脾失健運(yùn)是其核心病機(jī)[13]。故針對(duì)慢性肝衰竭“虛”“濕”“瘀”“毒”等病理改變，常教授在診治中注重中焦脾胃，通過(guò)調(diào)理臟腑氣血，健脾疏肝、運(yùn)脾化濕、扶正化瘀、解毒散結(jié)來(lái)治療該病[14]。通過(guò)跟師臨證發(fā)現(xiàn)，常教授用藥以健脾養(yǎng)肝、活血解毒類(lèi)藥物為主，尤其以黃芪為主藥，善用黨參、白術(shù)、茯苓、焦三仙、山藥等藥物益氣健脾以培其本；再用牛膝、當(dāng)歸、川芎、丹參等藥物活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，佐以厚樸、柴胡、枳殼、陳皮等疏肝寬胸行氣。綜上分析，本病治療中以脾主運(yùn)化為支點(diǎn)，同時(shí)兼顧化濁、祛瘀、解毒之法，體現(xiàn)扶正與祛邪相結(jié)合的診治思維。

4 典型病案

孫某，男，56歲，農(nóng)民，2019年2月11日初診。主訴：身目小便色黃5月，伴腹脹1周。現(xiàn)病史：患者于5月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)身目小便色黃，伴腹脹、納差、乏力，在咸陽(yáng)市某醫(yī)院住院治療，診斷為“乙肝肝硬化失代償期、重型肝炎”，癥狀略好轉(zhuǎn)后出院，仍反復(fù)出現(xiàn)身目黃染，長(zhǎng)期口服熊去氧膽酸膠囊治療。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，小便量少，門(mén)診以“肝硬化失代償期；慢性重型肝炎？”收治入院。既往有乙肝病史23年，未系統(tǒng)檢查及治療。入院癥見(jiàn)：身目小便色黃，腹脹，乏力，納差，時(shí)有惡心、欲吐，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)胸悶，夜休差，大便正常，小便量少。舌質(zhì)淡紅，舌邊瘀點(diǎn)，苔白膩微厚，脈濡緩。查體：腹部隆起，上腹壓痛陰性，余腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。肝功能：ALT 653 U/L，AST 565 U/L，ALP 180 U/L，GGT 111 U/L，TBil 208.8 μmol/L，DBil 144.7 μmol/L，IBil 64.1 μmol/L，TBA 213.1 μmol/L，TB 52 g/L，ALB 31 g/L，A/G 1.5。凝血功能：APTT 39.1 s，PT 13.5 s，PTA 36%。乙型肝炎五項(xiàng)：HBsAg>250.00 IU/ml，HBeAg 11.90 S/CO，HBcAb 6.02 S/CO。MRI示肝硬化伴多發(fā)再生結(jié)節(jié)形成，脾大，中量腹水，多發(fā)側(cè)支循環(huán)形成，膽囊繼發(fā)改變。中醫(yī)診斷：黃疸(脾虛濕阻瘀毒型)。西醫(yī)診斷：肝炎肝硬化失代償期乙型、慢性重型肝炎。入院后治療以保肝、退黃、利尿、補(bǔ)充白蛋白等支持對(duì)癥處理。中醫(yī)治療以健脾化濕、排毒散瘀為法，以降黃合劑Ⅱ號(hào)加減:茵陳、茯苓、酒女貞子、粉葛、赤芍、丹參各20 g，黨參、北劉寄奴、生山楂、豬苓各15 g，升麻、桂枝各8 g，澤瀉10 g，水煎服，日2次，每次150 ml溫服。

2月16日二診：患者自述腹部脹滿(mǎn)減輕，納食增加，仍覺(jué)乏力明顯。皮膚鞏膜中度黃染，舌質(zhì)淡紅，舌邊瘀點(diǎn)，苔白微膩，脈濡緩。上方去赤芍、丹參，加黃芪30 g、當(dāng)歸20 g、蒼術(shù)12 g加減調(diào)治。

住院34 d后患者皮膚鞏膜輕度黃染，小便色淡黃，無(wú)腹脹、乏力，飲食可，二便調(diào)。復(fù)查肝功能：ALT 26 U/L，AST 25 U/L，ALP 91 U/L，GGT 47 U/L，TBil 25.7 μmol/L，DBil 15.9 μmol/L，IBil 9.8 μmol/L，TBA13.1 μmol/L。病情明顯改善，準(zhǔn)予出院。出院后續(xù)用四君子湯、平胃散、養(yǎng)木丹顆?？诜委?，3個(gè)月后隨訪患者病情穩(wěn)定，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：該病例屬中醫(yī)學(xué)“黃疸” “鼓脹”等病范疇。患者年齡較大，初期以脾虛為主，脾運(yùn)失健，清氣不升，濁邪上犯，故見(jiàn)乏力納差，腹脹不適，時(shí)有惡心欲吐。脾虛滋生內(nèi)濕，濕邪蘊(yùn)阻中焦，阻滯氣機(jī)，血運(yùn)不暢，日久生瘀，濕瘀互結(jié)，故而舌邊有瘀點(diǎn)。患者全身及面目、小便色黃則因濕邪內(nèi)蘊(yùn)，瘀熱互結(jié)，肝氣不舒，膽液外泄所致。舌淡紅，苔白膩微厚，脈濡緩皆以佐證。常教授認(rèn)為在此例黃疸的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)是其基本病機(jī)，故以健脾化濕，排毒散瘀為法，方用降黃合劑Ⅱ號(hào)加減。關(guān)于方中茵陳的使用，初期在黨參、茯苓固護(hù)中焦的基礎(chǔ)上以重劑量茵陳利濕化濁，頓挫病勢(shì)，黃疸減輕后減輕藥物用量，隨后以重劑量黃芪健脾升陽(yáng)，使清陽(yáng)升騰以化其濁陰之氣。后期以四君子湯、平胃散、養(yǎng)木丹方為主隨癥化裁，扶正氣、散寒濕、建中陽(yáng)。