蘇長青

（海軍軍醫(yī)大學(xué)國家肝癌科學(xué)中心，上海 200438）

肝癌是臨床常見的一類惡性度高、死亡率高、預(yù)后差的惡性腫瘤，其中肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）占75%～85%，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌占10%～15%。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在2020 年全球1 929.28 萬新發(fā)腫瘤患者中，肝癌患者占4.70%（90.6 萬）；在989.44 萬例新增腫瘤性死亡者中，肝癌患者占8.39%（83.00 萬）。目前，肝癌是全世界癌癥相關(guān)死亡的第三大原因，以東亞、東南亞國家高發(fā)[1]。

HCC 的相關(guān)危險因素包括遺傳、肝硬化、肝炎病毒感染、黃曲霉毒素過量暴露、吸煙、中毒、酗酒、馬兜鈴酸、肥胖和糖尿病等。HCC 的發(fā)生、發(fā)展是一個由多因素參與、多階段演進(jìn)的復(fù)雜病理過程。早期HCC 治療以外科手術(shù)為主，但臨床上能早期行手術(shù)的患者不到20%，超過80%的患者失去了手術(shù)根治的機(jī)會。對不可切除的晚期原發(fā)性肝癌患者，推薦使用射頻消融、介入治療、化療、放療、放射栓塞術(shù)等治療，以控制疾病局部進(jìn)展，但治療后的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率較高。因此，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷可為HCC 患者爭取到手術(shù)治療的時間，改善治療效果。目前，普查HCC 主要依賴于血液標(biāo)志物甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）檢測及影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRI）。AFP 是HCC 常用的診斷及治療監(jiān)測指標(biāo)，其診斷靈敏度為39%～64%，陰性率高達(dá)40%，漏診率較高，難以滿足早期診斷的需要，但目前仍沒有可以替代AFP 的肝癌診斷標(biāo)志物。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，小肝癌的檢出率得到了提高，但早期癌變、微小肝癌等還是難以發(fā)現(xiàn)。尋找靈敏度更高的肝癌標(biāo)志物，采用多種標(biāo)志物聯(lián)合檢測，發(fā)展更先進(jìn)的影像學(xué)標(biāo)記技術(shù)等，有可能提高肝癌診斷的準(zhǔn)確率。由于體內(nèi)基因異常表達(dá)常先于腫瘤的發(fā)生，因此開展基因水平的研究不但有可能尋找到靈敏的腫瘤早期診斷標(biāo)志物，而且有可能成為治療的靶點(diǎn)。本文從臨床前的分子機(jī)制研究到臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用的角度，對近年HCC 診斷和治療的發(fā)展進(jìn)行回顧。

HCC 診斷標(biāo)志物的研究與應(yīng)用

AFP 自發(fā)現(xiàn)以來就一直是診斷HCC 的重要標(biāo)志物，至今依然廣泛應(yīng)用。但肝癌患者中AFP 陰性率較高，為了彌補(bǔ)這一缺陷，人們一直努力在尋找可替代或可補(bǔ)充的肝癌診斷標(biāo)志物。經(jīng)過多年研究，現(xiàn)已確定了磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC3）[2]、Dickkopf-1（DKK1）[3]和循環(huán)微小RNA（microRNA，miRNA,miR）[4]作為肝癌診斷的補(bǔ)充標(biāo)志物有一定的價值。

一、新近標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)

1.GPC3:GPC3 是一種細(xì)胞膜表面的硫酸乙酰肝素糖蛋白，是由蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和糖共價連接而成的復(fù)合物。GPC3 在成人肝臟中幾乎不表達(dá)，但在胚胎肝臟和大多數(shù)的肝癌組織中呈特異性高表達(dá)，陽性率高達(dá)74.8%～95.7%[5]。同樣，在肝癌患者的血清中也能檢測出高水平的GPC3[6]。因此，GPC3 可作為相對特異的肝癌診斷標(biāo)志物，在早期小肝癌的診斷中，其診斷效能優(yōu)于AFP[7]。GPC3 診斷試劑盒已獲得中國食品藥品監(jiān)督管理局（China Food and Drug Administration，CFDA）批準(zhǔn)用于肝癌的臨床診斷。

2.miRNA:近年研究發(fā)現(xiàn)，miRNA 表達(dá)具有明顯的組織細(xì)胞特異性，且與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展間有著密切聯(lián)系。外周血中miRNA 的存在和發(fā)現(xiàn)，為非侵入式腫瘤診斷提供了條件。3 個獨(dú)立隊(duì)列共納入934 名受試者（健康、慢性乙型肝炎、肝硬化和乙型肝炎病毒相關(guān)HCC）的血漿miRNA 研究發(fā)現(xiàn)，一組循環(huán)miRNA（miR-122、miR-192、miR-21、miR-223、miR-26a、miR-27a、miR-801） 具有較高的HCC 診斷準(zhǔn)確率，訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的曲線下面積（area under the curve,AUC）分別為0.864 和0.888；Barcelona 肝癌分期0、A、B 和C 期的AUC 分別為0.888、0.888、0.901 和0.881。這組miRNA 也可以分別區(qū)分HCC患者與健康人（AUC=0.941）、慢性乙型肝炎（AUC=0.842）及肝硬化患者（AUC=0.884）[4]。

二、多種標(biāo)志物的聯(lián)合檢測

多種血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測既能提高HCC 的診斷準(zhǔn)確率，也能降低漏診率。如Qin 等[8]檢測了86 例肝癌患者的血清AFP、異常凝血酶原、DKK1 水平，結(jié)果顯示，AFP、異常凝血酶原、DKK1 單獨(dú)診斷HCC 的靈敏度分別為58.13%、74.42%、73.26%，特異度分別為29.00%、30.00%、44.00%，而這3 項(xiàng)聯(lián)合檢測時的診斷靈敏度和特異度均明顯提高，分別為93.02%、78.00%。筆者利用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)定量檢測健康志愿者及病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、膽管癌患者的血清和尿樣中15 個源自核心代謝表型（CMP）的目標(biāo)代謝物，基于CMP 篩選了一個HCC/膽管癌（choloangiocarcinoma，CCA）鑒別診斷的標(biāo)志物組合。研究發(fā)現(xiàn)，肝病進(jìn)展過程中，患者的血清溶血卵磷脂（lysophosphatidylcholine，LPC）和多不飽和脂肪酸水平逐漸下降，而血清卵磷脂水平逐漸上升。由血清鵝脫氧甘膽酸+鵝去氧膽酸+LPC（18∶0）+花生四烯酸組成的診斷標(biāo)志物組合，對肝癌的診斷能力要明顯優(yōu)于AFP，該組合與AFP聯(lián)合檢測時，區(qū)分HCC 與膽管癌的效能明顯提高，并優(yōu)于CA19-9 與AFP 聯(lián)合檢測的診斷效能。

肝癌發(fā)生、發(fā)展的分子機(jī)制研究

探討肝癌發(fā)生、發(fā)展的分子機(jī)制，闡明相關(guān)重要靶標(biāo)分子的調(diào)控規(guī)律和功能變化，是提高肝癌早期診斷效率和優(yōu)化新型藥物設(shè)計的理論基礎(chǔ)。近些年，在肝癌發(fā)病的細(xì)胞水平、分子信號通路及基因水平、組學(xué)大數(shù)據(jù)水平等方面都有不少很深入的研究，開發(fā)了肝癌分子靶向治療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑及免疫細(xì)胞治療、溶瘤病毒治療等一系列新的治療手段，有效提高了肝癌的治療水平，改善了患者的預(yù)后。

有關(guān)肝癌發(fā)生、發(fā)展分子機(jī)制的研究，相關(guān)報道多見于原癌基因的激活、抑癌基因的失活、原癌基因與抑癌基因此消彼長的博弈，還有細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路活性改變、腫瘤干細(xì)胞的演化、腫瘤微環(huán)境的影響等。其中，肝癌免疫耐受微環(huán)境的建立及其涉及的主要細(xì)胞和分子成分（多種免疫細(xì)胞、抑制性細(xì)胞因子、免疫檢查點(diǎn)分子）的作用研究最受關(guān)注。

一、肝癌免疫耐受微環(huán)境

肝臟具有天然的免疫耐受微環(huán)境，這是由肝臟其經(jīng)常暴露于腸源性抗原而進(jìn)化形成的，故其被稱為免疫特赦器官。肝臟的特殊免疫微環(huán)境由原始T細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞（dendritic cell,DC）、庫普弗細(xì)胞和肝細(xì)胞以及細(xì)胞外基質(zhì)等成分組成，它們相互作用，產(chǎn)生生長因子、細(xì)胞因子和趨化因子等炎癥遞質(zhì)，這些促炎和抑炎細(xì)胞因子相互作用驅(qū)動了免疫抑制微環(huán)境的形成[9]。腫瘤微環(huán)境的免疫抑制狀態(tài)一旦形成，即可促進(jìn)癌細(xì)胞免疫逃避。肝癌腫瘤微環(huán)境中，T 細(xì)胞免疫耐受表現(xiàn)為缺少共刺激因子、CD4+T 細(xì)胞數(shù)量少、耗竭性CD8+T細(xì)胞增多、Treg 細(xì)胞擴(kuò)增等[10]，同時微環(huán)境中癌細(xì)胞、免疫細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、DC 等表達(dá)免疫抑制基因，如PD-1、PD-L1、PD-L2、細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte associated protein-4，CTLA-4）、T 細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子3（Tim-3）、淋巴細(xì)胞活化基因3（LAG-3）、免疫共刺激和共抑制分子（B7-H3，又名CD276）、白細(xì)胞分化抗原CD200受體（CD200R）、整聯(lián)蛋白相關(guān)蛋白 （IAP，又名CD47）、吲哚胺2，3-雙加氧酶-1（IDO-1）及T 細(xì)胞免疫球蛋白和ITIM 結(jié)構(gòu)域蛋白（T cell immunoreceptor with Ig and ITIM domains，TIGIT）等[11]。

二、腫瘤微環(huán)境中細(xì)胞及分子的免疫調(diào)控

1.細(xì)胞因素:在細(xì)胞因素方面，調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cells,Treg）是參與維持免疫抑制功能的一群細(xì)胞。目前已發(fā)現(xiàn)，肝癌組織中存在的大量Treg，同時伴有低數(shù)量CD8+T 細(xì)胞，是患者生存及復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素[12]。HCC 患者T 細(xì)胞功能障礙還與DC 密切相關(guān)。HCC 微環(huán)境中DC 常表現(xiàn)為異常分化和成熟障礙。正常情況下，一方面，DC 捕獲抗原并把抗原信息呈遞給幼稚T 細(xì)胞，促使T 細(xì)胞成熟并發(fā)揮抗腫瘤活性；另一方面，DC 分泌趨化因子，促進(jìn)T 細(xì)胞聚集和增殖，刺激B 細(xì)胞生長和分化，阻斷癌細(xì)胞的免疫逃逸信號傳遞，增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答[13]。HCC 患者腫瘤局部及淋巴結(jié)中的DC數(shù)量減少、分化異常和成熟障礙，從而無法激活抗原特異性T 細(xì)胞應(yīng)答。

2.分子因素:在分子因素方面，腫瘤微環(huán)境中程序性死亡受體-配體1 （programmed death-ligand,PD-L1）（又稱B7-H1 或CD274）主要在庫普弗細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞中表達(dá)，而巨噬細(xì)胞和DC 表達(dá)PD-L2（又稱B7-DC 或CD273），PD-L1 和PD-L2 是程序性死亡受體1（programmed cell death protein-1,PD-1）的2 個特異性配體，CTLA-4 （CD152） 也有2 個配體，CD80（又稱B7-1）和CD86（又稱B7-2），上述T細(xì)胞表達(dá)的PD-1 和CTLA-4 與相應(yīng)配體結(jié)合后，傳遞T 細(xì)胞抗原受體共抑制信號，促使CD8+T 細(xì)胞效應(yīng)功能喪失，介導(dǎo)Treg 分化和增殖，從而調(diào)節(jié)外周免疫耐受，抑制T 細(xì)胞的活性和增殖[14-15]。肝癌細(xì)胞就是通過表達(dá)PD-L1、PD-L2 等配體分子來介導(dǎo)自身的免疫逃逸[16-17]。而免疫耐受和免疫逃逸正是導(dǎo)致HCC 患者療效不佳、預(yù)后差、病死率高等不良后果的主要原因之一。

因此，深入研究肝癌免疫耐受微環(huán)境的調(diào)控機(jī)制，有區(qū)別地制定個性化免疫治療或綜合治療策略，是探索未來肝癌治療新策略的發(fā)展方向。

肝癌臨床治療的研究進(jìn)展

目前，HCC 的臨床治療方法已有很多，早期局限性肝癌患者多采用局部手術(shù)切除治療。早期肝癌切除術(shù)能有效延長患者的生存時間，小肝癌手術(shù)切除后患者的5 年生存率達(dá)到了50%～60%，大肝癌患者的術(shù)后5 年生存率則在13%～30%。較大肝癌無法一期手術(shù)切除時，通過非手術(shù)綜合治療后，患者也有可能獲得二期手術(shù)的機(jī)會。精準(zhǔn)肝切除術(shù)是肝癌外科治療的全新理念，其手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好的特點(diǎn)，使肝癌的整體切除率得以提高。肝癌微創(chuàng)治療成為近來肝癌治療的重要進(jìn)展之一，因療效確定、安全性高、創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快速、能有效保留肝功能而可重復(fù)實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，局部微創(chuàng)消融治療在肝癌綜合治療中的地位日益提升，且特別適用于肝功能不良、手術(shù)風(fēng)險大或無法手術(shù)切除的小肝癌。臨床研究表明，對于小肝癌患者，射頻治療的遠(yuǎn)期療效與手術(shù)切除相似，且明顯優(yōu)于單純的介入栓塞治療[18]。對于中晚期肝癌患者，通常采用全身藥物治療，包括化療、放療、介入治療、靶向治療、免疫治療等。目前，肝癌治療的重要理念和認(rèn)識使分子靶向治療和免疫治療的切入時間前移，并且其地位越來越重要。靶向治療代表性藥物是酪氨酸激酶抑制劑，如索拉菲尼、多納非尼、樂伐替尼、瑞格非尼等。酪氨酸激酶抑制劑易發(fā)生藥物耐受，因而治療效果有限。隨著腫瘤免疫治療的興起，以PD-1 抗體和嵌合抗原受體修飾的T 細(xì)胞 （chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T） 細(xì)胞為代表的免疫治療藥物，因其突出的有效性和安全性，在中晚期HCC 的治療中受到越來越廣泛的關(guān)注。筆者在此著重介紹靶向治療、免疫治療以及由其組成的聯(lián)合治療的研究進(jìn)展。

一、HCC 的靶向治療

1.一線治療:多靶點(diǎn)激酶抑制劑索拉非尼（sorafenib） 是美國食品藥品監(jiān)督管理局 （Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的第1 個用于HCC靶向治療的一線藥物，于2007 年被批準(zhǔn)上市。截至目前，另有多納非尼（donafenib）、侖伐替尼（lenvatinib） 獲批用于HCC 一線治療，瑞戈非尼（regorafenib）、阿帕替尼（apatinib）、卡博替尼（cabozantinib）和雷莫蘆單抗（ramucirumab）則獲批用于二線治療。

2 項(xiàng)大型隨機(jī)對照的國際多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)SHARP 和Oriental 為索拉非尼治療晚期肝癌提供了確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。SHARP 研究納入了602 例HCC 患者，結(jié)果顯示，索拉非尼組和安慰劑組的中位總體生存（overall survivival,OS）期分別為10.7 個月和7.9 個月[風(fēng)險比（hazard rate,HR）=0.69]，中位疾病進(jìn)展時間（time to progression,TTP）為5.5 個月和2.8 個月[19]。ORIENTAL 研究共入 組了271 例患者，結(jié)果顯示，索拉非尼組和安慰劑組的中位OS 分期別為6.5 個月和4.2 個月（HR=0.68），中位TTP 分別為2.8 個月和1.4 個月[20]。試驗(yàn)證實(shí)，索拉非尼在晚期HCC 患者的一線治療中療效確切，可改善患者的中位OS 期及中位TTP，患者的OS 期提高約3 個月，生存質(zhì)量改善，不良反應(yīng)可耐受。GIDEON 研究納入了來自全球39 個國家共3 371 例不可切除的HCC 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，索拉非尼治療可使東方患者的中位OS 期從ORIENTAL試驗(yàn)的6.5 個月提升至10.7 個月，與肝功能Child-Pugh B 期患者OS 期為5.2 個月相比，治療后Child-PughA 級患者的OS 期可達(dá)13.6 個月[21]。

值得一提的是，由我國科技部重大專項(xiàng)新藥創(chuàng)制計劃（2014ZX09101003）資助研發(fā)的抗癌新藥甲磺酸多納非尼，是第一個在晚期肝癌治療大型Ⅲ期臨床試驗(yàn)中生存期優(yōu)于索拉非尼的分子靶向藥物，也是第一個而且是唯一一個列入中國腫瘤臨床學(xué)會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南的囯產(chǎn)肝癌一線治療分子靶向藥物。磺酸多納非尼也是多激酶抑制劑，可同時抑制VEGFR、PDGFR等多種受體酪氨酸激酶和Raf 激酶的活性，發(fā)揮多靶點(diǎn)阻斷的抗腫瘤作用。一項(xiàng)開放標(biāo)簽、隨機(jī)、平行對照、多中心Ⅱ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，668 例患者隨機(jī)接受磺酸多納非尼或索拉非尼治療，接受多納非尼治療患者的中位OS 期明顯長于接受索拉非尼治療的患者 （12.1 個月比10.3 個月，HR=0.831，95%CI 為0.699～0.988，P=0.024 5），磺酸多納非尼組和索拉非尼組的治療有效率分別為4.6%和2.7%，3 級以上治療相關(guān)不良事件發(fā)生率分別為57.4%和67.5%。該結(jié)果顯示，磺酸多納非尼的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，在晚期HCC 患者中具有良好的安全性和耐受性，在改善OS 期方面明顯優(yōu)于索拉非尼[22]。

2.二線治療:對于一線治療失敗的晚期HCC患者，尚無標(biāo)準(zhǔn)的二線治療方案，肝癌靶向治療專家共識推薦選用瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼及雷莫蘆單抗作為二線治療。瑞戈非尼是一種多激酶抑制劑，靶向抑制VEGFR、PDGFR、FGFR 等受體激酶活性，一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究（Resorce）納入573 例經(jīng)索拉非尼治療后疾病進(jìn)展的HCC 患者，瑞戈非尼組和安慰劑組治療的中位OS 期分別為10.6 個月和7.8 個月（HR=0.63），中位無進(jìn)展生存（progression free survival，PFS） 期為3.1 個月和1.5 個月，有效率分別為10.6%和4.1%[23]。2 組的不良反應(yīng)相似，患者耐受性好。試驗(yàn)證實(shí)瑞戈非尼治療能使患者明顯獲益，故于2017 年被美國FDA 批準(zhǔn)用于晚期肝癌的二線治療。

由恒瑞醫(yī)藥研發(fā)的阿帕替尼是一種小分子抗VEGFR-2 酪氨酸激酶抑制劑，最初被用于晚期胃癌的二線治療。一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的全國31 個中心Ⅲ期臨床試驗(yàn) （AHELP 研究）顯示，阿帕替尼用于一線治療失敗的393 例晚期HCC 患者的二線或以上治療時，與對照組相比，能夠顯著延長患者的中位OS 期（8.7 個月比6.8個月，P=0.047 6） 和中位PFS 期 （4.5 個月比1.9個月；P＜0.000 1）。阿帕替尼組的客觀緩解率（objective response rate，ORR）達(dá)10.7%，顯著高于對照組的1.5%，證實(shí)阿帕替尼能使患者明顯獲益，不良反應(yīng)發(fā)生率雖偏高，但患者的耐受性良好，安全可控[24]。

遺憾的是，以索拉非尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑靶向藥物，其不良反應(yīng)的發(fā)生與HCC 患者的預(yù)后間具有顯著相關(guān)性，其中手足皮膚反應(yīng)的發(fā)生與預(yù)后的關(guān)系最為密切。由于靶向藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重、有效率低以及極易產(chǎn)生耐藥等問題，肝癌靶向治療目前的形勢仍然嚴(yán)峻。

二、HCC 的免疫治療

HCC 的發(fā)生、發(fā)展常伴有免疫耐受和免疫逃避，應(yīng)運(yùn)而生的免疫治療主要目標(biāo)就是阻斷免疫耐受的產(chǎn)生，激活免疫反應(yīng)，從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。腫瘤的免疫療法包括細(xì)胞因子治療、腫瘤疫苗、免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune check point inhibitors,ICI）、過繼細(xì)胞療法等。人們很早就發(fā)現(xiàn)，一些細(xì)胞因子具有抗腫瘤活性，如白細(xì)胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、趨化性細(xì)胞因子等，而腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞因子激活的殺傷細(xì)胞、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞等在臨床應(yīng)用中也被證實(shí)能夠產(chǎn)生抗癌效應(yīng)。但這些免疫治療方案很難達(dá)到令人滿意的治療效果，最主要的原因是未能突破或者未能完全突破腫瘤微環(huán)境和腫瘤患者體內(nèi)的免疫抑制狀態(tài)。在我國，采用中醫(yī)藥治療晚期肝癌較為普遍，但總體上缺乏詳實(shí)、可信的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1.ICI:從腫瘤微環(huán)境免疫耐受狀態(tài)的形成機(jī)制中，研究者可以解析其相關(guān)細(xì)胞及分子的功能和調(diào)控，進(jìn)而設(shè)計出能夠打破免疫抑制狀態(tài)的治療策略。如前所述，腫瘤微環(huán)境中的腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、DC 等表達(dá)一些免疫檢查點(diǎn)分子，包括免疫檢查點(diǎn)受體與配體，受體與相應(yīng)配體結(jié)合，激活一系列信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)節(jié)免疫耐受。2018 年，Allison 和Honjo 教授分別因?yàn)閷γ庖邫z查點(diǎn)分子CTLA-4 和PD-1 的研究工作，獲得了諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎。ICI 能阻斷免疫耐受信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，恢復(fù)T 細(xì)胞殺傷活性。目前，全球已批準(zhǔn)上市的ICI 有針對CTLA-4 的伊匹單抗 （ipilimumab） 和曲美木單抗（tremelimumab），針對PD-1 的納武單抗（nivolumab，Opdivo，O 藥）、派姆單抗（pembrolizumab，Keytruda，K 藥）、卡瑞利珠單抗（camrelizumab，艾瑞卡）、特瑞普利單抗（toripalimab）、信迪利單抗（sintilimab），針對PD-L1 的阿特珠單抗（atezolizumab，Tecentriq）、度伐單抗 （durvalumab）、阿維魯單抗（avelumab，Bavencio）等。ICI 是癌癥免疫治療中最有前景的治療藥物，在黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤等部分晚期癌癥中已成為目前最有效的治療方法[25]。一項(xiàng)針對262 例無法手術(shù)的晚期HCC 患者的多中心、開放標(biāo)簽、非比較性、包括劑量爬坡（Ⅰ期，48 例）和劑量擴(kuò)增（Ⅱ期，214 例）試驗(yàn)（CheckMate-040）研究，對納武單抗作為晚期肝癌患者一線治療藥物的安全性和有效性進(jìn)行了評估，其中未接受索拉非尼治療的初治患者接受納武單抗治療后，ORR 為20%～23%，中位OS 期長達(dá)28.6 個月；而接受過索拉非尼治療的患者，納武單抗二線治療的ORR 為16%～19%，中位OS 期也達(dá)15.6 個月，表明PD-1 單抗對晚期HCC 有效[26]。派姆單抗獲批則是基于一項(xiàng)非隨機(jī)的、開放標(biāo)簽的Ⅱ期單臂臨床試驗(yàn)KEYNOTE-224。該研究納入經(jīng)索拉非尼治療不耐受或疾病進(jìn)展的HCC 患者共104 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，派姆單抗治療晚期HCC 患者，完全緩解率為1%，部分緩解率為16%，穩(wěn)定率為44%，總體上實(shí)現(xiàn)了17% 的ORR 和62%的疾病控制率，中位PFS 期和OS 期分別達(dá)4.9 個月和12.9 個月[27]。2019 年5 月，美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO） 年會上又公布了派姆單抗的Ⅲ期研究結(jié)果（KEYNOTE-240）。該項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究在27 個國家的119 個醫(yī)療中心進(jìn)行，共入組413 例接受過索拉非尼治療的晚期HCC 患者，派姆單抗組和安慰劑組分別納入了278 例和135 例患者，與安慰劑相比，派姆單抗延長了3 個月的OS 期 （13.9 比10.6 個月，HR=0.78，單側(cè)P=0.023 8），PFS 期也有改善（HR=0.718；單側(cè)P=0.002 2）。派姆單抗組和安慰劑組的ORR分別為18.3%（95%CI 為14.0%～23.4%） 和4.4%（95%CI 為1.6%～9.4%），單側(cè)P=0.000 07；派姆單抗的療效持久，中位反應(yīng)持續(xù)時間為13.8 個月（1.5～23.6+個月）?？傮w而言，KEYNOTE-240 研究結(jié)果與KEYNOTE-224 研究結(jié)果一致，進(jìn)一步支持派姆單抗可用于晚期HCC 患者的二線治療[28]。

2.CAR-T:除免疫檢查點(diǎn)抗體治療外，CAR-T治療在腫瘤臨床治療中也顯示出顯著的療效。CAR-T 技術(shù)是以特異性識別腫瘤抗原的單鏈抗體與可活化T 細(xì)胞的受體胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域“免疫受體酪氨酸活化基序”融合成嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor,CAR），再將CAR 高效表達(dá)于T 細(xì)胞膜上的T 細(xì)胞修飾技術(shù)。有了CAR 的修飾，T 細(xì)胞具有了靶向攻擊腫瘤細(xì)胞的特異性，可以說CAR 賦予了T 細(xì)胞精確殺傷腫瘤細(xì)胞的效應(yīng)。目前已有2 種CAR-T 治療產(chǎn)品（Kymriah 和Yescarta）經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)用于急性淋巴細(xì)胞白血病和彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤的一線治療[29-30]。2021 年6 月，國內(nèi)靶向人CD19 自體CAR-T 治療產(chǎn)品奕凱達(dá)（阿基侖賽注射液）獲批，成為我國首個上市的細(xì)胞治療類產(chǎn)品，用于治療既往接受二線或以上系統(tǒng)性治療后復(fù)發(fā)或難治性大B 細(xì)胞淋巴瘤患者。針對肝癌細(xì)胞高表達(dá)的特異性靶點(diǎn)標(biāo)志物GPC3，已有多款GPC3-CAR分子修飾的CAR-T 藥物注冊了臨床試驗(yàn)[31]。美國臨床腫瘤協(xié)會年會公布的一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，13 例HCC 患者接受靶向GPC3-CAR-T 治療后，其中2 例獲得了3 年無瘤生存，為GPC3-CAR-T 治療HCC 提供了依據(jù)[32-33]。

除GPC3 以外，AFP 也是構(gòu)建肝癌CAR-T 的可選靶點(diǎn)，CAR-AFP-T 細(xì)胞能明顯抑制人肝癌HepG2 的小鼠模型移植瘤的生長，經(jīng)血管給藥組約17%小鼠的腫瘤體積較對照組明顯縮小，而經(jīng)瘤內(nèi)注射給藥組約75%的小鼠腫瘤完全消退[34]。由于肝癌細(xì)胞腫瘤相關(guān)抗原 （tumor-associated antigen，TAA）較弱，難以篩選更好的靶點(diǎn)，因此針對肝癌的CAR-T 研究進(jìn)展較慢，目前尚無上市產(chǎn)品。

3.溶瘤病毒療法:溶瘤病毒是一類能夠特異性地在腫瘤細(xì)胞內(nèi)增殖、復(fù)制，最終引起腫瘤細(xì)胞溶解破壞，但不影響正常細(xì)胞的病毒。溶瘤病毒可通過釋放腫瘤抗原、自身表達(dá)的抗腫瘤因子、誘導(dǎo)腫瘤微環(huán)境細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，以及上調(diào)參與抗原的加工和遞呈的信號通路活性等多種機(jī)制，促進(jìn)抗腫瘤T 細(xì)胞應(yīng)答，提高免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的識別和殺傷。溶瘤病毒治療可改變腫瘤微環(huán)境，將“冷腫瘤”重塑為“熱腫瘤”，促進(jìn)腫瘤對其他治療方法的敏感性。因此，溶瘤病毒療法已成為腫瘤免疫治療重要分支[35]。Pexa-Vac（JX-594）是一款來源于痘苗病毒的溶瘤病毒，能夠在腫瘤細(xì)胞中復(fù)制并裂解腫瘤細(xì)胞[36]。Pexa-Vac 治療晚期肝癌的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，期待臨床試驗(yàn)?zāi)軌颢@得成功。

三、HCC 的聯(lián)合治療

由于HCC 各種治療方法抑瘤作用的機(jī)制不同，因此聯(lián)合多種治療手段對HCC 的治療有可能產(chǎn)生療效的疊加或協(xié)同，提高治療效果。免疫治療與局部治療如消融、放療、栓塞治療聯(lián)合應(yīng)用，可促進(jìn)抗腫瘤免疫治療療效。靶向藥物聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑，如瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼、瑞戈非尼聯(lián)合帕博利珠單抗、侖伐替尼聯(lián)合納武利尤單抗等，已有不少研究報道。阿特珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗的“A+T”免疫聯(lián)合療法是目前全球公認(rèn)的一線治療方案，在2020 年列入了美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南的一線治療優(yōu)先推薦以及CSCO 新增一線（Ⅰ級專家推薦）方案中。GO30140 研究顯示，“A+T”治療隊(duì)列ORR 達(dá)36%，中位OS 期達(dá)17.1 個月[37]。全球多中心“A+T”方案的IMbrave150 試驗(yàn)結(jié)果顯示，與索拉非尼單藥相比，A+T 一線治療可明顯延長進(jìn)展期肝癌患者的OS 期和PFS 期，ORR 達(dá)27%[38]。如前所述，溶瘤病毒能通過其自身的溶瘤作用和表達(dá)的抗癌因子，重塑腫瘤微環(huán)境，這非常有利于聯(lián)合免疫治療。近期，溶瘤病毒聯(lián)合免疫治療的很多臨床前和臨床試驗(yàn)已取得了突破性進(jìn)展。一項(xiàng)針對黑色素瘤患者的Ⅰb 期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，溶瘤病T-Vec 與PD-1 單抗聯(lián)合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溶瘤病毒能有效提高免疫治療的療效，總體ORR 高達(dá)61.9%（其中完全緩解占33%），遠(yuǎn)高于Keytruda 或T-Vec 單獨(dú)治療的預(yù)期反應(yīng)率；患者經(jīng)聯(lián)合治療后CD8+T 細(xì)胞增加，PD-L1 蛋白和干擾素γ 表達(dá)量升高，提示溶瘤病毒治療可通過改變腫瘤微環(huán)境，與免疫檢查點(diǎn)抑制劑合用能產(chǎn)生協(xié)同療效[39]。各種聯(lián)合方案較多，在此不一一贅述。

小 結(jié)

盡管科學(xué)的發(fā)展為肝癌的診斷和治療提供了很多可選的手段，使越來越多的肝癌患者在生存及生活質(zhì)量上獲益，但由于HCC 特殊的腫瘤微環(huán)境，在腫瘤發(fā)生、發(fā)展的進(jìn)程中，免疫逃逸和治療抵抗始終影響著整個治療過程。以免疫治療為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，能夠破除肝癌的免疫抑制狀態(tài)，為肝癌治療帶來新的曙光。因此，對HCC 免疫治療及其聯(lián)合方案進(jìn)行設(shè)計時，必須考慮到肝癌細(xì)胞免疫逃避的具體機(jī)制，優(yōu)選能夠協(xié)同發(fā)揮抗癌機(jī)制的聯(lián)合治療模式，同時還要篩選可靠的生物標(biāo)志物來反映治療的應(yīng)答率和判斷預(yù)后。另一個更有挑戰(zhàn)的問題是選擇能夠重塑腫瘤微環(huán)境的配伍藥物 （如溶瘤病毒等），將低應(yīng)答或無應(yīng)答的腫瘤轉(zhuǎn)化為ICI 應(yīng)答腫瘤。總之，通過將臨床前研究與臨床研究相結(jié)合，把前期基礎(chǔ)研究的成果轉(zhuǎn)化到臨床應(yīng)用中，以提高肝癌的綜合治療療效，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。