李蘇茜，唐 玲，李 野

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院1.風濕科；2.護理部，北京，100078；3.北京市中醫(yī)護理能力提升工程辦公室，北京，100078）

個案報告是一種常見的學術論文文體，能夠為臨床提供第一線的數(shù)據(jù)與資料。護理個案是護士對臨床護理過程中的經(jīng)驗和體會的總結(jié)，旨在研究和探索疾病在護理工作中的個性特征和共性規(guī)律。開展護理個案比賽能夠通過以賽促學的方式，促進和提高臨床護理專科內(nèi)涵，對于護理隊伍的建設、服務質(zhì)量的提高、?？谱o理發(fā)展有著重要意義。本文初步探討了護理個案比賽在臨床護理工作中的重要性，淺析護理個案報告對臨床護理工作的指導意義。

1 個案報告的概念

個案報告，又稱病例報告，是一種出于醫(yī)療、科學和教育目的，對一名或多名患者所遇到的醫(yī)療問題進行描述的文體，是醫(yī)學文獻的重要組成部分［1］。其在臨床實踐中具有非常重要的價值，為臨床醫(yī)生與科研工作者提供第一線數(shù)據(jù)與資料，啟發(fā)科學研究，促進醫(yī)學發(fā)展［2］。

個案的規(guī)范性不但能提高病例的真實性，甚至還能夠建立起合理假說，為今后相應的臨床研究提供思路［3］。個案報告，通過對一個或幾個病例的診斷治療等相關信息進行描述，把一些最直接的、鮮活的臨床所見呈現(xiàn)給讀者。無論對于歷經(jīng)數(shù)年千年不衰的中醫(yī)，還是目前發(fā)展日新月異的西醫(yī)，個案報告都是一種具有獨特作用且被廣泛接受的、記錄和傳播醫(yī)學知識的形式。

2 中醫(yī)個案報告的起源

中醫(yī)學具有重視個體化診療、治療方法靈活多變等學科特點，中醫(yī)學的研究報告形式與論文體裁與現(xiàn)代醫(yī)學存在一定的差異。中醫(yī)個案報告是中醫(yī)理、法、方、藥綜合應用的具體反映形式，能真實、生動地體現(xiàn)中醫(yī)藥診療的真實情況與醫(yī)療特色，在中醫(yī)學術傳承、發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。宋金元時期為醫(yī)案空前發(fā)展的階段。宋代許叔微所撰的《傷寒九十論》是我國第一部個案專著，以驗案的形式論述傷寒理論與方藥的臨床應用。宋代后，醫(yī)案類著作漸漸增多。醫(yī)案發(fā)展至明代，各方面均漸趨成熟。清代是醫(yī)案發(fā)展的鼎盛時期。中醫(yī)醫(yī)案是古代醫(yī)家治療疾病的鮮活記錄，其中隱含了醫(yī)家運用中醫(yī)理論及自身經(jīng)驗解決臨證疑難的思路和方法，是中醫(yī)學理法方藥綜合運用的實錄，也與其他理論類、方劑類、本草類文獻關系密切，是中醫(yī)藥學術傳承與發(fā)展的重要載體［4］。由于中醫(yī)臨床注重辨證論治、三因制宜，各個醫(yī)家、流派的學術傳承又各有不同，使得中醫(yī)個案往往能突顯出個體化的特點，具有較強的代表性與特殊性，能反映獨特的臨證經(jīng)驗和學術思想［5］。因此，個案報告在中醫(yī)藥領域的應用非常廣泛，對中醫(yī)學理論和臨床經(jīng)驗的傳承與發(fā)展有著深遠的意義。

3 中醫(yī)個案報告存在的問題

中醫(yī)個案報告能真實、生動地反映中醫(yī)診療的實際情況與特色，在中醫(yī)藥領域的應用非常廣泛，對中醫(yī)學理論和臨床經(jīng)驗的傳承與發(fā)展有著重要意義。通過對中醫(yī)個案報告的歷史源流與現(xiàn)狀的梳理，認為目前中醫(yī)學術期刊個案報告類論文存在未充分認識中醫(yī)個案報告的重要性、選題未體現(xiàn)中醫(yī)特色與優(yōu)勢、診療方法記述不完整、臨床療效的判定缺少客觀依據(jù)及準確描述、缺乏在病例記述基礎上的理論總結(jié)與升華等主要問題，此外還存在書寫文體混亂的問題?；趯δ壳爸嗅t(yī)個案報告中問題的分析，應結(jié)合中醫(yī)藥學科發(fā)展的內(nèi)在需求與中醫(yī)學術期刊論文的自身特點，制定中醫(yī)個案報告標準，以提升中醫(yī)個案報告質(zhì)量、促進中醫(yī)藥學術發(fā)展［6］。

4 護理個案報告

個案報告和病例系列研究是臨床研究中最初步最樸素的一種，盡管其科學效力有限，但是只要找到好的切入點，注意抓“特殊性”，真正做到創(chuàng)新，這一類型的臨床研究還是具有重要價值的。個案護理是護士在臨床實踐中親自護理過的一例或一類疾病的病例報告，總結(jié)護理過程中的經(jīng)驗和體會，研究和探索疾病在護理工作中的個性特征和共性規(guī)律。護理人員在臨床工作中通過對護理的患者作出準確及時的評估，利用循證護理的思維對患者出現(xiàn)的問題進行全面的分析，再及時采取針對性的護理措施，促進患者的快速康復。

護理個案報告在提高護理業(yè)務水平方面具有重要的意義，但目前仍存在一些問題。有研究選取44份護理個案報告中的326條護理問題，分別按疾病、癥狀、功能、健康形態(tài)、風險5類映射到國際北美護理診斷（NANDA-I）、奧馬哈系統(tǒng)、臨床照護分類系統(tǒng)（CCC），并對映射結(jié)果進行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護理個案中的護理問題在三大護理術語分類系統(tǒng)中映射的吻合程度低，尤其是疾病與風險為焦點的護理問題。癥狀、功能、健康形態(tài)此類問題則在NANDA-I和CCC的映射結(jié)果存在共性。需結(jié)合醫(yī)護合作模式，針對三大護理分類系統(tǒng)各自的優(yōu)點建立本土化護理術語［7］。

5 護理個案比賽

我國醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)護人力資源配置嚴重不足，因此應進一步加強醫(yī)護間溝通與合作，同時建立一套便于醫(yī)護交流、易掌握、快速應用、可回溯的本土化護理標準術語，形成護理診斷－護理措施－護理結(jié)局閉環(huán)式的臨床護理決策系統(tǒng)。為了規(guī)范護理行為、提高臨床護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)護理人才，提升護士臨床思維能力及?？谱o理技能，促進優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵建設長足發(fā)展，通過舉辦護理個案比賽，來提高護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的臨床思維和能力就顯得尤為重要。

目前，國內(nèi)多家醫(yī)院均開展了不同主題的護理個案比賽，也包含中醫(yī)護理方面的個案比賽。中醫(yī)護理是我國護理領域的重要組成部分，其發(fā)展對于中醫(yī)護理隊伍的建設至關重要［8］。個案比賽的內(nèi)容豐富，展現(xiàn)了護理有特色、技術有創(chuàng)新、理念有更新、匯報有亮點“四有”的特點，同時也分析匯報了在案例選擇方面的不足以及護理措施針對性不強方面的問題。為了促進中醫(yī)特色護理技術傳承與創(chuàng)新、豐富中醫(yī)護理服務內(nèi)涵、樹立中醫(yī)護理服務品牌，北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院護理部舉行了中醫(yī)護理技術個案比賽，經(jīng)過論文撰寫的專題培訓，已對中醫(yī)護理技術個案進行征集、并在NursRxiv—中西醫(yī)結(jié)合護理（預印本）上進行了網(wǎng)絡首發(fā)，將中醫(yī)護理特色技術進行了全方位推廣。中醫(yī)護理技術的發(fā)展在逐步實現(xiàn)標準化的同時，也融入了科研思維并不斷創(chuàng)新，為患者提供個性化的護理措施，進一步提高臨床療效。

通過中醫(yī)護理技術個案比賽，分享經(jīng)典護理案例能夠為護士提供新的護理思路，不斷提高思辨能力，從而進一步提高中醫(yī)護理服務能力，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務。通過個案比鍛煉中醫(yī)護理人員的辯證思維及案例積累能力，對中醫(yī)護理人才的培養(yǎng)有一定的推進作用，從而推動中醫(yī)護理專業(yè)化隊伍建設，使中醫(yī)護理事業(yè)的得到長足發(fā)展［9］。

6 小結(jié)

個案比賽通過以賽促學的方式促進和提高了臨床護理?？苾?nèi)涵，對于護理隊伍的建設、服務質(zhì)量的提高、專科護理發(fā)展有著重要意義。第一，通過舉辦個案比賽，能夠使護理人員認識到自己專業(yè)水平的不足，激發(fā)學習積極性，加強專業(yè)知識的學習，在技術上不斷吸收新知識、新技術，為培養(yǎng)護理技能提供新模式，努力提高自己的業(yè)務水平，提升?？谱o理能力，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理，進一步提升護士的工作價值。第二，醫(yī)學是自然科學與人文科學相交織的學科，其人文精神與價值取向應該滲透在醫(yī)療行為的方方面面［10］，護理人員不僅要有精湛的護理技能，更要有良好的職業(yè)素養(yǎng)和服務意識。通過比賽使護理人員在服務上更加主動周到，在態(tài)度上更加耐心負責，從而提升人文素養(yǎng)和患者滿意度。第三，通過比賽為參賽者提供了展示平臺，鍛煉了參賽者自身心理素質(zhì)及臨場發(fā)揮能力，彰顯了護理風采，同時營造了全體護理人員主動學習、團結(jié)向上、積極進取的工作氛圍，增強護理隊伍的凝聚力和職業(yè)自豪感。

個案比賽為護士提供了展示自我和學習交流的平臺，共享護理成果，以賽促學、以學促用，促使護理人員在工作中善于積累經(jīng)驗，善于發(fā)現(xiàn)問題，善于提高積累臨床典型案例資料的意識。在前期舉辦中醫(yī)護理技術個案比賽的基礎上，可以進行西醫(yī)技術以及案例交流的比賽，可以實現(xiàn)京津冀跨區(qū)域的交流學習，并對個案的撰寫以及文章的發(fā)表進行巡講培訓。通過分析個案來提升自身的臨床觀察能力，評判性思維能力，應急處理能力及臨床教學能力。從而進一步提升?？苾?nèi)涵、提升?？谱o理水平及科研能力，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務。