張 志 范亞飛 陳曉瑜 黃 剛 羅 斌 黃宗青

急性腦卒中現(xiàn)已成為我國居民第一位的死亡原因，其病情進(jìn)展迅速、致死殘率高。2017年調(diào)查顯示我國腦卒中的總體患病率為1596/10萬人，急性缺血性腦卒中（AIS）占69.6%~70.8%。我國AIS患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率為2.3%~3.2%，致死/致殘率 34.5%~37.1%[1]。根據(jù)急性缺血性腦卒中的特點(diǎn)，在有效時(shí)間窗內(nèi)恢復(fù)血流、挽救缺血半暗帶區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞功能，是治療急性腦卒中的關(guān)鍵。機(jī)械取栓術(shù)是治療顱內(nèi)大血管病變導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)方法，但單純的血管再通并不能代表良好的預(yù)后。本研究收集超急性期腦梗死患者，術(shù)前通過CTA或DSA證實(shí)大血管病變，實(shí)施Solitaire AB支架取栓，觀察患者血管開通情況、臨床表現(xiàn)及出血并發(fā)癥。探討本中心使用Solitaire AB支架治療超急性期大血管病變腦梗死的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性納入2016年7月-2020年9月本醫(yī)院收治的28例AIS患者的病歷資料，經(jīng)急診CTA或DSA檢查證實(shí)為急性顱內(nèi)大血管閉塞，發(fā)病時(shí)間6 h以內(nèi)。其中前循環(huán)閉塞24例、后循環(huán)閉塞4例。血管內(nèi)治療入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)參照2015年《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》[2]。

1.2 Solitaire支架取栓操作方法

1.2.1 急診全腦血管造影 急診全腦動(dòng)脈血管造影確認(rèn)責(zé)任血管，評(píng)估側(cè)支循環(huán)及全腦灌注。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 ①血管評(píng)價(jià)：腦血管評(píng)價(jià)包括血管的形態(tài)、血栓質(zhì)地、血管閉塞部位及范圍、側(cè)支循環(huán)情況等，這些都是影響血管再通率及預(yù)后的重要因素。腦血管評(píng)價(jià)采用Qureshi分級(jí)量表進(jìn)行。Qureshi分級(jí)量表是根據(jù) DSA 所示腦動(dòng)脈閉塞部位和側(cè)支循環(huán)狀況對(duì)病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，Qureshi分級(jí)與患者7 d恢復(fù)良好呈顯著負(fù)相關(guān)（OR = 0.4，95%CI 0.2-0.9），與7天病死率呈顯著正相關(guān)（OR＝2.0, 95%CI 1.1-3.6），與治療后完全血管再通呈負(fù)相關(guān)（OR=0.6，95%CI 0.4-1.02），不同評(píng)價(jià)者之間的一致性良好[3]。②腦血流評(píng)價(jià)方法：通過DSA判斷血管狹窄或閉塞后腦組織灌注程度最常用量表是TICI分級(jí)[4]。目前TICI分級(jí)量表是從急性心肌梗死TIMI評(píng)分改良來的，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腦卒中的腦血管血流評(píng)估臨床研究中。

1.2.3 Solitaire AB支架取栓操作步驟 具體步驟如下：①全腦動(dòng)脈血管造影確認(rèn)責(zé)任血管以及側(cè)支循環(huán)情況。②置入8F指引導(dǎo)管，在0.014導(dǎo)絲引導(dǎo)下將2F微導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)端2 cm處。③在微導(dǎo)管中放適宜Solitaire AB支架于微導(dǎo)管末段，回收微導(dǎo)管釋放支架2分鐘后緩慢回收支架于指引導(dǎo)管，清除血栓?？梢灾貜?fù)3次，重復(fù)造影觀察血管開通情況。一起撤出指引導(dǎo)管、微導(dǎo)管和Solitaire AB支架,收入卒中單元內(nèi)科治療。在取栓過程中也可以配合使用抽吸泵或者注射器協(xié)助抽吸血栓，減少栓子脫落。

1.3 臨床評(píng)價(jià)方法 療效評(píng)估血管再通成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后采用改良TICI灌注分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)血管再通情況。臨床癥狀通過術(shù)前及出院時(shí)NIHSS評(píng)分評(píng)估。術(shù)后3~7 d復(fù)查MRI+DWI+MRA了解腦梗死及腦血管情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 28例患者中，男性15例，女性13例；平均年齡（68±11）歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)偏癱12例，言語不清10例，突發(fā)意識(shí)障礙4例?；颊呷朐簳r(shí)收縮壓（148±24.4）mmHg，舒張壓（80.4±12.6）mmHg。既往吸煙史10例，高血壓18例，2型糖尿病5例，高血脂14例，房顫17例，其中有3例伴有冠心?。?例）和擴(kuò)張性心肌?。?例）；非房顫患者10例中4例有其它心臟病，如肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病。所有患者術(shù)前均接受部分全身劑量靜脈溶栓。

2.2 手術(shù)情況 本組患者急診DSA造影發(fā)現(xiàn)，15例均為大腦中動(dòng)脈（MCA）栓塞，Qureshi腦動(dòng)脈閉塞分級(jí)3級(jí)。9例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，Qureshi腦動(dòng)脈閉塞分級(jí)4級(jí)，基底動(dòng)脈閉塞4例，Qureshi腦動(dòng)脈閉塞分級(jí)5級(jí)。28例均同期予6×30mmSolitaire AB支架取栓，所有患者術(shù)后即刻TICI血流分級(jí)均有不同程度改善。其中3級(jí)16例，2級(jí)8例（2b級(jí)6例，2a級(jí)2例），1級(jí)4例，平均（2.6±0.5）級(jí)。8例前向血流不滿意TICI在2級(jí)以下的，責(zé)任血管近端局部微導(dǎo)管注射r-tpA（0.3mg/kg）補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓。4例患者癥狀改善欠滿意的亦同期給予r-tpA局部動(dòng)脈溶栓治療。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥和結(jié)果 手術(shù)過程基本順利，術(shù)中4例患者煩躁不能配合，術(shù)中給予地西泮鎮(zhèn)靜，其中2例術(shù)中請(qǐng)麻醉科會(huì)診氣管插管全麻處理。其余24例均是局部麻醉，股動(dòng)脈穿刺插管至開通血管平均手術(shù)時(shí)間為（24.9±6.5）min。支架取栓的27例患者術(shù)后重復(fù)造影顯示責(zé)任血管前向血流均在TICI分級(jí)2級(jí)以上。術(shù)中1例造影劑外溢、出現(xiàn)基底動(dòng)脈破裂出血，患者即刻出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，立即終止手術(shù)，收入重癥監(jiān)護(hù)病房脫水、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理，3天后小腦扁桃體疝死亡。所有存活病例術(shù)后1周頭MRI隨訪發(fā)現(xiàn)17例有不同程度的區(qū)域性腦梗死，3例腦梗死后不同程度出血(其中1例為癥狀性出血)，包括上述的1例術(shù)后腦干出血死亡。

2.4 術(shù)后結(jié)果及統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果 本組入組28例顱內(nèi)大動(dòng)脈阻塞患者，26例（93%）患者術(shù)后臨床癥狀均獲不同程度改善。術(shù)后第7 d NIHSS評(píng)分（6.6±9.7）分，與治療前平均（17.4±6.0）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.01，P＜0.001）。

3 討 論

目前，腦內(nèi)大血管閉塞誘發(fā)的腦卒中預(yù)后極差，致殘率與致死率“雙高”，故而臨床針對(duì)該類患者提倡及時(shí)診斷、早期治療。傳統(tǒng)多采用靜脈r-tPA溶栓、動(dòng)脈接觸溶栓與機(jī)械碎栓等方法治療，再通率普遍偏低，即便是開通后也會(huì)造成遠(yuǎn)端血管閉塞，預(yù)后不良，難以取得預(yù)期療效。靜脈溶栓治療血管再通率在50%~70%，主要因?yàn)楫?dāng)血管直徑較大或存在多發(fā)腦梗灶時(shí)，溶栓的效果非常有限[5]。Solitaire AB取栓裝置是一種柱狀開環(huán)設(shè)計(jì)的金屬支架，它將血栓擠壓到血管壁，并且陷入到血栓內(nèi)部，使得血栓能夠被徹底清除。近來，SolitaireAB支架治療急性缺血性腦卒中血管再通率在 80%以上，顯著優(yōu)于經(jīng)過各種方法使用阿替普酶的再通率。這是因?yàn)榧毙匀毖阅X卒中患者有20%~30%是由于房顫形成的心臟附壁血栓脫落，循血流栓塞了顱內(nèi)大血管所致重癥大面積腦卒中。這部分病人單純接受靜脈溶栓基本無法開通栓塞的血管。同時(shí)這些血管往往合并不同程度的狹窄，會(huì)嚴(yán)重影響遠(yuǎn)端區(qū)域的血流灌注，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)大。單純應(yīng)用靜脈溶栓并不能解決血管狹窄的問題，而應(yīng)用SolitaireAB支架可以將狹窄的血管進(jìn)行一定程度的擴(kuò)張，提高閉塞血管的再通率，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。另外，SolitaireAB支架為一類自膨式、可整體回收的血管內(nèi)支架，最早應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞的治療領(lǐng)域。由于其具有良好的韌性、釋放回收操作簡單，該支架逐漸被應(yīng)用于顱內(nèi)大血管閉塞的機(jī)械取栓治療領(lǐng)域，術(shù)中根據(jù)血管再通情況可行多次取栓，進(jìn)一步提高療效。

2015年5大研究[6-8]均證實(shí)支架取栓治療顱內(nèi)前循環(huán)大血管病變的急性腦梗死，再通率高，已經(jīng)成為繼1995年r-tPA靜脈溶栓治療急性缺血腦卒中的另一標(biāo)準(zhǔn)治療方法，國內(nèi)外的卒中治療指南均有較高級(jí)別的推薦。真實(shí)世界本中心入組28例急性腦梗死，均采用橋接治療，術(shù)前DSA證實(shí)責(zé)任血管為顱內(nèi)外大血管病變，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈栓塞，臨床癥狀較重，NIHSS評(píng)分平均18分。超早期靜脈溶栓收效甚微，緊接著實(shí)施支架取栓，術(shù)中應(yīng)用SolitaireAB支架，4例患者第一次拉栓前向血流不滿意，反復(fù)拉栓，最多拉栓了3次。重復(fù)造影責(zé)任血管總共再通率達(dá)高89.2%，再通率和文獻(xiàn)相仿[8]，臨床癥狀絕大多數(shù)改善明顯。支架取栓前后NIHSS評(píng)分差別有顯著性差別，術(shù)后NIHSS評(píng)分減少4分以上。因此，我們中心的結(jié)果觀察認(rèn)為應(yīng)用SolitaireAB支架取栓治療顱內(nèi)大血管病變的急性腦梗死是有效的。

本組入組的28例患者中，3例出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，其中1例是基底動(dòng)脈閉塞，術(shù)中出現(xiàn)基底動(dòng)脈破裂致腦干出血死亡。1例系左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞支架取栓后豆紋動(dòng)脈撕裂導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)腦出血，患者右側(cè)偏癱略微好轉(zhuǎn)，NIHISS評(píng)分出院時(shí)下降4分。另外1例基底節(jié)區(qū)術(shù)后滲血，出院時(shí)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。本組患者支架取栓后出血并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%,死亡率為3.5%。本組出血轉(zhuǎn)化的原因分析，可能在取栓及放置支架的過程中，再通的血管受到刺激易誘發(fā)血管痙攣，而老年患者血管往往脆性較大，術(shù)后可能并發(fā)穿刺血管破裂導(dǎo)致顱內(nèi)出血。也有支架撕裂粥樣硬化的血管內(nèi)皮所致出血因素。值得總結(jié)的是，本組患者支架取栓術(shù)后MRI復(fù)查發(fā)現(xiàn)17例出現(xiàn)遠(yuǎn)端區(qū)域性梗死，占60.7%，比例較高，但患者臨床癥狀基本好轉(zhuǎn)。分析原因可能為栓子在支架取栓后發(fā)生的栓子碎裂和逃逸，導(dǎo)致遠(yuǎn)端區(qū)域性的栓塞。以后術(shù)中須注意動(dòng)作輕柔、負(fù)壓，減少栓子逃逸。

需要注意的是，SolitaireAB支架取栓作為一種新腦卒中治療方法，其對(duì)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員的要求比較高，且費(fèi)用昂貴，要求開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院具備腦卒中綠色通道，同時(shí)也不能完全避免再灌注損傷等風(fēng)險(xiǎn)。所以，如何選擇患者是重中之重。但是，Solitaire支架取栓術(shù)成功率較高，有助于提升閉塞血管的再通率，在腦血管疾病治療領(lǐng)域的應(yīng)用體現(xiàn)出快速、高效、安全的特點(diǎn)，有利于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和及時(shí)改善預(yù)后。同時(shí)，長期隨訪、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)于評(píng)估其有效性和安全性也非常重要。另外，支架取栓前是否可以跳過靜脈溶栓，減少取栓后出血的并發(fā)癥也值得臨床進(jìn)一步探索和研究[9]。