黃 俊 蔣 來 唐朝亮

子癇前期（pre-eclampsia，PE）是發(fā)生于妊娠中、晚期的產(chǎn)科綜合征，主要臨床表現(xiàn)為高血壓和蛋白尿，可伴有多器官功能紊亂，是導(dǎo)致產(chǎn)婦及圍產(chǎn)期胎兒死亡的重要原因之一[1]。子癇前期并發(fā)心臟功能不全是在患有子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生的，以心肌損害為特征的心力衰竭癥候群，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重子癇前期患者中，心肺并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)6%，增加了母嬰死亡率[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)是較為合適的終止妊娠的方法之一，而麻醉方式的選擇以及圍術(shù)期孕產(chǎn)婦的管理顯著影響母嬰的愈后。現(xiàn)將我院收治的1例重度子癇前期合并心功能不全孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期麻醉管理案例體會(huì)報(bào)告如下：

1 患者資料

患者，女，32周歲，體質(zhì)量78 kg，孕足月，單活胎，因胸悶、氣喘、心慌以及呼吸急促近1周入院。入院后體格檢查，神清，端坐體位，精神一般，下肢凹陷性浮腫明顯，唇及末梢未見明顯發(fā)紺，營(yíng)養(yǎng)狀況可，雙肺聽診聞及肺底部粗濕啰音，心臟聽診未聞及明顯雜音，律齊，心濁音界增大，頸靜脈未見怒張；BP 185/100 mmHg，HR 112 bpm，RR 22 bpm，吸空氣時(shí)SpO290%；實(shí)驗(yàn)室檢查：PLT 58×109/L，ALT 199 U/L，AST 182 U/L，D-二聚體4970 ng/mL；尿檢示：隱血+++，尿蛋白++，紅細(xì)胞+++，上皮細(xì)胞+；余無明顯異常。初步診斷為重度子癇前期合并左心功能不全。經(jīng)多科合作會(huì)診后，產(chǎn)科予以硫酸鎂解痙，降壓，利尿處理后人工破膜，擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 圍麻醉期處理

孕婦入室后開放左上肢外周靜脈輸液通道，孕婦置于約30°左傾斜臥位，常規(guī)監(jiān)護(hù)無創(chuàng)袖帶血壓，指尖血氧飽和度以及ECG，面罩2 L/min吸氧，BP 181/97 mmHg，HR 104 bpm，同時(shí)靜脈低劑量泵注硝酸甘油，0.1ug/kg/min。

髂嵴水平實(shí)施雙側(cè)超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(TAP，羅哌卡因45 mg+利多卡因100 mg+NS10 mL=20 mL，每側(cè)40 mL)，TAP阻滯后5 min，測(cè)試阻滯平面為T6~T12，隨即靜脈注射咪噠唑侖2 mg，同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生完成消毒鋪巾，待產(chǎn)科醫(yī)生確定切皮位置并握好手術(shù)刀時(shí)，BP 156/83 mmHg，HR 96 bpm，緩慢靜推艾司氯胺酮25 mg后，并予以低劑量泵注(2 ug/kg/min)。

產(chǎn)科醫(yī)生開始切皮，孕婦無體動(dòng)反應(yīng)，約3 min后進(jìn)入子宮準(zhǔn)備取胎兒，此時(shí)BP 144/72 mmHg，HR 92 bpm，約1min后取出胎兒，斷臍后1 min、5 min新生兒APGAR評(píng)分均為9分，產(chǎn)科醫(yī)生予以子宮肌注安列克，靜脈滴注縮宮素后產(chǎn)婦BP 156/87 mmHg，HR 98 bpm，術(shù)中孕產(chǎn)婦一直保留自主呼吸，并予以面罩吸氧，間斷予以輔助通氣，控制輸液，直至術(shù)畢輸液量約500 mL，且胎兒娩出后停止泵注艾司氯胺酮后，產(chǎn)婦呼之即醒，能夠語言交流，未出現(xiàn)精神異常癥狀。

3 結(jié) 果

手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)中孕產(chǎn)婦生命體征未發(fā)生明顯波動(dòng)，胎兒娩出后評(píng)分良好，術(shù)畢切口VAS評(píng)分1分，靜脈續(xù)接PCIA泵，氟比洛芬酯200 mg+NS=100 mL，4 mL/h，產(chǎn)婦送至ICU過渡監(jiān)護(hù)治療，新生兒送至新生兒科監(jiān)護(hù)護(hù)理；5天后產(chǎn)婦切口愈合良好，產(chǎn)婦及新生兒生命體征平穩(wěn)，無明顯不適，予以出院。

4 討 論

4.1 麻醉方式選擇 ①椎管內(nèi)麻醉：椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常見有效的麻醉方法，此麻醉方式對(duì)胎兒循環(huán)呼吸幾乎無影響，而且能夠提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；而且椎管內(nèi)麻醉使得阻滯平面以下血管擴(kuò)張，回心血量顯著減少，降低左心前、后負(fù)荷，因此可改善左心功能不全的癥狀，降低左心做功。然而大部分孕婦孕期皮下脂肪增厚，導(dǎo)致穿刺定位體表標(biāo)記難以確認(rèn)；另外，孕婦硬膜外腔明顯小于普通患者，因此相同劑量的局麻藥使得孕婦的阻滯平面更高，從而導(dǎo)致呼吸抑制，因此更加難以控制。而且，對(duì)于高血壓以及血小板明顯降低的孕婦來說，椎管內(nèi)穿刺可能會(huì)增加椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率。②全身麻醉：對(duì)于有椎管內(nèi)穿刺置管禁忌證的孕婦來說，全身麻醉可能是另一種選擇。據(jù)中國產(chǎn)科麻醉即剖宮產(chǎn)麻醉專家共識(shí)顯示，麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用N2O聯(lián)合七氟醚+丙泊酚以及琥珀膽堿，胎兒娩出斷臍后常規(guī)使用靜脈麻醉誘導(dǎo)[3]，然而目前N2O和琥珀膽堿在國內(nèi)臨床幾乎很少使用，而且這種麻醉誘導(dǎo)方式鎮(zhèn)痛效果不足，可能不適合重度子癇前期的孕婦；另外，如果使用阿片類藥物誘導(dǎo)，會(huì)增加胎兒娩出后呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)Meta分析顯示，瑞芬太尼用于全身麻醉剖宮產(chǎn)，雖然產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，但是會(huì)降低新生兒1 min的Apgar評(píng)分，增加新生兒呼吸抑制發(fā)生率，提高臍動(dòng)脈pH值[4]。③此例病例的麻醉特點(diǎn)以及優(yōu)勢(shì)：2001年Rafi等最早提出在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經(jīng)，阻斷疼痛性刺激經(jīng)由腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)傳入，有效阻斷外周與中樞的疼痛敏化或超敏化形成，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛效果與椎管內(nèi)注射嗎啡效果相當(dāng)，而且對(duì)孕婦及胎兒循環(huán)和呼吸無影響[5]。此次病例中，首先使用雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，抑制切皮疼痛以及減輕牽拉刺激，延緩以及降低靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用，從而降低新生兒呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，此次病例中首次使用了氯胺酮的右旋體——艾司氯胺酮，它不僅具有氯胺酮鎮(zhèn)痛的作用，而且相同劑量的藥物鎮(zhèn)痛效能是氯胺酮的兩倍，同時(shí)交感神經(jīng)興奮和精神副作用更輕微，不抑制呼吸，因此應(yīng)用于重度子癇前期孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中有效而且相對(duì)較安全。

4.2 術(shù)中心功能不全的管理 患者入室后，予以硝酸甘油低速泵注，緩慢降壓，且降壓范圍不超過基礎(chǔ)值25%，而且硝酸甘油擴(kuò)張外周血管后，外周阻力降低，回心血量減少，左心前、后負(fù)荷降低，另外予以適當(dāng)限制輸液速度和利尿，使得左心功能不全得到改善。

綜上所述，對(duì)于重度子癇前期合并左心功能不全同時(shí)伴有血小板減少的剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉方式選擇直接影響母嬰安全，艾司氯胺酮聯(lián)合腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于此例重度子癇前期合并左心功能不全的剖宮產(chǎn)術(shù)中安全有效，值得臨床推廣。