劉德果，李姿蓉，李 博，趙 姣，蘇藝峰，陳其華

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

陳其華教授為全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)外科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療及基礎(chǔ)研究近40 年，擅長(zhǎng)中醫(yī)外科疑難雜病及惡性腫瘤的診療，是我國(guó)知名的中醫(yī)外科專家，年平均診治門診及住院患者逾數(shù)千人，療效顯著[1]?！澳I虛血瘀”是男性疾病的最主要病機(jī)[2]。男性疾病“腎虛血瘀”理論是陳師據(jù)守該病機(jī)提出的創(chuàng)新理論[3]，根據(jù)此理論衍生的補(bǔ)腎活血法是現(xiàn)階段臨床單純應(yīng)用補(bǔ)腎填精法治療男性疾病而療效欠佳的有力補(bǔ)充，并提出“溫陽補(bǔ)腎，活血化瘀”為治療少弱精癥的治療總綱，強(qiáng)調(diào)從腎虛立論，由血瘀立法，溫陽補(bǔ)腎，活血化瘀，每獲良效，現(xiàn)將陳師門診從“腎虛血瘀”辨治男性疾病經(jīng)驗(yàn)共饗如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎氣虧虛是男性疾病發(fā)病的主要原因 陳師認(rèn)為腎氣虧虛是男性疾病發(fā)病的根本原因，腎中精氣虛衰，陽氣不足，難以溫煦諸臟[3]。脾腎分屬先后天之本，在生理病理上存在密切聯(lián)系，脾腎不足與腎氣虧虛互為因果，四肢皮毛諸竅以及腎中先天生殖之精均賴于腎陽氣化溫煦、脾之運(yùn)化傳輸，脾腎陽虛，化生氣血異常，往往血瘀精道，發(fā)生各種男性疾病。加之多種因素影響男性心理健康，日久造成情緒抑郁，肝木郁而乘先天脾土，并形成痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物；另一方面肝氣郁而化火，下傳之腎臟燒灼腎水，腎精失于滋養(yǎng)，使血瘀更加，最終導(dǎo)致男性疾病的發(fā)生。

1.2 飲食起居失常為男性疾病發(fā)病的重要因素 陳師認(rèn)為，男性疾病發(fā)病與飲食起居失常密切相關(guān)，飲食起居失常往往損傷脾腎，同時(shí)易于遭受外邪侵襲。飲食失常，或嗜肥甘厚味酒食，中焦脾胃濕濁痰瘀阻滯，從而發(fā)為男性疾病。

1.3 血瘀阻滯是男性疾病發(fā)病的外在表現(xiàn) 陳師認(rèn)為，男性疾病是多環(huán)節(jié)多因素共同作用的結(jié)果，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，如陽痿、不育癥、前列腺癌等，正虛多以脾腎不足，陰陽失調(diào)為主，標(biāo)實(shí)多以血瘀痰凝多見，往往由虛致病，又由病致虛，反復(fù)循環(huán)，虛實(shí)夾雜，以虛為主。

2 論治特點(diǎn)

2.1 以腎虛立論，從血瘀立法 陳師治療男性疾病多四診合參，審證求因，認(rèn)為“腎虛血瘀”是男性疾病的發(fā)病根源，提出“溫陽補(bǔ)腎，活血化瘀”的男性疾病治療總綱?！澳I虛血瘀”理論是陳師據(jù)守男性疾病病機(jī)提出的創(chuàng)新理論，根據(jù)此理論衍生的補(bǔ)腎活血法是現(xiàn)階段臨床單純應(yīng)用補(bǔ)腎填精法治療本病而療效欠佳的有力補(bǔ)充。男性疾病的病因多紛繁復(fù)雜，陳師認(rèn)為，根據(jù)男性疾病的病機(jī)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)從腎虛立論，由血瘀立法，溫陽補(bǔ)腎，活血化瘀，暢通氣血，則其疾無憂矣。

2.2 整體與局部辯證并用，辨明輕重主次 男性疾病多為“本虛標(biāo)實(shí)”之癥，以脾腎不足，腎精虧虛為本，濕濁痰瘀阻滯為標(biāo)，往往虛、瘀、痰虛實(shí)夾雜。故陳師強(qiáng)調(diào)臨證須知常達(dá)變，注重權(quán)衡疾病虛實(shí)主次，強(qiáng)調(diào)整體與局部辯證并用，借助整體與局部的準(zhǔn)確辨證服務(wù)于本病的診療。在用藥上力求除邪務(wù)盡，廓清余邪，防止“賊寇殘留、死灰復(fù)燃”之患。

2.3 主張“以通為用”，重視“通”法應(yīng)用 陳師臨證治療男性疾病主張“以通為用”，重視“通”法應(yīng)用?！巴ā笔潜ＷC人體新陳代謝、各臟腑機(jī)能正常有序運(yùn)行的基礎(chǔ)。陳師亦注重“通”法的靈活使用，常根據(jù)患者辨證靈活選用，如溫通、清通、補(bǔ)通、消通、調(diào)通之法。臨證時(shí)應(yīng)用較多有調(diào)通、清通及消通等，如“調(diào)通”側(cè)重理氣疏肝、“清通”側(cè)重清利濕熱，“消通”側(cè)重散瘀除痰，調(diào)、清、消環(huán)環(huán)相扣，針對(duì)本病病機(jī)，結(jié)合整體辨治，以平為期。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 陽痿案 患者，男性，32 周歲，2019 年5 月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂初診?；颊甙最I(lǐng)職業(yè)，自訴婚后4 年，與愛人行夫妻生活時(shí)陽舉艱難2 年有余，未采取任何避孕措施未育子嗣。既往身體狀況良好，2 年前出現(xiàn)陰莖難舉，或舉而不堅(jiān)，經(jīng)常腰膝酸軟，神疲乏力，平時(shí)日間畏寒肢冷，夜間尤甚，情緒低落，悶悶不樂，時(shí)常嘆氣，偶見胸部悶痛，易激惹，脅肋脹痛，下肢偶見瘀斑，瘀斑處疼痛，小便短赤艱澀，胃納一般，大便經(jīng)常溏泄，舌紅，苔薄白，脈沉澀。體格檢查：生殖器外觀未見異常；生化檢查：性激素均處于正常水平；陰莖血管彩色超聲顯示：雙側(cè)陰莖動(dòng)脈血供不足，血流指數(shù)（PFI）為1.1；尿液分析：隱血：+++，紅細(xì)胞：357.6/μl，前列腺液常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷：①陰莖勃起功能障礙；②血尿。中醫(yī)診斷：陽痿。證型：腎虛血瘀，肝郁氣滯。治法：益腎疏肝，化瘀止血。擬方：溫陽補(bǔ)腎湯加減合失笑散加減。具體為：淫羊藿15 g，柴胡15 g，鹽菟絲子15 g，淮山藥15 g，梔子15 g，鹽杜仲15 g，山楂15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，桂枝5 g，枸杞子15 g，枳實(shí)10 g，生地10 g，升麻15 g，白芍15 g，牡丹皮10 g，酒蓯蓉15 g，五靈脂15 g，蒲黃10 g，香附15 g，甘草9 g，共14 劑，日1 劑，分早晚飯后服，同時(shí)以利多卡因乳膏外用，西地那非5 mg 睡前口服，并囑其加強(qiáng)身體鍛煉，規(guī)律作息時(shí)間，聽輕松舒緩音樂平靜情緒。2019 年6 月二診：患者自訴腰膝酸軟，神疲乏力，畏寒肢冷等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，情緒低落，悶悶不樂等肝郁情況明顯減輕，逐漸開始有晨間勃起，硬度明顯上升，下肢瘀斑未再發(fā)生，胃納正常，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈澀。復(fù)查尿液分析顯示：隱血：（-），紅細(xì)胞：0.5/μl，予原方去牡丹皮、梔子，生地黃更改為熟地黃，共14 劑，用法及其余藥物服法同前。同月三診：患者自訴諸證已除，性欲明顯提升，勃起功能恢復(fù)正常，心情暢快，能夠正常夫妻生活，效不更方，繼續(xù)予原方21 劑口服。

按：清代著名醫(yī)家沈金鰲有云：“肝木難以疏泄，亦致陰痿不起”，肝為將軍之官，喜條達(dá)而惡抑郁，能夠疏泄一身之氣，又被稱為“罷極之本”。男性生殖器被視為宗筋聚集之處。現(xiàn)代男性面臨著工作、生活、家庭等諸多壓力，陳師謂之“男多郁證”，性心理障礙患者亦較為常見[4]。本病案患者因長(zhǎng)期情志抑郁，樞機(jī)不利，宗筋難舒，伴腎氣虧虛，陽事難舉，終致陰莖萎而不用；肝氣郁結(jié)日久化熱圣火，結(jié)聚于精室膀胱，損傷血絡(luò)，導(dǎo)致血尿及瘀斑。因此應(yīng)治以益腎疏肝，化瘀止血，方選溫陽補(bǔ)腎湯加減合失笑散加減。其中柴、枳、芍、草為四逆，能夠理氣健脾，疏達(dá)血?dú)猓愀揭嗄苁柽_(dá)解郁；生地黃可入肝腎二經(jīng)，清氣郁之火熱，滋陰涼血，牡丹皮清伏火，涼血絡(luò)；離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀血，故以失笑散活血祛瘀，散結(jié)止痛；梔子、牛膝清熱除煩，引火熱下行，涼血止血；枸杞、蓯蓉、杜仲、淫羊藿溫陽補(bǔ)腎，以求溫陽化氣，諸證悉除，諸藥合用，共奏益腎疏肝，化瘀止血之功。同時(shí)輔以利多卡因乳膏、西地那非助其信心，強(qiáng)調(diào)日常保健呵護(hù)。二診時(shí)患者主要癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，陳師謂之氣郁得暢，血瘀得化，中病即止，予原方去牡丹皮、梔子，生地黃更改為熟地黃，避免苦寒損害陽氣使萎陽難舉，更換熟地黃滋腎養(yǎng)陰，張景岳有云：“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”，皆為此理也。

3.2 前列腺癌案 患者，男性，72 周歲，2018 年12 月初診。2018 年8 月體檢發(fā)現(xiàn)前列腺腫物，行總前列腺特異抗原（tPSA）結(jié)果：86.34 ng/ml，于2018 年9月行前列腺穿刺活檢，常規(guī)病理確診前列腺癌，同時(shí)核磁共振增強(qiáng)檢查提示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，行放療+內(nèi)分泌治療?；颊呓?jīng)上述治療后一月出現(xiàn)雙側(cè)下肢浮腫疼痛，夜尿淋漓不盡?？滔拢好嫔n白晦滯澀黯，雙側(cè)下肢浮腫疼痛，髖部及恥骨處時(shí)常刺痛，活動(dòng)受限，夜尿淋漓不盡，頻次5～6 次，大便便秘，3～5 日一行，舌色黯紫紅絳，苔白膩，脈沉澀。西醫(yī)診斷：前列腺癌。中醫(yī)診斷：癥瘕。辨證：腎氣虧虛、痰瘀互結(jié)。治法：溫陽補(bǔ)腎，化瘀滌痰，利濕解毒。處方以溫陽補(bǔ)腎湯合參苓白術(shù)散加減，具體為：熟地15 g、生地15 g、補(bǔ)骨脂15 g、淫羊藿12 g、白芍10 g、女貞子15 g、骨碎補(bǔ)15 g、浙貝母15 g、法半夏9 g、南星15 g、煅牡蠣30 g、三棱、莪術(shù)各10 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草15 g、龍葵15 g、柴胡15 g、山藥15 g、茯苓12 g、鱉甲15 g、鹿銜草12 g、丹參15 g、王不留行15 g、全蝎6 g，共14 劑，日1 劑，水煎服，1 日2 次。同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行去勢(shì)治療，囑調(diào)整飲食情志，定期復(fù)診。同月二診：患者精神較初診明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)受限較前減輕，小便頻次減少，尿清，髖部及恥骨區(qū)脹痛，刺痛減輕，下肢浮腫大部已消，舌色青，舌態(tài)胖嫩可見齒痕，苔薄白而潤(rùn)，脈澀，復(fù)查tPSA 2.04 ng/ml，效不更方，守前方添淡附片15 g、白鮮皮15 g，同時(shí)加杜仲15 g、續(xù)斷15 g 補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。三診時(shí)患者上述癥狀基本消失，髖部及恥骨區(qū)脹痛明顯緩解，偶覺刺痛，活動(dòng)受限明顯減輕，小便恢復(fù)正常，復(fù)查tPSA 0.27 ng/ml，精神狀態(tài)良好。及至四診，前述癥狀無復(fù)發(fā)，髖部及恥骨區(qū)脹痛基本消失，偶覺刺痛，活動(dòng)受限進(jìn)一步改善，二便正常，守方去全蝎，續(xù)服30 劑，1 月后隨訪患者療效鞏固，癥狀無復(fù)發(fā)，已可正?；顒?dòng)，后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)已大部恢復(fù)正常。

按：本案初診陳其華教授辨證為腎氣虧虛、痰瘀互結(jié)，癥見面色蒼白晦滯澀黯，雙側(cè)下肢浮腫疼痛，髖部及恥骨處時(shí)常刺痛，活動(dòng)受限，夜尿淋漓不盡，頻次5～6 次，大便便秘，3～5 日一行，舌色黯紫紅絳，苔白膩，脈沉澀。病位在下焦精室，乃腎之所主。腎氣虧虛，陽虛陰結(jié)，難以固攝下焦，故見夜尿淋漓不盡；詳辨該患者氣色變化，面色蒼白晦滯澀黯，舌色黯紫紅絳，苔白膩，大便時(shí)結(jié)，因此其病機(jī)為腎氣虧虛，痰瘀癌毒結(jié)于下焦，侵襲肌膚骨骼。故處方應(yīng)予溫陽補(bǔ)腎，化瘀滌痰，利濕解毒之藥物，以溫陽補(bǔ)腎湯合參苓白術(shù)散加減，全方體現(xiàn)扶正祛邪，且扶正不留邪，祛邪不傷正[5]。二診陳老考慮其痰瘀濕邪仍在，避免反復(fù)，添淡附片補(bǔ)火助陽、白鮮皮清利濕熱，守前方加杜仲15 g、續(xù)斷15 g 補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，以緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛及癌毒對(duì)骨骼的侵襲[6]。效不更方，三診續(xù)服前方。四診患者癥狀改善且無復(fù)發(fā)，去全蝎乃遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》五常政大論篇中：“小毒治病,十去其八……無使過之，以傷其正也”之法旨。

4 總結(jié)

陳師臨證時(shí)常道男性疾病論治須注重整體與局部辯證，權(quán)衡疾病虛實(shí)主次，整體辨治，審證求因，方證結(jié)合，靈活變通，“實(shí)則治以心肝”，“虛則治以脾腎”?，F(xiàn)階段男性疾病大多以腎虛血瘀為主，同時(shí)男性氣為先天，氣不行則血不利，治療應(yīng)以溫陽補(bǔ)腎，活血化瘀為主。臨證時(shí)多選用溫陽補(bǔ)腎湯、養(yǎng)陰補(bǔ)腎湯、益腎通癃湯、前列清淤湯等為基礎(chǔ)方加減。同時(shí)陳師治療男性疾病注重身心同治，治病“先治神”，“治神”即為心理疏導(dǎo)、心理治療，故在治療本病時(shí)強(qiáng)調(diào)“話療”的作用，“釋懷以舒神氣”。陳師常謂“參茸男寶，不及話療好；六味龜齡，難若舒暢心理，患者心理障礙多，徒資藥力亦無益也”。