徐躍心，呂文豪,，楊長青，劉曉清，宋雯霞，魏子白

（1.長治醫(yī)學(xué)院，山西 長治 046000；2.長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院消化內(nèi)科，山西 長治 046000；3.長治市婦幼保健院產(chǎn)科，山西 長治 046000）

妊娠合并胃腸道惡性腫瘤（pregnancy complicated with gastrointestinal malignant tumor）是指孕產(chǎn)婦在妊娠期及分娩后一年內(nèi)診斷的胃腸道惡性腫瘤，隨著國家二胎政策的開放，現(xiàn)代女性婚育年齡不斷延長，妊娠合并胃腸道惡性腫瘤的發(fā)生年齡也不斷增加，妊娠期胃腸道惡性腫瘤早期癥狀多不典型，易與妊娠期特有的胃腸道癥狀混淆，且妊娠期使用的診斷多具局限性和禁忌證[1]，致使疾病早期診斷困難，多數(shù)妊娠合并消化系統(tǒng)腫瘤患者錯失治療的最佳時機，故臨床預(yù)后較差。胃腸道腫瘤患者的生存率與早期診斷密切相關(guān)。本研究回顧性分析了3例妊娠合并胃腸道惡性腫瘤患者的臨床特點、孕期治療、妊娠結(jié)局及預(yù)后，旨在提高對此類疾病的認(rèn)識及重視，以便在臨床工作中做到早診斷、早治療，挽救母嬰生命。

1 臨床資料

1.1 病例一 患者，已婚女性，34 歲。主因“停經(jīng)33+3周，發(fā)現(xiàn)臀位20 天，見紅5+小時”于2017 年8 月27日入院。患者自訴孕7 個月開始進(jìn)食差，間斷嘔吐咖啡色物，大便呈稀便，量少，便次增多，至5 次。近十余天上腹部不適伴納差、腹瀉。查體：T 37.0℃，P 80 次/min，R 20 次/min，BP 120/80 mmHg，浮 腫（++），一般情況良，心肺聽診無異常，肝脾未觸及，腸鳴音正常，3 次/分，未聞及血管雜音。產(chǎn)科檢查：腹部膨隆，宮高32 cm，腹圍97 cm，估計胎兒體重（2000±250）g；胎位：臀位，胎心率140 次/分，宮縮20～25 s/3～4 min，子宮遲緩良。陰道檢查：外陰：婚式。窺診：陰道：暢，可見暗紅色凝血塊，共計約150 ml，可見少量暗紅色血液自宮口流出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 9.49×109/L，RBC 3.25×1012/L，HGB 107 g/L，HCT 31.2%，PLT 498×109/L。肝腎功：ALT 25 U/L，AST 30 U/L，S/L 1.2，TBIL 6.4 μmol/L，DBIL 4.1 μmol/L，IBL 2.3 μmol/L，TP 4.3 g/L，ALB 24.9 g/L。CRE 59.0 μmol/L，UREA 3.00 mol/L，UA 319 μmol/L，Cys 0.70 mg/L。胸腔彩超示：左側(cè)胸腔積液?；颊咦影B前期，考慮產(chǎn)前出血，胎盤早剝不除外，遂于2017 年8 月28 日行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中可見子宮漿膜層、膀胱及腹膜布滿米粒大小水泡狀凸起，組織糟脆，觸之出血難止，胎盤剝離1/2，宮腔彌漫出血，無血止傾向，無凝血塊，行宮腔填塞術(shù)，術(shù)后取出宮腔填塞物，因腹脹未排氣行禁食減壓治療。術(shù)后2+天，患者腹脹明顯，體溫38 ℃，予查腫瘤標(biāo)記物AFP 215.00 IU/ml。腹水CEA 174.70 ng/ml，CA-15 36.57 U/ml。胸腹水生化28.5 g/L，4.4 mmol/L，352 U/L，ALB 14.8 g/L，ADA 8.5 U/L。全腹部平掃示：大量腹水，腸梗阻征象，胃壁彌漫性明顯增厚，右腎盂及右側(cè)輸尿管擴張積水，左腎密度均勻減低。2017 年8 月31 日行胃鏡，鏡下診斷：進(jìn)展期胃癌（BORRMANN-1V）。病理診斷：低分化腺癌，部分呈印戒細(xì)胞癌。補充診斷：胃癌（低分化癌、部分印戒細(xì)胞癌）（TXNXM1，Ⅳ期）。2017 年9 月4 日轉(zhuǎn)入胃腸外科，行三周期“奧沙利鉑120 mg+雷替曲塞2 mg，Q15 天”化療，2017 年11 月10 日患者出現(xiàn)淺昏迷，入院后積極對癥治療，1 天后患者深昏迷，對光反射消失，隨后出現(xiàn)四肢抽搐，心率下降，達(dá)30 次/min，經(jīng)積極搶救后，患者情況無改善，其家屬要求放棄搶救，半小時后呼吸停止，宣布臨床死亡。新生兒出生后因“早產(chǎn)兒，低出生體重兒，新生兒黃疸”轉(zhuǎn)入新生兒科救治，15 天后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)體健。

1.2 病例二 患者，已婚女性，31 歲，因“間斷嘔吐2月余”于2017 年9 月28 日入院。患者于宮內(nèi)孕26周無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，偶有宿食，伴腹脹，偶有反酸、燒心，無腹痛、發(fā)熱、嘔血、黑便等癥狀，于2017 年8 月25 日行胃鏡示：胃竇潰瘍（A1期），食管炎（B 級），病理診斷：胃竇：粘膜慢性炎（活動期），局部腺體增生。孕期嘔吐癥狀無緩解，于宮內(nèi)孕37 周在我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后患者間斷性嘔吐2+月，就診于胃腸外科，查體：T 36.5℃，P 64 次/min，R 19 次/min，BP 119/55 mmHg，精神尚可，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。腹部彩超示：膽囊炎、膽囊內(nèi)膽汁瘀滯。復(fù)查胃鏡示：低分化腺癌。診斷：①低分化胃癌；②剖宮產(chǎn)術(shù)后；③膽囊炎?；颊哂?017 年10 月26 日行根治性全胃切除術(shù)，術(shù)中診斷胃竇癌，術(shù)后胃癌切除標(biāo)本：低分化腺癌（Lauren 分型：彌漫型），癌細(xì)胞侵及全層達(dá)周圍脂防組織；術(shù)后行“奧沙利鉑+雷替曲塞”方案治療7 程?；颊弋a(chǎn)后1 年亡于家中。新生兒出生后3 天隨母出院，現(xiàn)體健。

1.3 病例三 患者，已婚女性，25 歲，主因“宮內(nèi)孕26周，里急后重3 月”于2020 年6 月20 日就診，患者3 月前患者出現(xiàn)里急后重，10 余次/日，伴黑便，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐、熱等癥狀，1 月前自覺排便控制能力減退，查體：T 36.3 ℃，P 98 次/min，R 20 次/min，BP 127/86 mmHg。取胸膝位，肛門未見腫物脫出，厘門括約肌張力高，進(jìn)指困難，距肛門約2、3 cm 可觸及肛管環(huán)周腫物，觸痛（+），無出血及粘液，退出指套無染血。B 超定位下腫物穿刺術(shù)活檢病理示：黏膜慢性炎癥；后B 超定位下經(jīng)會陰部穿刺活檢病理示：（盆腔腫物穿刺）印戒細(xì)胞癌，考慮轉(zhuǎn)移性：結(jié)合免疫組化結(jié)果，提示來源于消化道。免疫組化結(jié)果：CDX-2（+），CEA（+），CK（+），CK18（點灶+），Villin（+），CK7（-）。初步診斷：①宮內(nèi)孕28+2周孕2 產(chǎn)1未產(chǎn)；②前次剖宮產(chǎn)；③妊娠合并直腸癌。2020 年6月24 日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+回腸造口術(shù)，2020 年7 月13 日采用FOLFOX 化學(xué)治療。2020 年9 月4日下行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)。病理示：(乙狀結(jié)腸+直腸）切除標(biāo)本：直腸潰型粘液細(xì)胞癌，癌細(xì)胞侵及腸壁全層達(dá)外膜脂肪組織累及齒狀線；直腸上緣未見癌細(xì)胞殘留：乙狀結(jié)腸未見明顯病變，送檢（陰道后壁腫物）可見癌細(xì)胞累及。免疫組化結(jié)果：MHL1（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），CK（+）。術(shù)后采用FOLFOX 方案治療。正常出院。存活至今?；純簽闃O早早產(chǎn)兒，因“存活率低、并發(fā)癥高”患者放棄治療，自行抱回家中，未存活。

2 討論

由于妊娠并發(fā)惡性腫瘤的類型中乳腺癌和宮頸癌較多見，甲狀腺癌、肺癌、胃腸道癌等少見，然而研究表明：妊娠期惡性腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢，逐年增長[2]。妊娠這一特殊生理階段中，雌孕激素水平、生長因子、免疫系統(tǒng)和環(huán)境因子之間復(fù)雜的相互作用都對腫瘤的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生了一定的影響。由于妊娠期間并發(fā)胃腸道惡性腫瘤的病例極少見，臨床癥狀不典型，易被妊娠引起的一系列生理改變掩蓋，錯過最佳治療時機。胃腸道惡性腫瘤的臨床癥狀主要表現(xiàn)為胃腸不適、腹脹、嘔吐、排便習(xí)慣改變、里急后重、黑便等消化系統(tǒng)癥狀。正常妊娠患者隨著妊娠進(jìn)展也會相繼出現(xiàn)胃腸不適、嘔吐、腹脹等癥狀，如妊娠劇吐（hyperemesis gravidarum，HG）：妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐，并引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需住院輸液治療者[3]。妊娠期間，由于孕激素的影響，孕婦的腸蠕動減少，致使其大便干結(jié)，易出現(xiàn)便秘及痔瘡；隨著妊娠的繼續(xù)，子宮不斷增大，妊娠婦女體內(nèi)器官多發(fā)生移位，甚至壓迫乙狀結(jié)腸、直腸等器官，進(jìn)而出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、腹脹不適、黑便等癥狀，加重痔瘡的表現(xiàn)，以上癥狀均與胃腸道惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)相似，較難通過臨床經(jīng)驗鑒別區(qū)分[4]。非妊娠患者出現(xiàn)上述癥狀時，臨床醫(yī)生多會建議其行內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查，以排除診斷，然而由于內(nèi)窺鏡檢查可能使孕婦及胎兒暴露于潛在的致畸藥物，母體缺氧引起的胎兒損傷，子宮機械壓力引起的胎盤早剝等不良影響，胃腸鏡檢查被認(rèn)為是妊娠期的相對禁忌證；由于其對胎兒有致畸和致癌作用，X射線及CT 掃描檢查多被禁止，而核磁共振對胎兒的安全性仍存在爭議[5，6]，妊娠期間的這些限制和禁忌均為惡性腫瘤的早期診斷造成了困難。由于胃腸道惡性腫瘤會出現(xiàn)便血、腸梗阻等癥狀，這些癥狀會誘發(fā)妊娠患者的貧血、子癇前期、胎盤早剝、早產(chǎn)等并發(fā)癥，更加重了臨床工作者的診療困難，增加了母兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[7，8]。

本研究中例1 患者在孕期發(fā)生間斷嘔吐，排便習(xí)慣改變的癥狀，均未引起接診醫(yī)生及患者的重視，而以孕晚期子癇前期、陰道出血就診，行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)中所見及術(shù)后出現(xiàn)腹水、腸梗阻等癥狀，完善檢查后確診為胃癌，由于該患者已出現(xiàn)腹膜及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)機會，例2 患者曾于孕中期因間斷嘔吐行胃鏡檢查，因癥狀不緩解，醫(yī)生兩次建議患者復(fù)查內(nèi)鏡，患者及家屬均以不耐受為由拒絕，患者分娩后嘔吐癥狀無改善，高度懷疑惡性腫瘤的情況下再次行胃鏡檢查，確診為胃癌，行根治性手術(shù)+化學(xué)治療，仍于產(chǎn)后1 年內(nèi)死亡。例3 患者于孕早期出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、伴黑便癥狀，均以妊娠子宮所致未行進(jìn)一步檢查，后患者于孕中期出現(xiàn)排便控制能力減退，肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛周腫物，考慮直腸癌，由于妊娠合并胃腸道腫瘤病例罕見，孕期化療風(fēng)險、新生兒遠(yuǎn)期存活率及致畸、致癌風(fēng)險不明，向患者及家屬交代病情后，其堅決要求行剖宮產(chǎn)+回腸造瘺術(shù)，后行新輔助化療+根治性手術(shù)+化療，存活至今；本研究中的3例患者均存在因妊娠生理改變掩蓋腫瘤表現(xiàn)導(dǎo)致疾病的診斷和治療延遲因素，使患者惡性腫瘤的確診多處于中晚期，從而導(dǎo)致較差的母兒結(jié)局。

據(jù)文獻(xiàn)報道，胃癌的主要誘發(fā)因素有幽門螺桿菌（HP）感染增加、宿主特異性易感性（炎性介質(zhì)對HP 的遺傳改變）、環(huán)境影響等；然而研究發(fā)現(xiàn)，孕婦中幽門螺旋桿菌感染的比例可達(dá)28.6%，明顯高于一般女性[9，10]，特別是30 歲以下的患者，因為年輕女性妊娠期間的激素刺激和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的改變均可能加速癌細(xì)胞的生長[11,12]。同時一些科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌中存在雌激素和孕激素受體，學(xué)者們提出雌孕激素受體可能參與了妊娠期結(jié)直腸癌的癌變，并通過多項科學(xué)研究得以證實[13]?；颊呷焉锲陂g性激素水平的增加可能會刺激胃腸道腫瘤的增殖，加速癌癥的進(jìn)展，同時妊娠期間孕婦發(fā)生免疫抑制、血液循環(huán)的增加均使孕母比一般女性更容易誘發(fā)腫瘤的快速生長。

綜上所述，妊娠合并胃腸道腫瘤多不易早期發(fā)現(xiàn)，漏診、誤診率高，進(jìn)展較快，生存率低。因此規(guī)范孕前及孕期檢查，對于高度可疑胃腸道腫瘤患者需早行胃腸鏡等相關(guān)檢查。同時提倡多學(xué)科合作，妊娠合并胃腸道腫瘤患者的診療多需產(chǎn)科、消化內(nèi)科、胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、新生兒科等醫(yī)師的共同協(xié)作，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，減低延誤診斷及治療的風(fēng)險。由于妊娠合并胃腸道腫瘤病例罕見，該類疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療時機與方案、孕母及新生兒的預(yù)后及遠(yuǎn)期療效均未形成共識，這些都將是進(jìn)一步研究的方向及目標(biāo)。