付聰慧，徐婷婷，楊曉亞，吳駕云

（上海交通大學附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科，上海，200062）

兒童譫妄是一種急性大腦機能障礙狀態(tài)，多發(fā)生在兒科重癥監(jiān)護室 （pediatric intensive care unit，PICU）［1］，發(fā)生率在4%～57%［2-3］。重癥譫妄患兒易出現(xiàn)幻聽、幻視和睡眠障礙，不利于自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定及原發(fā)疾病的恢復，可導致非計劃性拔管、墜床、住院時間延長及過多的醫(yī)療費用等不良事件的發(fā)生［1，4-5］。導致重癥患兒譫妄的因素有很多，VAN 等［6］提出，譫妄的發(fā)生與住院、身體約束、環(huán)境因素、苯二氮卓類及阿片類藥物的使用有關；一項回顧性隊列研究結(jié)果［7］顯示，譫妄與患兒PICU 住院時間、年齡、認知功能障礙及行機械通氣相關。因此應根據(jù)導致譫妄相關危險因素，制定針對性的干預措施，從而降低譫妄的發(fā)生。本文擬對重癥患兒譫妄的危險因素及相關的護理干預進行綜述，旨在為制訂重癥患兒譫妄的預防及干預提供依據(jù)。

1 重癥患兒譫妄發(fā)生的危險因素

1.1 環(huán)境因素

相關研究結(jié)果［8-9］發(fā)現(xiàn)，環(huán)境因素是重癥患兒發(fā)生譫妄的危險因素。環(huán)境因素包括噪音及光線干擾，噪音干擾包括工作人員之間的交談、各項儀器報警、患兒哭吵、治療程序等［10-11］，以上因素可影響患兒的正常睡眠，造成睡眠障礙和剝奪，患兒表現(xiàn)出頻繁覺醒、日間睡眠增多及夜間睡眠減少［12］。因此應重視治療環(huán)境及環(huán)境因素對重癥患兒發(fā)生譫妄的影響，盡可能控制噪聲、光線對患兒睡眠的不良影響。

1.2 護理相關因素

1.2.1 譫妄知識缺乏 掌握譫妄相關知識是護士準確評估譫妄的前提，也是減輕患兒譫妄不良后果的重要一環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)［10］，護士譫妄相關護理經(jīng)驗及知識掌握程度與患者譫妄發(fā)生相關。徐婷婷等［13］研究結(jié)果顯示，由于護士缺乏兒童譫妄相關知識及評估經(jīng)驗，致使其在譫妄評估中出現(xiàn)一定偏差。因此，需了解護士譫妄相關知識水平現(xiàn)狀，并對其影響因素進行探討，同時采取針對性干預措施，以提高護士譫妄知識水平。

1.2.2 缺乏對譫妄篩查 一項針對341 名兒科重癥監(jiān)護學會聯(lián)合會成員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)［14］，71%被調(diào)查者反映其PICU 不進行常規(guī)譫妄篩查，只有2%表示每班至少評估1 次。國內(nèi)一項對187 家醫(yī)院ICU譫妄管理現(xiàn)狀的研究結(jié)果顯示［15］，70.59%護士反映其ICU 并未開展譫妄評估，其中將譫妄作為常規(guī)評估的占23%，且僅13.37%被調(diào)查者表示譫妄評估頻次為每班1 次。以上的研究結(jié)果提示，ICU護士對患兒譫妄評估率較低，原因可能與護士對譫妄危害性認識不足、缺乏評估流程、缺乏治療及護理常規(guī)有關。因此，需根據(jù)譫妄管理現(xiàn)狀，進一步制定患兒譫妄標準化評估流程和護理程序，為護理措施的實施提供依據(jù)。

1.2.3 護理活動 Al－SAMSAM 等［16］對PICU 中3～21 個月的嬰幼兒進行24 h 睡眠與環(huán)境監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其每晚喚醒平均頻率為（40±20）次，最長持續(xù)睡眠時間平均為（194±79） min；醫(yī)務人員在24 h 內(nèi)平均與患兒接觸（240±90） min，夜間嚴重干擾性干預（如監(jiān)測生命體征、翻身、吸痰、抽血等）與（88%±13%）的喚醒狀態(tài)相關。因此，要合理安排護理工作，集中操作，避免患兒睡眠碎片化，同時臨床護士需關注患兒的治療方案，通過減少不恰當?shù)募s束、降低噪聲等措施來保持患兒正常的睡眠—覺醒周期，以減少術后譫妄發(fā)生［17］。

1.3 治療相關因素

1.3.1 機械通氣 相關研究［18－19］發(fā)現(xiàn)，機械通氣為患兒譫妄發(fā)生的危險因素。ALVAREZ 等［18］調(diào)查結(jié)果顯示，心臟手術后的患兒，機械通氣使其譫妄的幾率增加了400.0% ; GUPTA 等［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患兒年齡及其機械通氣時間和每日累積阿片類藥物用量與譫妄的發(fā)生相關。接受機械通氣治療的患兒需長時間臥床，因而會減慢機體代謝及活動量，可延長機械通氣的時間；加之氣管插管期間需應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，導致譫妄發(fā)生的風險增加［21］。故機械通氣患兒的氣道護理及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛尤為重要，應通過相應護理措施使患兒盡早拔管，減少機械通氣及鎮(zhèn)靜時間，進而減少譫妄的發(fā)生及縮短其持續(xù)時間。

1.3.2 鎮(zhèn)靜藥物使用 鎮(zhèn)靜藥物的不恰當使用可誘發(fā)患兒譫妄的風險［1］。MODY 等［22］報道，苯二氮卓類藥物是危重癥患兒發(fā)生譫妄的獨立且可改變的危險因素，隨著苯二氮卓類藥物使用劑量的增加，譫妄發(fā)生的機率和天數(shù)也增加。對于鎮(zhèn)靜藥物誘發(fā)譫妄的機制，可能與影響患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)的傳遞有關，當過多使用鎮(zhèn)靜藥物后，由于抑制了γ －氨基丁酸再攝取，增強并延長了中樞神經(jīng)抑制效應，阻斷了膽堿能系統(tǒng)傳遞，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂，導致譫妄的發(fā)生。研究結(jié)果顯示［23］，每日喚醒、呼吸同步和減少苯二氮卓類藥物的使用，可減少急性腦功能障礙的天數(shù)，促進大腦功能的恢復。除苯二氮卓類藥物外，其他藥物也可誘發(fā)譫妄，已知的藥物有抗膽堿能類藥物、類固醇類藥物、阿片類藥物、血管升壓藥和抗癲癇藥等［24］。護理人員應嚴密觀察鎮(zhèn)靜藥物使用的不良反應，減少因藥物副作用而引發(fā)譫妄的發(fā)生。

1.3.3 其他因素 營養(yǎng)不良、住院時間較長可使患兒更容易發(fā)生譫妄。一項隊列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)［25］，營養(yǎng)不良（白蛋白＜3mg/dL）患兒譫妄發(fā)生率較高；一項調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)［7］，患兒譫妄的發(fā)生與住院時間相關，住PICU 時間大于等于48h 的患兒與小于48h 的患兒相比有更高的譫妄發(fā)生率 （69%vs 30%，P＜0.0001），主要與住院期間患兒行機械通氣及使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有關。身體約束也與譫妄的發(fā)生相關，TRAUBE 等［26］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在控制了機械通氣與鎮(zhèn)靜藥物的影響后，有身體約束的患兒譫妄發(fā)生率比無約束患兒高出4 倍。

1.4 患兒因素

1.4.1 年齡年齡較小的患兒極易發(fā)生譫妄。相關研究結(jié)果顯示［19，27］，心臟手術后的患 兒，年齡每增加1 個月，譫妄發(fā)生率降低65%。KALVAS 等［24］認為，2 歲及以下年齡為譫妄發(fā)生的獨立危險因素，尤其在術后患兒中譫妄發(fā)生率較高。年齡較小的患兒在進入ICU 后由于環(huán)境陌生，與家長分離容易產(chǎn)生緊張焦慮情緒，加之其語言功能不完善，護士無法準確理解其需求，使其產(chǎn)生不安全感，這時患兒出現(xiàn)躁動或淡漠狀態(tài)，這些不僅不利于疾病的治療，也給護理工作帶來了難度。

1.4.2 發(fā)育遲緩及認知功能障礙 研究結(jié)果顯示［24］，患兒入院前存在適齡溝通能力的損害或嚴重神經(jīng)功能障礙而導致依賴他人。研究表明［7］，PICU 患兒入院前認知功能障礙是發(fā)生譫妄的獨立危險因子。當患兒存在認知功能降低時，其腦內(nèi)中樞膽堿系統(tǒng)功能下降，乙酰膽堿酯酶活性升高使乙酰膽堿降解加快，腦內(nèi)乙酰膽堿含量減少而導致譫妄發(fā)生［28-29］。

1.4.3 疾病危重程度 相關研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)［30-31］，疾病危重程度是患兒譫妄發(fā)生的危險因素。原因可能是危重癥患兒各器官功能下降，包括中樞認知功能及執(zhí)行能力的下降；此外，危重癥患兒存在過度應激反應，導致神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂，從而誘發(fā)譫妄。一項隊列研究結(jié)果表明［25］，譫妄是癌癥患兒住院期間的常見并發(fā)癥，其中腦瘤患兒更易發(fā)生，可能與患兒大腦髓鞘形成不完整和腦瘤患兒突觸功能改變有關。因此，應盡快改善危重癥患兒神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，處理原發(fā)病，將譫妄的風險降至最低。

1.4.4 術后 術后譫妄主要指術后蘇醒期譫妄（emergence delirium，ED），ED 發(fā)生于麻醉蘇醒早期，其發(fā)生率為10%～80%［32］，大多數(shù)術后譫妄患兒表現(xiàn)為安靜型（52.00%）或混合型（43.00%）譫妄［18］。誘發(fā)ED 的因素包括年齡、手術類型、麻醉方法及用藥、疼痛刺激、父母的焦慮、患兒的性格特征等［17］。目前，防治患兒ED 的措施包括藥物和非藥物干預措施，常用藥物主要有右美托咪定、芬太尼、氯胺酮、褪黑激素、丙泊酚等［33］。非藥物干預包括適合年齡的術前教育、以家庭為中心的術前準備、麻醉誘導時父母的陪伴、娛樂電子設備、母親的聲音等［34］，藥物與非藥物干預措施聯(lián)合，可以更好地防治患兒ED 的發(fā)生。

2 干預措施

2.1 營造良好的睡眠環(huán)境

相關研究結(jié)果［8-9］均表明，ICU 治療環(huán)境會導致重癥患兒發(fā)生譫妄。因此，營造良好的睡眠環(huán)境包括減少夜間噪音和光線干擾、建立接近生理狀態(tài)的睡眠—覺醒周期等能有效提高患兒睡眠質(zhì)量，減少譫妄的發(fā)生。營造良好睡眠環(huán)境措施包括不在睡著的患兒旁進行討論，關閉任何不必要產(chǎn)生噪音的設備，將手機調(diào)為振動等；減少光暴露，關閉房間或走廊的燈［35］；在病床放置患兒喜歡的毛絨玩具或毯子等，嬰幼兒可使用安撫奶嘴，并在身體和口頭上給予支持和安慰，在安全前提下盡可能減少身體約束以增加睡眠舒適度。EDWARD 等［36］認為，放置耳塞或耳機可降低ICU 患者發(fā)生譫妄的風險。但重癥患兒使用耳塞與減少譫妄發(fā)生率的相關證據(jù)尚不充足，需進一步研究。

2.2 加強護士譫妄相關知識的培訓

研究結(jié)果表明［10］，護士譫妄知識水平可影響譫妄的早期識別、干預措施的實施。NORMAN 等［37］將PDSA（Plan，Do，Study，Act）作為研究框架，通過小組教學、提供實踐指南等多方面教育，提高了PICU 護士在患兒譫妄方面的知識、自信心和態(tài)度，最終減輕了譫妄對重癥患兒的不良影響。護理管理者應積極開展譫妄相關知識的培訓，培訓形式可采用講座、病案討論及業(yè)務查房等；基于信息時代的發(fā)展，在傳統(tǒng)培訓方式基礎上，可采用基于網(wǎng)絡教育平臺的培訓方式。

2.3 集中護理操作，避免睡眠碎片化

集中護理有助于患兒深度睡眠的維持，減少譫妄的發(fā)生。KAWAI 等［35］制訂了夜間干預措施以減少譫妄的發(fā)生，包括詢問患兒睡眠習慣，為其制訂睡眠計劃；自我介紹，讓患兒了解時間、地點；使用交流板與氣管插管患兒進行溝通；拔除不必要的導管；夜間0:00-4:00 之間盡量減少護理操作，以減少對患兒的刺激。ABCDE 集束化策略［38］也廣泛用于譫妄的防治，包括每日鎮(zhèn)靜中的喚醒（sedation awakening trial，A）、自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，B）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇（choice of analgesia and sedation，C）、譫妄的預防和管理（delirium prevention and management，D）、早期功能鍛煉（early physical mobility，D）。研究表明［39］，實施ABCDE集束化策略可有助于減少患兒譫妄的發(fā)生率及縮短發(fā)生時間。

2.4 家庭參與的干預模式

家庭參與的干預模式能夠減少患兒和家長的焦慮，提高滿意度［40］。BYUN 等［41］將2～8 歲行全麻手術的患兒隨機分組，試驗組在術后通過耳機播放母親的錄音，對照組則播放陌生女性的聲音，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組患兒的譫妄發(fā)生率更低，說明母親的聲音可刺激患兒產(chǎn)生積極的情緒反應。MU 等［42］制定并驗證了以家庭為中心的ICU 患兒譫妄管理和預防工具包的實用性和可行性，該工具包為患兒與父母提供了互動方法，有效提高了患者和家屬的滿意度。家庭參與干預模式，一方面可加強患兒家屬譫妄相關知識的水平，以便患兒譫妄管理的順利實施；另一方面，通過鼓勵患兒家長參與舒適護理，如給患兒提供其喜歡的玩具和播放熟悉的聲音或音樂，使患兒產(chǎn)生安全感，以幫助患兒適應環(huán)境。

2.5 藥物管理

患兒藥物及鎮(zhèn)靜劑的使用可預防和治療譫妄的發(fā)生［43］。一項研究結(jié)果顯示［44］，右美托咪定對ICU 譫妄的治療和預防有一定效果；一項對2142例1～15 歲患兒的調(diào)查發(fā)現(xiàn)［45］，在麻醉誘導后給予0.5μg/kg 的右美托咪定靜脈注射可預防圍術期譫妄，且不會出現(xiàn)麻醉后恢復的延遲。另外，氟哌啶醇、利培酮、奎硫平和奧氮平等抗精神病藥物可用于兒童譫妄的治療［46-47］，但尚需大樣本臨床試驗的驗證。護理人員在用藥管理中要做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的評估，使用大劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的患兒應避免突然停藥而誘發(fā)譫妄；同時要了解與抗精神病藥物相關的不良反應，密切監(jiān)測其副作用。

3 小結(jié)

譫妄的發(fā)生不僅延緩了重癥患兒疾病的恢復，也給患兒的父母帶來較大的心理負擔及經(jīng)濟負擔?；純鹤d妄的發(fā)生與多種因素相關，包括環(huán)境因素、護理相關因素、治療因素及患兒因素，需對患兒的睡眠環(huán)境、鎮(zhèn)靜狀態(tài)與疾病嚴重程度等進行及時有效的評估，減少有害光線、噪聲對患兒的影響，并充分考慮其年齡及藥物使用情況，重視家庭參與，同時加強與醫(yī)生的溝通交流，做好藥物的選擇及鎮(zhèn)靜劑的調(diào)整，以降低重癥患兒譫妄的發(fā)生率。