謝明艷，顧芬

（1 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海，200092；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院護(hù)理部,上海，200011）

癌癥全球發(fā)病率和死亡率逐年升高，2018年全球新增腫瘤1810 萬例，死亡960 萬例［1］。癌痛是惡性腫瘤患者最常見、最恐懼的癥狀之一，給患者的身心帶來巨大痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及治療依從性。研究顯示［2］，癌癥患者抗腫瘤治療期間疼痛發(fā)生率為55.0%，抗腫瘤治療后疼痛發(fā)生率為39.3%，癌癥晚期疼痛發(fā)生率為66.4%，其中中重度疼痛占38.0%。藥物是疼痛控制的基石，但疼痛是一種主觀體驗，受情緒、認(rèn)知及社會等因素的影響，且止痛藥物伴隨著較多的不良反應(yīng)，國內(nèi)外癌痛相關(guān)指南及診療規(guī)范［3-5］均推薦非藥物鎮(zhèn)痛應(yīng)用于癌痛管理。藝術(shù)療法是一種以藝術(shù)創(chuàng)作為媒介的心理治療方法，簡便易行、經(jīng)濟(jì)成本低且無明顯不良反應(yīng)，在癌痛非藥物干預(yù)中顯現(xiàn)出積極成效。在我國，藝術(shù)療法應(yīng)用形式比較單一，且多局限于青少年心理干預(yù)［6］、精神疾患［7］以及癌癥患者癥狀管理［8］，在癌痛應(yīng)用中的研究較少。本文將從藝術(shù)療法的概述、藝術(shù)療法在癌痛中的應(yīng)用及其不足與展望三個方面進(jìn)行綜述，以期提高醫(yī)務(wù)人員對藝術(shù)療法的認(rèn)識，推動其在癌痛管理中的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)無痛目標(biāo)。

1 藝術(shù)療法的概述

現(xiàn)代藝術(shù)療法于1930年—1940年起源于英國和美國，最初應(yīng)用于精神醫(yī)學(xué)與兒童本位藝術(shù)教育。早期的藝術(shù)療法形式為繪畫，隨著藝術(shù)創(chuàng)作形式及理念的發(fā)展與融合，其形式越來越豐富，包括音樂、繪畫、舞蹈、攝影、戲劇、閱讀、寫作、電影等。美國藝術(shù)治療協(xié)會認(rèn)為［9］，藝術(shù)療法是一種由專業(yè)藝術(shù)治療師對經(jīng)歷創(chuàng)傷和痛苦的患者進(jìn)行藝術(shù)創(chuàng)作指導(dǎo)，以改善患者認(rèn)知和感覺功能，提高患者自尊、自我意識和心理彈性，減少患者自我沖突和心理痛苦，促進(jìn)患者身心協(xié)調(diào)的心理治療方式。英國藝術(shù)治療協(xié)會［10］將藝術(shù)療法定義為一種專業(yè)藝術(shù)治療師指導(dǎo)下使用藝術(shù)媒介作為主要交流方式的心理治療形式，其目標(biāo)是在安全放松的環(huán)境中使用藝術(shù)材料進(jìn)行藝術(shù)創(chuàng)作，從而實(shí)現(xiàn)個人的改變和成長。藝術(shù)療法的定義雖然不盡相同，但其本質(zhì)都是通過藝術(shù)創(chuàng)作來釋放內(nèi)心痛苦及不良情緒，促進(jìn)個人的自我認(rèn)知提升和成長，實(shí)現(xiàn)身心健康。

癌痛的神經(jīng)機(jī)制非常復(fù)雜?？謶?、抑郁及焦慮情緒作用于大腦皮層、杏仁束、丘腦及邊緣系統(tǒng)，并刺激交感神經(jīng)，引起疼痛刺激加強(qiáng)。隨著人本主義概念深入人心以及對患者身、心、社、靈的整體關(guān)注，近幾年，藝術(shù)療法在癌痛管理中得到重視，形式與內(nèi)容越來越豐富，對提高癌癥患者的生活質(zhì)量起到了積極作用。在藝術(shù)治療過程中，患者全身心投入藝術(shù)創(chuàng)作可以改善腦前額葉皮層功能，抑制交感神經(jīng)興奮，使肌肉放松、呼吸深長，從而減輕疼痛與不適［11］。另外，患者在藝術(shù)療法過程中聚焦于藝術(shù)創(chuàng)作，轉(zhuǎn)移對疼痛的過度關(guān)注，釋放不良情緒及內(nèi)心痛苦，促進(jìn)心理和情感健康，從而實(shí)現(xiàn)癌痛的最佳控制。

2 藝術(shù)療法在癌痛管理中的應(yīng)用

2.1 藝術(shù)療法的實(shí)施者

國外藝術(shù)療法的實(shí)施者多為專業(yè)的藝術(shù)治療師。根據(jù)美國藝術(shù)治療協(xié)會［9］的要求，藝術(shù)治療師必須獲得碩士學(xué)位，有心理學(xué)和藝術(shù)基礎(chǔ)，且完成理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)，并通過藝術(shù)治療資格認(rèn)證委員會的認(rèn)證，藝術(shù)治療師在藝術(shù)治療專業(yè)協(xié)會完成注冊，并遵守規(guī)定的執(zhí)業(yè)道德規(guī)范。在我國，尚無藝術(shù)治療師培訓(xùn)及認(rèn)證制度，藝術(shù)療法多由藝術(shù)治療小組來組織實(shí)施，主要實(shí)施者多為取得心理資格證書的資深護(hù)理人員或心理咨詢師指導(dǎo)下的護(hù)理人員。這類研究被定義為藝術(shù)創(chuàng)作，是對藝術(shù)療法的擴(kuò)展與延伸。與藝術(shù)療法不同，藝術(shù)創(chuàng)作沒有藝術(shù)治療師的參與且不公開強(qiáng)調(diào)深入思考、探索、表達(dá)個人情感及心理治療作用，更側(cè)重于自由創(chuàng)造和使用藝術(shù)材料來表達(dá)自我，并通過挑戰(zhàn)和成就來提升自我價值，其形式自由且更具操作性，能有效緩解患者的疼痛和焦慮情緒，提高癌癥患者的生活質(zhì)量，目前廣泛應(yīng)用于臨床［12-14］。

2.2 藝術(shù)療法的實(shí)施過程

2.2.1 實(shí)施前的準(zhǔn)備 藝術(shù)治療師與患者建立安全、信任的關(guān)系是藝術(shù)治療的重要前提與基礎(chǔ)。實(shí)施者需要了解患者的需求與能力，選擇適合患者的個體化形式與用物。根據(jù)參與者的人數(shù)，藝術(shù)療法可分為個體療法與團(tuán)體療法。常見形式為繪畫、音樂、舞蹈運(yùn)動療法，其他形式如攝影、戲劇、閱讀、電影、詩歌等應(yīng)用較少。場地的選擇應(yīng)考慮繪畫療法要求及患者的需求和活動能力，住院患者一般選擇在病區(qū)活動室或者病房，環(huán)境安靜整潔，光線充足；多在治療間歇期進(jìn)行，避免中斷，從而保證治療的連續(xù)性及效果；實(shí)施者向患者做好解釋與技巧指導(dǎo)，告知患者藝術(shù)療法的目的不是創(chuàng)造完美的作品，而是通過藝術(shù)創(chuàng)作釋放自我情緒，促進(jìn)身心健康，使患者保持輕松愉悅。

2.2.2 藝術(shù)療法的實(shí)施形式

2.2.2.1 繪畫療法 繪畫療法是最早的藝術(shù)療法形式，其理論基礎(chǔ)為投射理論和大腦偏側(cè)化理論。COLLETTE 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，藝術(shù)治療師對83 例 晚期癌癥患者及其家屬每天或者隔天進(jìn)行60min 的個人繪畫指導(dǎo)，參與者選擇自己喜歡的材料進(jìn)行創(chuàng)作，作品完成后自行評論或解釋作品。通過埃德蒙頓癥狀評估量表評價參與者第1 次、第3 次和第5 次藝術(shù)治療前后的疼痛評分發(fā)現(xiàn)，繪畫治療后患者的疼痛評分明顯降低，且患者及其家屬表示繪畫療法可以使人感覺平靜、快樂，有利于情感的表達(dá)和交流，減少焦慮和痛苦。ELIMIMIAN 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，對50 例癌癥患者實(shí)施1h 的個人繪畫治療后，使用疼痛視覺溫度計評估治療前、治療結(jié)束時和治療后48～72h 的疼痛評分顯示，繪畫療法有效降低了患者的疼痛水平。SAW 等［17］研究中，藝術(shù)治療師指導(dǎo)21 例血液系統(tǒng)癌癥患者及家屬進(jìn)行30min 的個體床邊繪畫，參與者自行選擇水彩、油彩、彩色鉛筆和粘土進(jìn)行藝術(shù)創(chuàng)作，使用視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）進(jìn)行疼痛評估，結(jié)果顯示干預(yù)后患者的疼痛明顯緩解，尤其是基線VAS 高于5 分的患者，其VAS 平均下降了3.2 分。目前，我國尚無繪畫療法在癌痛管理中的研究報道。由于癌癥患者腫瘤類型、分期及疾病進(jìn)展不同，癌痛控制中可能會混雜鎮(zhèn)痛藥物因素，且個體繪畫療法需要耗費(fèi)較大的人力、物力，大樣本隨機(jī)對照試驗開展相對困難，因此上述研究均為小樣本自身前后對照試驗，但研究顯示出的積極效果證實(shí)了繪畫療法在癌痛管理中的意義及推廣價值。繪畫療法對患者的體能要求相對較低，形式比較靈活多樣，適用于各分期癌癥患者，可以根據(jù)患者喜好、體能及住院時長選擇個體化的干預(yù)方案，對于有繪畫基礎(chǔ)的患者可以采用自由繪畫，對于缺乏繪畫基礎(chǔ)的患者則可以嘗試?yán)L本填充或涂色等方式。

2.2.2.2 音樂療法 音樂療法是指治療師在治療關(guān)系中應(yīng)用音樂幫助參與者恢復(fù)、維持和促進(jìn)身心健康。二戰(zhàn)時期，現(xiàn)代音樂療法首次被應(yīng)用疼痛管理。根據(jù)參與方式的不同，音樂療法包括主動音樂療法（唱歌、演奏樂器等）、被動音樂療法（聆聽音樂）。KRISHNASWAMY 等［18］將14 例中重度疼痛癌癥患者隨機(jī)分為兩組，在使用阿片類藥物的基礎(chǔ)上，干預(yù)組通過MP3 聆聽20min 的當(dāng)?shù)匾魳非?，對照組與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行20min 的交談，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組疼痛明顯緩 解。LOPEZ 等［19］對96例癌癥患者實(shí)施個體音樂療法，形式包括主動音樂療法（音樂創(chuàng)作、樂器演奏）和聆聽音樂，平均干預(yù)時長為36.9min，使用埃德蒙頓癥狀評估系統(tǒng)評價干預(yù)前后疼痛評分，癥狀改善值≥1 分為有效，結(jié)果顯示，音樂療法緩解患者疼痛的有效率為88.9%，但僅有7.5%的患者選擇主動音樂療法。FERNANDO 等［20］研究發(fā)現(xiàn)，與單純使用鎮(zhèn)痛藥物相比，24 例癌痛患者在此基礎(chǔ)上聆聽30min 當(dāng)?shù)毓诺湟魳泛?，疼痛評分降低。LI 等［21］對包含5 465例癌癥患者的67 項隨機(jī)對照試驗進(jìn)行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，音樂療法可以降低癌癥患者疼痛評分，最佳干預(yù)時間為1～2 個月。我國音樂療法起步較晚，關(guān)于癌痛患者的相關(guān)研究較少，近年來，中醫(yī)特色音樂療法在癌痛控制中初見成效。陳雍華等［22］對晚期骨轉(zhuǎn)移患者在高壓氧治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行每天2次，每次30min 的中醫(yī)五行音樂治療后患者的VAS 疼痛評分明顯下降。但其他兩項研究發(fā)現(xiàn)［23-24］，音樂療法改善了患者的情緒，但對癌痛并無明顯改善。這可能與研究對象不同的疾病進(jìn)展和基線疼痛評分較低、樣本量較小以及干預(yù)次數(shù)較少有關(guān)。

以上研究多采用被動音樂療法，這可能是因為相對于主動音樂療法，被動音樂療法實(shí)施較為簡單，對患者的體能及藝術(shù)水平要求較低，更加適合在臨床推廣應(yīng)用。但在上述研究中，音樂療法的實(shí)施缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，曲目、干預(yù)時長、頻率及形式都存在較大差異，且缺乏對疼痛遠(yuǎn)期效果的隨訪數(shù)據(jù)，影響了對音樂療法效果的評價，未來應(yīng)在考慮患者喜好的基礎(chǔ)上，探索不同音樂療法干預(yù)策略對癌痛的效果，為音樂療法的實(shí)施提供最佳證據(jù)。

2.2.2.3 舞蹈運(yùn)動療法 舞蹈運(yùn)動療法是運(yùn)用舞蹈或即興動作的方式促進(jìn)個體身體、認(rèn)知、情感與社會的有機(jī)整合，從而達(dá)到增進(jìn)身體機(jī)能、改善認(rèn)知狀況、緩解身心癥狀的一種藝術(shù)療法。其理論基礎(chǔ)為拉班動作分析理論（laban movement analysis，LMA），該理論認(rèn)為，人的動作并非簡單的無意識律動，而是一種具有特定內(nèi)部含義的外在表現(xiàn)形式，通過分析不同動作的含義，能夠識別出個體復(fù)雜的心理活動。HO 等［25］將139 例乳腺癌放療患者隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組在舞蹈運(yùn)動治療師帶領(lǐng)下給予總療程為3 周，每周2 次，每次90min 的團(tuán)體舞蹈運(yùn)動，內(nèi)容包括伸展運(yùn)動、放松運(yùn)動、運(yùn)動游戲、即興舞蹈等，成員之間分享個人經(jīng)歷和運(yùn)動感受，對照組給予常規(guī)護(hù)理。對比兩組干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后的疼痛評分發(fā)現(xiàn)，舞蹈運(yùn)動療法對緩解疼痛有較好的作用。HO 等［26］在另外一項隨機(jī)對照試驗中將同樣的舞蹈運(yùn)動療法運(yùn)用于正在接受放射治療和放射治療結(jié)束后1～2月的乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)兩組的疼痛都得到了緩解。以上兩項研究都是針對乳腺癌患者這單一人群，這可能是因為該人群年齡相對年輕，放療對其體能狀態(tài)影響較小，且女性患者對舞蹈有較大興趣。對于晚期癌癥患者，應(yīng)充分評估患者的病情及體能狀況，選擇合適的舞蹈運(yùn)動形式。未來應(yīng)深入了解不同人群對舞蹈運(yùn)動療法的興趣及需求，拓展舞蹈運(yùn)動療法在其他人群中的應(yīng)用。

2.2.2.4 其他藝術(shù)療法 ARRUDA 等［27］研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，干預(yù)組進(jìn)行為期3d，每次30min的詩歌療法可以明顯改善患者的疼痛。GRAS 等［28］對癌癥患者進(jìn)行為期10w，每周1 次，每次2h 的戲劇和造型藝術(shù)干預(yù)，在干預(yù)前、干預(yù)后及干預(yù)后1個月對患者進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，患者的疼痛評分下降且滿意度得到了提高。LEFèVRE 等［29］讓癌癥患者自由選擇繪畫、素描、攝影、雕塑等藝術(shù)創(chuàng)作形式，共有28 例患者參加了63 次藝術(shù)治療，結(jié)果顯示，患者的疼痛得到了有效緩解。但MEGHANI 等［30］的研究中，18 例癌癥患者在專業(yè)藝術(shù)治療師指導(dǎo)下開展了1 項為期8 周，每周1 次，每次2.5h 的藝術(shù)治療，內(nèi)容包括戶外徒步、攝影及攝影作品拼貼制作，研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前后患者的疼痛評分無明顯變化。這可能與該研究樣本量較少，參與者多為乳腺及血液系統(tǒng)癌癥患者，其基線疼痛評分較低有關(guān)。與繪畫療法、音樂療法及舞蹈運(yùn)動療法相比，上述藝術(shù)療法要求參與者具有較高的藝術(shù)素養(yǎng)，且對時間和場地的要求更加嚴(yán)格，實(shí)施較為受限，目前尚不適宜在醫(yī)院內(nèi)推廣，但可以考慮社會資源介入，拓展藝術(shù)療法的形式及空間。

3 我國藝術(shù)療法不足及展望

藝術(shù)療法作為癌痛非藥物干預(yù)的一部分，具有簡便易行、經(jīng)濟(jì)有效、無明顯副作用等優(yōu)勢，可以促進(jìn)癌癥患者的心理健康，有效改善癌癥患者的疼痛，提高癌癥患者的生活質(zhì)量。但藝術(shù)療法在國內(nèi)的開展仍然受到較多限制，需要從以下幾方面深入探究，構(gòu)建適合我國的藝術(shù)療法實(shí)施模式。

3.1 完善藝術(shù)療法相關(guān)制度，培養(yǎng)專業(yè)人才

與歐美國家系統(tǒng)化、制度化的專業(yè)藝術(shù)治療師培養(yǎng)及認(rèn)證體系相比，我國藝術(shù)療法專業(yè)人才嚴(yán)重缺乏，藝術(shù)療法實(shí)施者多為取得心理資格證書的資深護(hù)理人員或心理咨詢師參與的干預(yù)小組［31］。藝術(shù)療法專業(yè)人才缺乏限制了藝術(shù)療法在我國的應(yīng)用，未來應(yīng)努力建立并完善相關(guān)培訓(xùn)、考核體系及準(zhǔn)入、認(rèn)證制度，培養(yǎng)合格的專業(yè)人才，探索適合我國國情的藝術(shù)療法實(shí)施模式，以促進(jìn)藝術(shù)療法在我國的實(shí)施與推廣。

3.2 提高醫(yī)務(wù)人員對藝術(shù)療法的認(rèn)知及重視

醫(yī)務(wù)人員對疼痛的認(rèn)知具有局限性，對疼痛的神經(jīng)機(jī)制以及疼痛與心理的交互作用缺乏深入的了解［32-33］，對藝術(shù)療法的內(nèi)涵、形式及應(yīng)用存在較大的認(rèn)知缺陷及不足。疼痛作為人的第五大生命體征，應(yīng)該得到醫(yī)務(wù)人員的充分重視。構(gòu)建疼痛管理培訓(xùn)課程體系［34］，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對疼痛及藝術(shù)療法的認(rèn)知及重視，使其全面深入地了解藝術(shù)療法的內(nèi)涵、在癌痛控制中的作用機(jī)制及實(shí)施方法，為癌痛患者提供高質(zhì)量的藝術(shù)療法，從而改善癌痛患者的身心健康，緩解患者的疼痛，提高其生活質(zhì)量。

3.3 信息化助力藝術(shù)療法向社區(qū)延伸

在我國，由于藝術(shù)療法的實(shí)施者多為醫(yī)務(wù)人員，藝術(shù)療法在患者住院期間開展較為方便可行。但交通、距離、人力資源緊張等限制了門診患者及出院患者的參與。國外研究人員正在探索將遠(yuǎn)程保健應(yīng)用于社區(qū)藝術(shù)療法。BUTLER 等［35］對17 例癌癥患者實(shí)施社區(qū)舞蹈藝術(shù)療法，其內(nèi)容包括運(yùn)動工作坊及公開舞蹈表演，研究者對患者進(jìn)行質(zhì)性訪談，參與者表示舞蹈療法提高了其自我意識及生活質(zhì)量。VAUDREUIL 等［36］通過數(shù)字平臺向偏遠(yuǎn)地區(qū)的癌癥患者傳送音樂曲目進(jìn)行遠(yuǎn)程社區(qū)音樂療法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的參與度。隨著分級診療的推進(jìn)和信息化的發(fā)展，未來應(yīng)以信息化為助力，深入挖掘社區(qū)醫(yī)療資源，推動移動醫(yī)療在社區(qū)藝術(shù)療法中的應(yīng)用，探索延續(xù)性、同質(zhì)化、高效益的癌癥患者照護(hù)模式。

4 小結(jié)

藝術(shù)療法在癌痛的控制中展現(xiàn)出了積極的意義。由于既往研究樣本量較少，研究群體較為局限，實(shí)施方法存在較大的異質(zhì)性且缺乏深入的質(zhì)性研究，限制了證據(jù)的推廣及應(yīng)用。未來應(yīng)開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗及質(zhì)性研究，同時，大力培養(yǎng)藝術(shù)療法專業(yè)人才，提高醫(yī)務(wù)人員對疼痛及藝術(shù)療法的認(rèn)識，以信息化為依托，深入挖掘社區(qū)醫(yī)療資源，積極探索適合我國國情及臨床現(xiàn)狀的藝術(shù)療法實(shí)施模式，發(fā)揮藝術(shù)療法在癌痛管理中的積極作用，實(shí)現(xiàn)無痛目標(biāo)。