李佳樹，王琰，2，李菁晶，李娜，方瑞樂(lè)，熊云云，劉改芬，，趙性泉，2，，鞠奕，2，

2009年，Barany協(xié)會(huì)提出前庭癥狀的四大癥狀學(xué)分類：眩暈、頭暈、前庭-視覺(jué)癥狀和姿勢(shì)性癥狀[1]。根據(jù)前庭結(jié)構(gòu)受累部位不同，又可將前庭癥狀分為中樞性和周圍性，其中，卒中是中樞性前庭癥狀的常見(jiàn)病因。為了更好地理解與卒中相關(guān)的前庭癥狀在卒中發(fā)生、發(fā)展不同時(shí)期對(duì)卒中患者的影響，本文綜述了相關(guān)領(lǐng)域的研究結(jié)果及結(jié)論，首次提出“卒中相關(guān)前庭癥狀”這一概念，并對(duì)其特點(diǎn)、演變形式、檢查方法及其對(duì)卒中預(yù)后的影響等進(jìn)行綜述，以期幫助臨床醫(yī)師提高對(duì)此類前庭癥狀的了解。

1 卒中相關(guān)前庭癥狀的概念

卒中相關(guān)前庭癥狀（stroke-related vestibular symptom，SVS）是指與卒中事件相關(guān)的一組前庭癥狀，考慮到卒中與前庭癥狀實(shí)際出現(xiàn)的時(shí)間順序，SVS包括以下兩種類型：①卒中伴隨前庭癥狀，即卒中前即已存在，且在卒中后持續(xù)存在或加重的前庭癥狀；②卒中后前庭癥狀，即卒中前患者無(wú)前庭癥狀，卒中后首次出現(xiàn)，并可能持續(xù)存在的前庭癥狀。

2 卒中發(fā)生前的前庭癥狀

2.1 發(fā)作性孤立性前庭癥狀可能是卒中的先兆缺血性卒中是致殘的主要疾病之一，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)可在很大程度上預(yù)防TIA演變?yōu)槿毖宰渲?。反?fù)發(fā)作的孤立性前庭癥狀已被報(bào)告為潛在卒中的警示征象，但很少有研究探討急性卒中前前庭癥狀發(fā)作的特點(diǎn)，導(dǎo)致此類患者易被漏診[2]。盡管美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）并未將突發(fā)的短暫性孤立性眩暈/不穩(wěn)定義為椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA發(fā)作，但后循環(huán)TIA常表現(xiàn)為上述癥狀，且短暫性孤立性頭暈/眩暈被認(rèn)為是后循環(huán)卒中前最常見(jiàn)的先兆癥狀之一[3-5]。最新研究顯示，約12%（55/447）的后循環(huán)卒中患者在發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)曾出現(xiàn)發(fā)作性前庭癥狀，其中89%為孤立性，分別發(fā)生于卒中前1周內(nèi)（33%）、1周至1個(gè)月（16%）和1個(gè)月至3個(gè)月（51%），臨床表現(xiàn)高度可變且不典型，以頭暈/眩暈為主，伴（36%）或不伴（60%）不穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)秒（55%）或數(shù)分鐘（38%）[6]。另有研究提示，在后循環(huán)卒中前2個(gè)月，出現(xiàn)低頻率眩暈發(fā)作（≤2次）的患者以小腦梗死更常見(jiàn)，而高頻率眩暈發(fā)作（≥3次）的患者以腦干，尤其是延髓背外側(cè)梗死更常見(jiàn)[7]。值得注意的是，該研究還發(fā)現(xiàn)，15.1%（35/231）的前循環(huán)卒中患者在發(fā)病前2個(gè)月曾出現(xiàn)低頻率眩暈發(fā)作（≤2次），11.2%（25/231）曾出現(xiàn)高頻率眩暈發(fā)作（≥3次），前者以基底節(jié)區(qū)受累較多，而后者更易出現(xiàn)皮質(zhì)外區(qū)受累[7]。該研究結(jié)果提示除后循環(huán)卒中外，發(fā)作性前庭癥狀還可能預(yù)示著前循環(huán)卒中的發(fā)生。

2.2 發(fā)作性孤立性前庭癥狀的病因鑒別 目前，發(fā)作性孤立性前庭癥狀的診斷仍然面臨挑戰(zhàn)，因?yàn)榇祟惏Y狀常見(jiàn)于外周前庭疾病，如良性陣發(fā)性位置性眩暈和中樞性前庭疾病，如前庭性偏頭痛，且多數(shù)患者在就診時(shí)癥狀已緩解，神經(jīng)系統(tǒng)查體也顯示正常，由于缺乏敏感的診斷工具，很難區(qū)分潛在的缺血性卒中與外周前庭疾病[8]。Qiu等[7]的研究為發(fā)作性孤立性前庭癥狀的病因鑒別提供了初步依據(jù)：在血管性疾病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素方面，后循環(huán)卒中的高頻率眩暈發(fā)作組椎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率高，而低頻率眩暈發(fā)作組糖尿病發(fā)生率較高；前循環(huán)梗死的高頻率眩暈發(fā)作組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率較高；在調(diào)整年齡、性別和BMI后，糖尿病和椎動(dòng)脈狹窄是此類患者發(fā)生卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，后循環(huán)卒中高頻率眩暈發(fā)作組眩暈持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而前循環(huán)卒中則與之相反。這些結(jié)果表明低頻率眩暈發(fā)作組與高頻率眩暈發(fā)作組在血管病變情況、卒中危險(xiǎn)因素和眩暈持續(xù)時(shí)間等方面存在差異，可能作為診斷病因的依據(jù)。

3 卒中急性期的前庭癥狀

3.1 后循環(huán)卒中所致前庭癥狀 急性發(fā)作性前庭癥狀是后循環(huán)卒中最常見(jiàn)的癥狀之一，主要為腦干和（或）小腦急性缺血性卒中或TIA，腦出血中其發(fā)生率僅為4%[9]。小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）供應(yīng)前庭神經(jīng)內(nèi)、下核和小腦小結(jié)、蚓垂、扁桃體，為最常受累的血管[10]。小腦前下動(dòng)脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）主要供應(yīng)內(nèi)耳、前庭神經(jīng)核、小腦中腳和小腦前下部（包括絨球），受累時(shí)癥狀表現(xiàn)多樣，以聽力和前庭功能共同喪失最常見(jiàn)[11]。值得注意的是，當(dāng)僅發(fā)生迷路梗死而尚未進(jìn)一步演變?yōu)锳ICA顱內(nèi)供血區(qū)梗死時(shí)，臨床可表現(xiàn)為急性聽力受損、耳鳴和眩暈等癥狀，此時(shí)MRI-DWI成像常呈陰性，給鑒別帶來(lái)困難[12]。小腦上動(dòng)脈（superior cerebellar artery，SCA）供應(yīng)的前庭結(jié)構(gòu)較少，但近期研究顯示，約一半（19/41）的SCA供血區(qū)梗死的患者存在眩暈癥狀，27%（11/41）存在眼震，病灶最常位于中央小葉翼和方形小葉[13]。近期研究顯示，不同部位后循環(huán)卒中所致前庭癥狀的特點(diǎn)、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間之間存在差異。眩暈通常見(jiàn)于內(nèi)側(cè)PICA區(qū)域或腦橋-延髓卒中，特點(diǎn)為程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且伴隨的自主神經(jīng)癥狀（惡心/嘔吐）較明顯；外側(cè)PICA區(qū)域、SCA區(qū)域、腦橋-中腦被蓋或丘腦卒中常表現(xiàn)為非特異性頭暈，伴隨的自主神經(jīng)癥狀較少[14]。研究者認(rèn)為，上述癥狀差異的病理生理機(jī)制可能為小腦小結(jié)、蚓垂和內(nèi)側(cè)小腦半球直接參與了前庭和眼動(dòng)信號(hào)的處理，而外側(cè)和上部小腦主要負(fù)責(zé)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)控制[14]。

3.2 前循環(huán)卒中所致前庭癥狀 卒中所致前庭癥狀通常被認(rèn)為來(lái)源于后循環(huán)病變，前循環(huán)卒中與前庭癥狀間的關(guān)系較少受到關(guān)注，且存在爭(zhēng)議。有研究顯示，與腦干下部卒中所致嚴(yán)重的眩暈和同側(cè)傾倒趨勢(shì)不同，前庭皮層損害主要表現(xiàn)為高級(jí)前庭癥狀，如頭暈、空間知覺(jué)改變或忽視[14-15]，這可能與中樞前庭系統(tǒng)的功能解剖相關(guān)，迷路的方向特異性信號(hào)沿著上升的前庭投射轉(zhuǎn)換成更全面的空間位置信號(hào)[16]。但近期一項(xiàng)研究表明，40%（21/53）的幕上皮層卒中患者可出現(xiàn)前庭癥狀，9%（5/53）表現(xiàn)為眩暈，其中僅2例患者的病灶位于目前認(rèn)為的前庭皮層核心區(qū)域，即頂-島前庭皮層（parietoinsular vestibular cortex，PIVC），而整體的病灶分布在有或無(wú)前庭癥狀患者間并無(wú)區(qū)別[17-18]。上述研究一方面提示前庭皮層的范圍可能較目前所認(rèn)為的更廣，另一方面顯示眩暈癥狀并非后循環(huán)卒中所特有，這對(duì)于急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的分類具有重要意義。

4 卒中后前庭癥狀的演化情況

與其他局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀相同，急性卒中事件所致前庭癥狀常在發(fā)病后持續(xù)一段時(shí)間，造成卒中后患者功能障礙，并影響其生活質(zhì)量。在臨床中，前庭癥狀并未像其他神經(jīng)功能缺損癥狀一樣受到重視。前庭相關(guān)癥狀、體征未被納入NIHSS評(píng)分，可能會(huì)影響對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的整體判斷。研究顯示，在NIHSS評(píng)分無(wú)顯著差異的后循環(huán)卒中患者中，存在眩暈的患者出院時(shí)mRS或Barthel指數(shù)更差[19]。不過(guò)，整體來(lái)說(shuō)，卒中相關(guān)前庭癥狀預(yù)后較好。有研究顯示，急性單側(cè)腦干梗死患者發(fā)病后6個(gè)月眩暈癥狀完全緩解，僅有8.3%（2/24）的患者遺留有行走不穩(wěn)、傾倒趨勢(shì)等癥狀[20]。

少數(shù)患者在卒中3個(gè)月后仍持續(xù)存在慢性頭暈和（或）行走不穩(wěn)，這可能是卒中本身的后遺癥狀，但如果上述癥狀每月至少出現(xiàn)15 d，且常在直立姿勢(shì)、主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及暴露于復(fù)雜或移動(dòng)的視覺(jué)刺激時(shí)加重，需考慮是否合并持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）[21]。PPPD是一種功能性疾病，常繼發(fā)于急性前庭損傷，可單獨(dú)存在或與其他疾病共存，常合并情緒情感障礙。一項(xiàng)針對(duì)162例繼發(fā)性PPPD患者的研究顯示，4.6%的患者繼發(fā)于卒中事件[22]。對(duì)卒中后PPPD的早期識(shí)別和治療對(duì)延緩其進(jìn)展和提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要，目前臨床中對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)尚不充分，對(duì)于其臨床特點(diǎn)、與卒中相關(guān)前庭癥狀的關(guān)系以及是否與卒中后抑郁存在交互作用都還有待進(jìn)一步的探索。

5 卒中的共病因素所致的前庭癥狀

5.1 慢性腦缺血所致前庭癥狀 顱內(nèi)外大血管狹窄可能導(dǎo)致慢性腦灌注下降，引起一系列腦功能障礙綜合征，臨床上稱為慢性腦缺血。慢性腦缺血的病理機(jī)制之一為腦白質(zhì)病變，而腦白質(zhì)病變被認(rèn)為與較高的頭暈或眩暈風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[23-24]。研究顯示，45～90歲不明原因頭暈、眩暈或不穩(wěn)患者的腦白質(zhì)病變程度較嚴(yán)重，可能是與步態(tài)和平衡控制的白質(zhì)纖維束受損有關(guān)[25]。需要注意的是，在老年群體中頭顱MRI上顯示的腦白質(zhì)高信號(hào)負(fù)荷與年齡呈正相關(guān)，不能將老年人慢性前庭癥狀簡(jiǎn)單歸因于腦白質(zhì)病變[26]。有研究顯示，對(duì)于輕度腦白質(zhì)病變（Fazekas 0或1級(jí)）的老年患者，其慢性前庭癥狀更有可能為周圍前庭疾病所致，需注意鑒別[27]。

5.2 腦小血管病相關(guān)的前庭癥狀 隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）逐漸受到臨床的重視，其與頭暈之間的關(guān)系也逐漸受到關(guān)注。研究顯示，17%的CSVD患者存在眩暈癥狀，27.8%存在步態(tài)異常，其中，額葉和基底節(jié)區(qū)的腦白質(zhì)病變和腔隙性腦梗死與眩暈和步態(tài)異常密切相關(guān)[26]。Cerchiai等[27]對(duì)頭暈的CSVD患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，初步提出了CSVD相關(guān)頭暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①高負(fù)荷腦白質(zhì)病變（Fazekas 2或3級(jí)）；②缺乏前庭疾病的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；③存在輕度姿勢(shì)和步態(tài)異常，該標(biāo)準(zhǔn)為CSVD相關(guān)頭暈的診斷提供了初步思路。除CSVD本身可能與頭暈相關(guān)外，CSVD也可能對(duì)卒中相關(guān)前庭癥狀的恢復(fù)造成影響。有研究顯示，合并中-重度幕上腦白質(zhì)病變和直徑>2 cm小腦梗死的患者頭暈癥狀恢復(fù)更差，提示幕上神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的完整性可能影響小腦梗死患者的功能恢復(fù)[28]。

6 前庭癥狀病因鑒別的相關(guān)檢查

急診就診的患者中，11%存在至少一種前庭癥狀，其中64.6%以前庭癥狀作為就診的主要原因。以頭暈（43.5%）最常見(jiàn)，其次為眩暈（33.9%）[29]。腦血管事件約占病因的12.5%，初次就診時(shí)約有10%被漏診[30]。然而，疑診為良性疾病的急性頭暈/眩暈患者第一周因卒中再次入院的風(fēng)險(xiǎn)增加了50倍，30d后的卒中風(fēng)險(xiǎn)比對(duì)照組高9.3倍[31]。因此，對(duì)于急性頭暈/眩暈患者病因行之有效的鑒別診斷策略十分重要。

6.1 床旁體格檢查 2009年，Kattah等[32]提出床旁三步眼動(dòng)查體，即頭脈沖試驗(yàn)、眼震、眼偏斜試驗(yàn)（Head-Impulse，Nystagmus，Testof-Skew，HINTS），在區(qū)分急性前庭綜合征患者外周與中樞病因方面優(yōu)于早期頭顱MRI檢查。其中，頭脈沖試驗(yàn)是識(shí)別卒中的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)，其次為變向眼震，眼偏斜在中樞病灶中特異性很高（95%～100%），但敏感性僅為40%[9，33]。不過(guò)，HINTS檢查在急診急性前庭癥狀患者中使用率較低[34]，尤其是在發(fā)作性前庭癥狀患者中，HINTS檢查率更低[5]。此外，HINTS檢查的實(shí)施和結(jié)果判讀依賴于檢查者的專業(yè)知識(shí)，不同醫(yī)師對(duì)HINTS結(jié)果的判讀存在較大差異[35]。

6.2 腦部影像學(xué)檢查 腦部影像學(xué)檢查有助于前庭癥狀的病因鑒別，對(duì)于急診就診者，為了避免錯(cuò)漏可能危及生命的中樞性病因，急診醫(yī)師在診斷不明確時(shí)通常會(huì)選擇進(jìn)行影像學(xué)檢查，造成其過(guò)度使用[36]。然而，檢測(cè)卒中，尤其是缺血性卒中的敏感性取決于神經(jīng)影像檢查的成像方式和成像時(shí)間[8]。因此，對(duì)需要進(jìn)行影像學(xué)檢查患者的篩選至關(guān)重要。研究顯示，伴有不穩(wěn)、中樞眼動(dòng)體征或局灶神經(jīng)功能異常，或具有以下3種或以上危險(xiǎn)因素（年齡＞60歲、男性、高血壓、糖尿病、吸煙和卒中病史）的患者更有必要進(jìn)行影像學(xué)檢查以排除卒中[37-38]。

6.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，血清學(xué)標(biāo)志物對(duì)于鑒別周圍性和中樞性病因也可能發(fā)揮一定作用。研究顯示，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、S100B蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶等血清學(xué)指標(biāo)在中樞和周圍性前庭癥狀患者間存在顯著差異，可能為急性眩暈患者病因鑒別提供依據(jù)[39-41]。

綜上所述，卒中相關(guān)前庭癥狀可以在卒中不同時(shí)期出現(xiàn)，其特點(diǎn)、演變形式與卒中發(fā)生、發(fā)展及卒中預(yù)后相關(guān)。認(rèn)識(shí)和理解卒中相關(guān)前庭癥狀將有助于判斷卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)、輔助卒中治療和促進(jìn)卒中后康復(fù)。未來(lái)，對(duì)卒中相關(guān)前庭癥狀的病因和病理生理機(jī)制的深入研究，將會(huì)推動(dòng)和提高臨床對(duì)此類卒中患者的診斷和治療水平。

【點(diǎn)睛】本文首次提出“卒中相關(guān)前庭癥狀”這一概念，并對(duì)其臨床特點(diǎn)、演變形式、檢查方法及其對(duì)卒中預(yù)后的影響進(jìn)行了總結(jié)。