黃利霞，葉瑩

(成都中醫(yī)藥大學 基礎醫(yī)學院， 四川 成都611137)

肝屬木，為陰中之少陽。葉天士最早談及肝“體陰而用陽”之說，“《經(jīng)》云：‘東方生風，風生木，木生酸，酸生肝?！矢螢轱L木之臟，因有相火內寄，體陰用陽?！盵1]體，指形體、實體；用，指功能、屬性。“體陰”指主藏血，“用陽”指主疏泄。肝主藏血，指肝具有貯藏血液、調節(jié)血量、防止出血的功能。血屬陰主靜，須賴肝氣溫煦推動其正常功能才得以施展。氣屬陽主升主動，以通為順，以泄為逆，需賴肝血之濡潤方能疏泄有度。肝藏血屬陰為體，肝氣疏泄屬陽為用。肝“體陰用陽”，即肝以陰血為體、陽氣為用，一陰一陽，和順并濟。肝體為肝用的物質基礎，而肝用則為肝體的功能表現(xiàn)。本文主要從“體陰”和“用陽”[2]兩個角度分析和總結《金匱要略》中的“調肝”之法。

1 《金匱要略》之調肝“體”

仲景調肝體治肝病，實以調補肝陰之法，恢復其正常生理功能。體為陰，一般認為“肝體陰”其中的“陰”多與肝主藏血功能有關，其實“陰”又分陰津和陰血。在《金匱要略》中體現(xiàn)為，用酸甘化陰之法直接化生肝之陰血；通過脾胃受納水谷飲食、轉輸水谷精微，化生津液，津能生血，轉化為肝血，抑或運用血肉有情之品養(yǎng)肝血、調肝體。津血同源，仲景方常既化陰血又養(yǎng)陰津，實難完全分清界限，故本節(jié)分析仲景使用養(yǎng)肝陰以調肝體的治療思路。此外，肝陰不足易化熱，火熱更灼肝陰，故仲景還清熱養(yǎng)陰以恢復肝體正常功能。

1.1 酸甘化陰血

酸甘化陰血的理論在《金匱要略》中多有體現(xiàn)，“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，宜用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾?！盵3]王子接在《絳雪園古方選注》載 ：“讀《傷寒論》反煩、更煩、心悸而煩，皆用芍藥……酸甘化陰止煩。”[4]如仲景常以白芍配伍甘草、大棗等藥組酸甘化陰，治療肝血不足。肝疏泄太過之失精，用桂枝加龍骨牡蠣湯和陰陽，緩肝急。主以芍藥合甘草、大棗酸甘養(yǎng)陰血，并緩急。其中白芍酸苦入肝脾經(jīng)，養(yǎng)肝血、舒肝氣；甘草甘平入脾胃經(jīng)，益脾氣助運、緩急；大棗甘溫入脾胃心經(jīng)，補中益氣，養(yǎng)血安神，達酸甘化陰血之功效。加桂枝、生姜溫陽，龍骨、牡蠣固精關。尤在涇[5]認為：桂枝湯類證得之，化氣調陰陽。桂枝湯之芍藥合大棗、甘草正是體現(xiàn)了酸甘化陰血之法。其他如“桂枝湯類方”：黃芪建中湯、桂枝芍藥知母湯、小建中湯、瓜蔞桂枝湯、葛根湯、烏頭桂枝湯等均含酸甘化陰血之意。

1.2 食氣化陰

1.2.1 食氣化陰津

《素問·經(jīng)脈別論》曰 ：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！盵6]飲食水谷入于胃，脾主為胃行其津液，將水谷化生水谷精微，并傳輸至肝，充肝血養(yǎng)筋膜，故認為水谷飲食經(jīng)脾胃化生陰津，津能生血，故肝血得以生成?？梢娛硽饣幗驅Ω窝芍匾?。仲景取薯蕷丸健脾益氣、滋陰養(yǎng)血之功，治療虛勞之疾。方中山藥可藥食同用，重用以補脾生津、益氣養(yǎng)陰，加四君子、干姜、豆黃卷、大棗健脾補氣，此方之山藥、豆黃卷、大棗皆旨在補益陰津從而化生陰血。“婦人臟躁……甘麥大棗湯主之”[3]，肝血不足之臟躁，治宜滋陰緩急。《素問·藏氣法時論》曰 ：“肝苦急，急食甘以緩之?！盵6]方中小麥、大棗、麥冬亦屬藥食同源，入脾胃化陰津，散精于肝乃生肝血，此方組成雖簡，三藥相合卻能補心脾養(yǎng)肝陰，藥簡力專。

1.2.2 食氣化陰血

食氣入于胃，雖需經(jīng)脾胃化生津液，但亦有直達病所之例。如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》載“產(chǎn)后腹中冷痛，當歸生姜羊肉湯主之。并治腹中寒疝，虛勞不足”[3]。肝血虛受寒致寒疝，當歸、羊肉、生姜藥食同源，羊肉甘溫，屬血肉有情之品，補血生血，三藥相合，化生食氣，直達病所，化生肝血，外散寒邪，故疼痛隨之而解。藥食同源之品，經(jīng)脾胃攝納運化，抑或偏于化生陰津，抑或偏于化生陰血，殊途同歸，均旨在調理肝體，恢復其正常生理功能。

1.3 清虛熱養(yǎng)肝陰

肝陰不足，陽氣偏盛，久之生熱，劫灼津血，肝陰更虧，肝體失調。故養(yǎng)陰血、清虛熱，減少津血消耗亦為調肝體之要?！稖夭l辨·濕溫》曰 ：“肝為剛臟，內寄相火，非純剛所能折”，指出肝陰易不足，虛熱易生?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》曰 ：“婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。”[3]產(chǎn)后肝血虛，陰虛常易生熱，虛火上擾見煩熱嘔逆。方中竹茹清熱除煩、石膏瀉火生津、白薇清熱益陰，合甘草、大棗健脾養(yǎng)血，故虛熱得清、陰血自養(yǎng)。另如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》曰 ：“產(chǎn)后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之”[3]，產(chǎn)后肝血本不足，血虛熱生，熱生陰更傷。故用白頭翁加甘草阿膠湯清熱、養(yǎng)血、止痢。方中白頭翁清熱涼血止痢，黃元御[8]認為其“味苦，性寒，入足少陽膽、足厥陰肝經(jīng)。清下熱而止利，解郁蒸而涼血”，合阿膠甘草清熱養(yǎng)陰、益氣養(yǎng)陰，全方體現(xiàn)了清熱養(yǎng)陰的理念。仲景還用當歸貝母苦參丸治療妊娠血虛熱郁小便難，當歸主補血，貝母、苦參主清熱，諸藥合用養(yǎng)陰血，開熱郁、通水道。

2 《金匱要略》之調肝“用”

2.1 實脾氣調肝用

“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之”[3]，本段是從五行論述肝病實脾。木克土，肝實易傳脾，馬昆等[9]認為肝主疏泄和脾主運化，肝脾兩臟的關系首先在于肝的疏泄功能和脾的運化功能之間的相互影響，故仲景治理肝用失常時，比較注重脾的重要性。如妊娠肝脾失調之腹痛，因肝失疏泄則氣滯血瘀，脾失健運則水濕內生，仲景治用當歸芍藥散疏肝解郁、健脾除濕。方中當歸、芍藥、川芎疏肝活血，茯苓、白術、澤瀉健脾祛濕，肝脾同治，體現(xiàn)了實脾氣、調肝用。再如少陽郁熱之嘔吐，治用小柴胡湯。肝膽互為表里，病理互相影響，肝用失常致膽氣郁滯，郁而化熱，橫犯中焦，脾胃氣機失常，故見嘔吐、寒熱往來、口苦咽干，胸脅苦滿，方用小柴胡湯和解少陽，疏肝解郁，理氣健脾。方中柴胡、黃芩疏肝清熱，人參、大棗、甘草健脾益氣，生姜、半夏降逆止嘔，亦體現(xiàn)實脾氣調肝用的思想。再如《中風歷節(jié)病脈證治第五》篇風引湯治療熱盛風動之“熱癱癇”。肝氣不得疏泄，則化熱生風，故見癱瘓、癲癇。用風引湯清肝瀉火，鎮(zhèn)肝息風，實脾護胃。方中用大隊重鎮(zhèn)寒涼藥以清肝息風，恢復肝疏泄功能正常，加桂枝、干姜、甘草健脾護胃，其實脾氣調肝用意亦彰。

2.2 刺期門調肝用

“婦人中風，發(fā)熱惡寒……此為熱入血室也。當刺期門，隨其實而取之”“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當刺期門，隨其實而瀉之”[3]。婦人經(jīng)期感邪和陽明熱盛均可致熱入血室，血熱上擾，瘀阻肝經(jīng)，經(jīng)脈不利，“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上貫膈布脅肋……上入頏顙，連目系，上出于額，與督脈會于巔”[6]，故見胸脅滿如結胸，但頭汗出，煩躁譫語。期門為肝之募穴，“期門、缺盆，主胸中熱，息賁脅下氣上”[10]。仲景以刺期門之法，瀉肝熱，調肝用。另“一縱而乘脾、一橫而乘肺，總是肝有亢火，當瀉無補，必刺期門，隨其實而瀉之”[11]，此處治療肝乘脾和乘肺之治法，與本條論述刺期門、調肝用實屬異曲同工之妙。

2.3 疏肝行氣

2.3.1 肝氣不暢與血行瘀滯

肝喜條達而惡抑郁，以疏泄為用，疏泄失常表現(xiàn)為太過和不及。疏泄不及，也會引起津液代謝障礙，則氣血郁滯，宜疏肝理氣活血以調暢氣機。如旋覆花湯，“肝著，其人常欲蹈其胸上……旋覆花湯主之”[3]，因肝經(jīng)受邪失于疏泄，氣血郁滯，出現(xiàn)胸脅滿悶不舒等肝著之證?！渡褶r本草經(jīng)》載旋覆花 ：“味咸，溫。主結氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補中，下氣。”[12]故以旋覆花為君，通肝絡疏肝滯，蔥白辛溫助旋覆花疏肝之力，用新絳少許活血化瘀。又如脾胃濕熱，濕熱內蘊日久陷入血分，引起瘀血，同時氣機亦不暢，“瘀熱以行”故導致濕熱黃疸，仲景用茵陳蒿湯清熱利濕、逐瘀退黃。方中茵陳、梔子清熱利濕退黃，大黃瀉熱逐瘀，血行氣亦行，故肝膽氣機得以暢達。仲景治產(chǎn)后氣血郁滯成實腹痛證，用枳實芍藥散來疏肝活血止痛，方中枳實破氣散結，燒黑則入血分行血中之氣滯。芍藥和血柔肝又緩急止痛，枳實、芍藥合用方可活血化瘀，疏肝行氣。

2.3.2 肝氣不暢與津液內停

肝失疏泄氣機不暢，津液運行不暢，則津液內停化生痰飲，可見梅核氣、胸脅痞脹等氣與痰飲水濕互結之病癥，故調暢氣機以行水。“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”[3]，痰氣互結之梅核氣，用半夏、厚樸化痰行氣散結，生姜、蘇葉宣散，理肺疏肝，全方疏散肝郁，化痰散結?！安绎嬚撸畻棞髦盵3]。飲停脅下，肝肺氣機不利之懸飲，用十棗湯蠲飲行氣，芫花、甘遂、大戟雖旨在峻下逐水，但水去氣自行，肝肺的生理功能得以恢復，大戟瀉臟腑之水飲，甘遂瀉經(jīng)隧之水飲，芫花瀉胸脅脘腹之水飲，因其藥力峻猛，亦可以之化裁制作貼膏、油膏等外用[13]。通過本節(jié)分析，發(fā)現(xiàn)仲景從調節(jié)津液代謝輸布角度亦達調暢肝氣之效。

2.4 鎮(zhèn)肝息風

“風者外司厥陰，內應肝木”[14]，肝臟疏泄太過，肝陽上亢，可致中風?！帮L引湯：除熱癱癇”[3]，風引湯組成：大黃、干姜、龍骨、牡蠣、桂枝、甘草、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏。方中多用重鎮(zhèn)礦石之藥，平肝熄風，加龍骨、牡蠣潛陽之力更甚。風引湯方中運用了大量的金石類藥物清熱重鎮(zhèn)潛陽，是為針對肝火，可以認為該方開啟后世平肝潛陽重鎮(zhèn)法治療中風先河[15]。仲景治肝疏泄過度肝陽上亢，善用平肝重鎮(zhèn)之品，如侯氏黑散之重用菊花、牡蠣，桂枝加龍骨牡蠣湯之龍骨、牡蠣等均體現(xiàn)了鎮(zhèn)肝息風的思想。

2.5 溫肝行氣

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》 ：“嘔而胸滿者，茱萸湯主之”“干嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之”[3]，本病屬肝胃虛寒，濁陰循肝經(jīng)上犯，致腹痛嘔吐、巔頂頭痛。陳潮祖[16]認為治療此證當補脾胃之需以恢復功能，溫肝胃之寒以振奮陽氣，令陽氣振奮功能恢復，則清陽得升濁陰自降。葉天士[17]在《本草經(jīng)解》記載吳茱萸“氣溫，味辛，有小毒……稟天春和之木氣，入足厥陰肝經(jīng)”，吳茱萸辛開苦降、溫暖肝陽，且為厥陰經(jīng)頭痛引經(jīng)藥。生姜溫胃化飲散寒，人參、大棗益氣補脾扶正，肝脈氣血充盈、經(jīng)脈通暢，無寒邪之侵擾則頭痛可愈。再如《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蚘蟲病脈證治》 ：“陰狐疝氣者，偏有小大，時時上下，蜘蛛散主之”[3]，蜘蛛散治療厥陰肝經(jīng)寒凝氣結，蜘蛛為君，破結利氣，酌配桂枝辛溫入肝，散肝經(jīng)之寒。至今民間仍流傳有以蜘蛛火煨內服治療疝氣之經(jīng)驗方。

3 體用并具

肝體與肝用互為因果，肝體需肝用溫煦推動其正常功能才得以施展，而肝用亦需肝體之濡潤方能疏泄有度。如《金匱要略·奔豚氣病脈證治》 ：“奔豚氣上沖胸，往來寒熱，奔豚湯主之。”[3]奔豚湯主治肝郁化火氣逆之奔豚氣病。方中甘李根白皮清肝瀉熱，解郁降逆，為治肝郁奔豚要藥，配生姜、半夏、葛根旨在“實脾”，而當歸、川芎、白芍養(yǎng)肝血柔肝體。本方是兼顧肝體肝用，疏肝瀉肝與養(yǎng)血調肝并舉的代表方。但李根難得，現(xiàn)多用山茱萸、桑白皮、川楝子等替代，其中山茱萸酸斂入肝，斂中寓補、補中兼通，為治肝佳品，用于奔豚湯中最能斂其上沖之肝氣,可代李根之功，山茱萸配代赭石，斂鎮(zhèn)并用甚能降逆肝氣[18]。桑白皮甘寒入肺經(jīng)，泄肺氣降肺火，“桑白皮，長于利小水，及實則瀉其子也。故肺中有水氣及肺火有余者宜之”[19]。其寒性能降肺火，亦可清肝熱降肝火，故使用桑白皮既可調氣又可清熱。川楝子味苦性寒，疏肝瀉熱行氣止痛，專入肝經(jīng)，亦可代替李根白皮。

4 小結

綜上，《金匱要略》共二十五篇，除最后兩篇為飲食禁忌外，其他可能還有不少地方體現(xiàn)了仲景“調肝”的思想?？傊倬盁o論從調肝陰角度：用酸甘化陰血、食氣養(yǎng)陰、清虛熱養(yǎng)肝陰之法，還是從調肝用角度：用實脾氣、刺期門、疏肝、鎮(zhèn)肝息風、溫肝行氣之法，都致力于恢復肝體陰用陽的正常生理功能。因體陰用陽本為肝的兩大生理特點，相互影響，且臨床疾病繁雜，如上述之當歸芍藥散，方中當歸、芍藥、川芎疏肝活血，茯苓、白術、澤瀉健脾祛濕，肝脾同治，除了體現(xiàn)實脾氣、調肝用理論外，當歸、川芎、白芍亦能養(yǎng)血活血，體現(xiàn)調肝體之理論。一年之計在于春，“五臟之氣生發(fā)于肝”，肝體陰與用陽的正常生理功能對人體的重要性不言而喻。探析《金匱要略》仲景的調肝法，對于臨證之重要性亦勿庸贅述。