陳順合,鄭曉靜,屈凱

(1.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

Ig A 腎病(Ig A nephropathy，Ig AN)為一病理診斷概念，是我國(guó)青年人群最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，占原發(fā)性腎小球腎炎的45%～50%[1]，占終末期腎病病因的8.22%[2]。以持續(xù)性鏡下血尿伴蛋白尿最為常見(jiàn)[1]。中醫(yī)古籍無(wú)Ig AN的概念，因其以鏡下紅細(xì)胞為主要表現(xiàn)，紅細(xì)胞數(shù)目少時(shí)表現(xiàn)為鏡下血尿，紅細(xì)胞增多則可為肉眼可見(jiàn)的尿血，故可歸屬于中醫(yī)的“尿血”病，屬于“血證”的范疇，血證通常有“熱”“虛”“瘀”三大病因，亦有認(rèn)為Ig AN為“伏邪”致病[3-4]。筆者認(rèn)為Ig AN的致病因素以“熱”邪為主，早期根據(jù)發(fā)病的特點(diǎn)不同有兼風(fēng)熱及濕熱之別，后期可表現(xiàn)為氣陰兩虛或者陰虛內(nèi)熱等不同，但熱邪在Ig AN的病程中貫穿始終，清熱法當(dāng)為其治療的主要方法。本文從中醫(yī)熱邪的致病特點(diǎn)闡發(fā)Ig AN的證候論治，具體內(nèi)容如下。

1 Ig AN的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)為“象”思維醫(yī)學(xué)，主要從外候推測(cè)疾病的病因病機(jī)，如《靈樞·本藏》云 ：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”；《丹溪心法》云:“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)。該有諸內(nèi)者形諸外。”通過(guò)分析IgAN的外候特點(diǎn)，可以得知Ig AN的致病“非虛”“非瘀”“非伏邪”，而以“熱”邪為其主要致病因素，熱邪可為外感熱邪、或外邪從陽(yáng)化熱、或藥物純陽(yáng)生熱、或五志過(guò)極而化火。

1.1 Ig AN發(fā)病人群常處于非易“虛”，非易“瘀”階段

據(jù)統(tǒng)計(jì)，Ig A腎病的發(fā)病年齡集中在18～45歲，占IgAN總?cè)巳旱?7.32%，男女比例為1.21∶1，好發(fā)于體力勞動(dòng)者，占Ig AN總?cè)巳旱?1.63%[5]。故可看出Ig AN以青壯年體力勞動(dòng)者為主，且男性多于女性，而此階段的人體處于機(jī)體機(jī)能最強(qiáng)壯、正氣最旺盛的階段，人體為“腎氣盛，筋骨隆盛，肌肉滿壯，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯”及“營(yíng)衛(wèi)調(diào)和”的時(shí)期，此時(shí)人體處于非易“虛”、非易“瘀”的階段。

1.2 Ig AN臨床表現(xiàn)與火熱邪氣致病的特點(diǎn)相符合

Ig AN多在感染后出現(xiàn)肉眼血尿，或病情加重尤其在扁桃體炎后更易出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)Ig A腎病患者中64%伴有慢性炎癥[6]，在咽炎發(fā)作的同時(shí)出現(xiàn)肉眼血尿，47.8%存在扁桃體腫大[1]?；颊咴谘装Y發(fā)作的時(shí)候，特別是急性扁桃體炎發(fā)作時(shí)，臨床多具有紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)，與火熱邪氣傷人具有“火性炎上、火易動(dòng)血及火易致瘡癰”的特點(diǎn)相符合。

1.3 Ig AN的臨床特征與“伏邪”不符

Ig AN可有47.9%的患者無(wú)臨床癥狀[1]，而以尿檢異常為僅有的臨床表現(xiàn)，故部分學(xué)者將其歸屬為“伏邪”[3-4]致病。當(dāng)代《中醫(yī)大辭典》明確指出：伏邪即“藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪?！盵7]伏邪是伏而未發(fā)之疾，患者無(wú)癥狀不代表患者無(wú)病，Ig AN多為慢性遷延進(jìn)展性疾病，且Ig AN進(jìn)展至終末期腎臟病的時(shí)間相比于其他疾病更短、患者的年齡更小[2]，故伏邪理論指導(dǎo)Ig AN治療顯然與Ig AN緩慢進(jìn)展的臨床特征不相符合。

1.4 Ig AN之熱邪可為外感熱邪或情志過(guò)極而化火

Ig AN的熱邪可為外感熱邪，也可為情志過(guò)極而化火。Ig AN患者患病后多伴有情志不遂，致肝氣郁結(jié)，情志過(guò)極化火，火熱邪氣從內(nèi)而生，正如劉完素所言“若五志過(guò)度則傷本臟，凡五志所傷皆熱也”。

1.5 Ig AN之熱邪可為藥物純陽(yáng)生熱或外邪從陽(yáng)化熱

在Ig AN的治療過(guò)程中，有51.88%的患者使用了糖皮質(zhì)激素，而長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素后患者易出現(xiàn)面赤、痤瘡、興奮心慌、口干舌燥、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)的化熱之象，中醫(yī)認(rèn)為糖皮質(zhì)激素為辛甘純陽(yáng)大熱之品[8]，為“純陽(yáng)壯火”之品，久服可使人體處于陽(yáng)熱亢盛之態(tài)。此外，人體感受外邪后，同氣相求，可使外邪從熱化。

2 Ig AN的清熱治療法

2.1 急性發(fā)作期

Ig AN患者在上呼吸道感染后可出現(xiàn)明顯的病情加重，此時(shí)患者多表現(xiàn)為發(fā)熱，咽痛咽干，喉核腫大，甚至喉核膿點(diǎn)，舌紅苔黃，脈滑，出現(xiàn)尿中紅細(xì)胞及蛋白明顯增多，甚至出現(xiàn)肉眼血尿。中醫(yī)認(rèn)為肺、咽喉與腎臟密切相關(guān)，肺腎為母子之臟，《靈樞·本輸篇》:“少陰屬腎，腎上連肺”，且足少陰腎的經(jīng)脈“其直者，從腎，上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，故感受外邪后，邪氣化熱入里，熱邪從咽喉循經(jīng)而傷及腎絡(luò)，故見(jiàn)尿血，熱邪擾動(dòng)精室故見(jiàn)蛋白尿。治療以清熱疏風(fēng)為主，佐以涼血寧絡(luò)之品，常使用銀翹散或桑菊飲以清熱疏風(fēng)利咽，加用涼血之品，如小薊、生地黃、白茅根之類，此治法為國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可[9-11]。濕熱邪氣在Ig AN急性發(fā)作期占次要地位[12-13]，由于濕性趨下，故多表現(xiàn)為下焦?jié)駸岬哪c道濕熱或者膀胱濕熱之證?！督饏T要略》 ：“熱在下焦則尿血”，下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，灼傷血絡(luò)，血溢脈外則尿血。臨床可見(jiàn)身熱不揚(yáng)，困倦乏力，胸痞脘悶，腹脹便溏，口苦納呆，尿混濁或灼熱短赤，舌苔黃膩，脈滑等證。臨床常用四妙散、小薊飲子等清利濕熱之方。國(guó)內(nèi)的腎病大家將Ig AN中醫(yī)治療的前2個(gè)證型定為風(fēng)熱型及濕熱型，也間接說(shuō)明Ig AN以熱邪為主要致病邪氣[14-15]。

2.2 慢性遷延期

此期患者可無(wú)任何癥狀，而以尿檢異常為主要表現(xiàn)，但查體多發(fā)現(xiàn)患者有咽峽紅，喉核腫大，咽后壁濾泡增生的體征。咽喉為肺胃之門戶，熱邪稽留于咽喉，而熱邪致病具有紅腫的特點(diǎn)，故患者多見(jiàn)喉核腫大，咽紅充血；熱邪長(zhǎng)期稽留于太陰、少陰，熱邪不去，血尿難消，故見(jiàn)血尿纏綿難愈。治療應(yīng)太陰、少陰同治，治應(yīng)以疏風(fēng)清瀉里熱，寧絡(luò)止血為法，方選升降散。升降散本為治療溫病表里三焦大熱之利，方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成。僵蠶、蟬蛻均入太陰肺經(jīng)，僵蠶驅(qū)風(fēng)清熱，解咽喉腫脹，蟬蛻具有清熱透表、祛風(fēng)搜絡(luò)的作用，二者合用可祛腎絡(luò)中之風(fēng)熱邪氣。太陰肺與少陰腎本為母子之臟，僵蠶、蟬蛻二者可母子同治。姜黃善行氣活血解郁，使藥物入血份。大黃苦寒降泄，使里熱下趨而解。二者合用可解少陰血分之熱。全方可條暢人體氣機(jī)，使氣血通暢，清升濁降，里熱透表而解。國(guó)醫(yī)大師李士懋認(rèn)為升降散是治郁熱之總方[16]。臨證使用大黃不必拘泥大便秘或溏，大便秘者使用生大黃后下，大便溏者用酒大黃同煎。由于Ig AN為血證，故在升降散的基礎(chǔ)上多加用紫草、茜草以涼血化瘀止血，止血而不留瘀。同時(shí)常加用小薊、白茅根清腎絡(luò)之血熱，并引諸藥入腎絡(luò)。由于熱邪易耗氣傷津，熱邪久稽，致氣陰虧虛，陰虛內(nèi)熱，故在慢性遷延期應(yīng)注意顧護(hù)陰液，可選用生地黃、玄參等甘寒之品以滋陰清熱。慢性遷延期以清瀉里熱，寧絡(luò)止血，佐以滋陰清熱為法。作者單位使用此方為主治療慢性腎小球腎炎，取得良好效果[17]。

3 典型病例

患者晏某，女，37歲，患者因“發(fā)現(xiàn)尿檢異常5 a，加重伴發(fā)熱2 d”于2014-05-14初診?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿潛血(2+)，蛋白(2+)，隨后住院治療，查24 h尿蛋白定量為2 042 mg，行腎穿刺活檢術(shù)為Ig AN(Lee氏II級(jí))，給予口服“強(qiáng)的松”等相關(guān)治療后患者24 h尿蛋白定量逐漸下降至最低200 mg，“強(qiáng)的松”逐漸減停。2 d前患者無(wú)明顯誘因出院咽痛，伴有發(fā)熱，測(cè)體溫最高38.9℃，尿液呈深茶色，故來(lái)就診。癥見(jiàn)：發(fā)熱咽痛，無(wú)畏寒，略感口干，小便呈茶紅色，大便不暢，精神可，不思飲食，舌邊尖紅，苔薄黃，脈滑。查見(jiàn)體溫38.2℃，雙側(cè)扁桃體II°腫大，右側(cè)扁桃體可見(jiàn)一白色膿點(diǎn)。查尿常規(guī)：潛血(3+)，蛋白(2+)。尿紅細(xì)胞滿視野，變形率52%，尿蛋白定量2 500 mg。西醫(yī)診斷為慢性腎小球腎炎(Ig AN Lee氏II級(jí))，給予靜脈滴注青霉素治療。中醫(yī)診斷為發(fā)熱及尿血，辨為外感風(fēng)熱，熱邪傷絡(luò)，治療以疏風(fēng)清熱，寧絡(luò)止血為法，方以銀翹散化裁：金銀花12 g，連翹12 g，竹葉6 g，荊芥9 g，牛蒡子12 g，薄荷6 g，白茅根30 g，生地黃15 g，大青葉12 g。經(jīng)3 d治療后患者體溫恢復(fù)正常，繼服上方4劑后復(fù)查尿常規(guī)：潛血(2+)，蛋白(+)。尿紅細(xì)胞10～15/HP，變形率86%，尿蛋白定量600 mg?；颊唠S后未訴不適，查患者咽紅充血，雙側(cè)扁桃體仍II°腫大，舌邊尖紅，苔薄黃，脈滑。查尿常規(guī)：潛血(2+)，蛋白(+)。辨為熱邪內(nèi)蘊(yùn)，肺熱下移腎絡(luò)，太陰少陽(yáng)兩感，治療以清解太陰、少陰熱邪為則，以疏風(fēng)清瀉里熱，寧絡(luò)止血為法，方以升降散化裁：僵蠶12 g，蟬蛻10 g，姜黃12 g，酒大黃6 g，生地黃15 g，白茅根30 g，紫草12 g，茜草15 g?；颊吣驒z逐漸好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持治療半年后尿檢轉(zhuǎn)陰。隨診至今，患者持續(xù)尿檢陰性，發(fā)生3次上呼吸道感染未再見(jiàn)腎炎發(fā)作。

按語(yǔ)：患者素體稟賦可，無(wú)他疾，正值壯年，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白及潛血陽(yáng)性，并使用陽(yáng)熱之強(qiáng)的松治療。感受風(fēng)熱邪氣后，風(fēng)熱束于肺系，故見(jiàn)發(fā)熱咽痛；熱邪傷津，故見(jiàn)口干；熱邪化毒，故見(jiàn)扁桃體腫大化膿；熱邪循咽，沿腎之別絡(luò)，下傷腎絡(luò)，入于血分，故見(jiàn)尿血。治療以疏風(fēng)清熱解毒為主，佐以清熱涼血為法，處方以銀翹散為主疏風(fēng)清熱解毒，并加用生地黃、白茅根以涼血止血。治療后患者風(fēng)熱外邪已解，但仍遺留扁桃體腫大，尿蛋白及潛血陽(yáng)性，熱邪留于太陰、少陰，故治療以清解太陰、少陰之熱邪為則，以疏風(fēng)清瀉里熱，寧絡(luò)止血為法，方用升降散以疏風(fēng)利咽，調(diào)暢上下氣機(jī)，清解郁熱。由于尿血屬于熱入血分所致，故加用生地黃、白茅根、紫草及茜草以清熱涼血止血。本案針對(duì)疾病急性期及慢性遷延期不同病機(jī)采用不同的治法，緊扣病機(jī)，病情得愈。

4 小結(jié)

Ig AN的中醫(yī)病因主要為熱邪，并非瘀、虛、伏邪為主要致病因素?；馃嵝皻饪蔀橥飧酗L(fēng)熱邪氣，或其他邪氣入里化熱，或五志化火，或糖皮質(zhì)激素助熱，火熱邪氣傷及腎絡(luò)，腎絡(luò)受損，熱迫精微外泄，而見(jiàn)血尿及蛋白尿。病程中可兼夾濕邪，病久亦可出現(xiàn)臟腑受損，氣血陰陽(yáng)虧虛的變證，但以熱邪貫穿始終。故治療時(shí)亦以清熱法貫徹始終，急性期兼風(fēng)熱邪氣時(shí)以銀翹散解表化熱為法，慢性遷延期以清瀉里熱，寧絡(luò)止血，佐以滋陰清熱為法，以升降散加紫草、茜草、小薊、白茅根為主方，經(jīng)反復(fù)臨床使用驗(yàn)之有效。