文/王簫劍

我國醫(yī)改以來，現(xiàn)代基本醫(yī)療保障制度在逐步完善。一方面，它釋放了現(xiàn)代社會大量的醫(yī)療需求，另一方面，它也滿足了大多數(shù)現(xiàn)代人的醫(yī)療需求。醫(yī)保患者是現(xiàn)代醫(yī)院患者的主要人群。醫(yī)院醫(yī)療保險基金的合理使用，不僅可以達(dá)到患者滿意、國民滿意、社會滿意的社會效益，而且可以保證大型公立醫(yī)院經(jīng)濟收入的可持續(xù)發(fā)展，減少因醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差造成的經(jīng)濟損失。醫(yī)院內(nèi)部價格管理和醫(yī)療保險管理已經(jīng)成為現(xiàn)代大型公立醫(yī)院經(jīng)濟管理中的兩項非常重要的任務(wù)。因此，做好醫(yī)療保險和價格的統(tǒng)一管理，對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的采購具有積極意義。

1 傳統(tǒng)醫(yī)保物價管理工作中的不足

傳統(tǒng)醫(yī)保物價管理模式當(dāng)中，公立醫(yī)院往往需要設(shè)置物價辦公室和醫(yī)保辦公室依次開展物價和醫(yī)保管理工作，兩個部門分屬財務(wù)部門與醫(yī)務(wù)部門相互獨立，各司其職，這種管理方式會對信息傳遞和人員專業(yè)水平產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而影響醫(yī)保、物價管理和醫(yī)院經(jīng)濟管理工作。

1.1 工作效率較為低下

實際工作開展過程中，物價辦公室與醫(yī)保辦公室分別由財務(wù)部門和醫(yī)保部門把控物價，辦公室的實際工作是開展醫(yī)療服務(wù)項目相關(guān)工作管理，醫(yī)保辦公室則是將醫(yī)院各項工作和醫(yī)保相關(guān)政策進(jìn)行聯(lián)動，以確保國家醫(yī)保政策能夠在實際醫(yī)療管理工作中得到落實和應(yīng)用[1]。這種情況下醫(yī)院日常工作當(dāng)中的醫(yī)療項目增減新醫(yī)療服務(wù)項目，支付范圍分?jǐn)?shù)以及相應(yīng)工作均要由兩個辦公室甚至更多部門進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通才能夠開展，也造成了信息傳遞過程中多層次管理審批的情況，且審批過程延長，操作次數(shù)增加，會使得審批效率受到嚴(yán)重影響[2]。另外,不同部門開展內(nèi)部考核工作時，受到個體職能影響，出發(fā)點會存在偏頗，臨床科室實際管理工作中不能夠有效適應(yīng)不同部門考核需求，導(dǎo)致其工作效率受到影響，醫(yī)保和物價難以得到同意。

1.2 醫(yī)院醫(yī)保總額被物價管理影響

既往我國公立醫(yī)院日常經(jīng)營管理工作中主要的收入來源是藥品與醫(yī)療材料等，近些年來現(xiàn)代化醫(yī)療環(huán)境已經(jīng)導(dǎo)致公立醫(yī)院無法保持此種收入結(jié)構(gòu)，而是轉(zhuǎn)變成為以技養(yǎng)醫(yī)模式[3]。在這種經(jīng)營管理模式下，醫(yī)院內(nèi)部物價管理工作中，傳統(tǒng)物價管理部門無法滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理體制實際需求，加之近些年來，物價水平持續(xù)升高，以及醫(yī)療環(huán)境不斷變化，很多醫(yī)院在開展現(xiàn)代化醫(yī)療操作時，醫(yī)療成本明顯增加，但由于醫(yī)療服務(wù)價格整體并沒有提升，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟收入出現(xiàn)下降。針對這種情況醫(yī)院物價管理工作中，相應(yīng)收費標(biāo)準(zhǔn)是需要進(jìn)行調(diào)整和更換的，以保證其實現(xiàn)經(jīng)濟化需求和時代發(fā)展要求，這樣才能夠使醫(yī)院醫(yī)療收入得到保障，進(jìn)而實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展[4]。但從目前實際情況來說，我國大部分公立醫(yī)院管理工作中，針對部分檢查項目和醫(yī)療服務(wù)項目，并沒有制定科學(xué)有效的收費機制，主觀收費和無統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)的問題時而出現(xiàn)。

1.3 績效管理和獎懲方式不當(dāng)

公立醫(yī)院日常工作當(dāng)中最及時融合醫(yī)療價格管理和醫(yī)院績效分配，這造成醫(yī)院部分部門無法依照醫(yī)療物價規(guī)定開展醫(yī)療操作，進(jìn)而出現(xiàn)操作后無記錄、漏記或是誤記等狀況，提這些問題會對醫(yī)院醫(yī)療物價審批工作產(chǎn)生不良影響[5]。除此之外，醫(yī)院針對出現(xiàn)錯誤的責(zé)任人或是當(dāng)事部門沒有及時處理，相應(yīng)獎懲制度不夠完善使得責(zé)任分工不明、獎賞分擔(dān)不到位，甚至出現(xiàn)無人監(jiān)管等嚴(yán)重問題。管理方式的固化，對醫(yī)療物價和醫(yī)保管理工作有效性產(chǎn)生不良影響，醫(yī)療物價調(diào)整及更換過程中，需要按照醫(yī)院實際情況并在靈活完整管理方式保障下實現(xiàn)，否則將會導(dǎo)致醫(yī)院運行管理質(zhì)量較低，無法及時有效地處理意外事件。

2 醫(yī)院管理制度下醫(yī)院醫(yī)保物價管理措施

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是將政府與醫(yī)院的權(quán)責(zé)進(jìn)行合理劃分，規(guī)范醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)以及內(nèi)部運行機制，依次形成更加符合現(xiàn)代化背景下醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展所需的體系和制度架構(gòu)?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，醫(yī)院要從多個角度出發(fā)優(yōu)化醫(yī)保物價管理。

2.1 組成醫(yī)保物價管理組織機構(gòu)

國家醫(yī)療保障局具備3項主要功能：醫(yī)藥定價、醫(yī)藥器械采購和醫(yī)保支付。醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)療保險基本診療目錄制定的前提條件，科學(xué)有效的醫(yī)保管理，能夠促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性和科學(xué)性提升[6]。醫(yī)保和物價工作屬于醫(yī)院醫(yī)療管理工作政策抓手，低保管理和醫(yī)院運營管理具有密切關(guān)系，對于醫(yī)院運營各個環(huán)節(jié)均產(chǎn)生顯著影響，每項績效運營指標(biāo)均需要在醫(yī)保物價的杠桿作用下實現(xiàn)。物價辦和醫(yī)保辦兩個部門積極溝通、密切配合，能夠促使醫(yī)院物價管理工作更加規(guī)范，有助于醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)水平的提升，廣大群眾能夠獲得質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。組成醫(yī)保物價聯(lián)合管理工作委員會，每季度定期召開聯(lián)合管理會議，針對性總結(jié)監(jiān)督和評價醫(yī)療服務(wù)收費行為，能夠促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保物價管理水平提升，并為和諧醫(yī)患關(guān)系的創(chuàng)建提供助力。

2.2 合理控制和監(jiān)督醫(yī)保物價

醫(yī)保屬于雙刃劍，做好利益導(dǎo)向工作，能夠?qū)崿F(xiàn)其利民惠民和救助作用，基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的嚴(yán)格執(zhí)行能夠確保醫(yī)院實行良性健康發(fā)展[7]。依據(jù)物價部門核定后的標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保規(guī)定準(zhǔn)入報銷范圍落實日常收費工作，又要避免出現(xiàn)多收費、不按醫(yī)囑收費或是分解項目收費等不良現(xiàn)象。醫(yī)療機構(gòu)還要注意積極提升單病種管理水平，及時在醫(yī)院顯著位置或是網(wǎng)站公示醫(yī)保政策和物價政策，進(jìn)行藥品和耗材招標(biāo)采購工作時堅持國產(chǎn)產(chǎn)品優(yōu)先原則，強化對大型醫(yī)療設(shè)備與高值材料的價格管理，保證大型設(shè)備價格合理公開且透明，能夠接受患者監(jiān)督。我國醫(yī)療改革的重要目標(biāo)之一是提升合理用藥水平，通過醫(yī)療服務(wù)價格的科學(xué)調(diào)整，實現(xiàn)薪酬制度改革，減緩人民群眾負(fù)擔(dān)，將醫(yī)保費用用在真正所需之處。依據(jù)國家衛(wèi)生健康委要求，醫(yī)院還要強化輔助用藥臨床應(yīng)用管理，在工作中盡量實現(xiàn)合理用藥的目標(biāo)，制定醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥目錄。

2.3 在科學(xué)戰(zhàn)略目標(biāo)指導(dǎo)下制定可持續(xù)發(fā)展指標(biāo)

新的社會形勢下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)面臨著諸多挑戰(zhàn)，比如不同社會保險類型的人群，其醫(yī)療保險基金支付比例存在較大差異；實施兩票制之后，基本藥品以及急救藥品和精神藥品價格迅速上漲；還有新型耗材發(fā)展速度迅猛，醫(yī)療保險支付目錄制定速度相對滯后，導(dǎo)致醫(yī)保管理存在較大困難[8]。在確保公立醫(yī)院公益性質(zhì)以及醫(yī)?；鹩行ЫY(jié)算的基礎(chǔ)上，科學(xué)控制醫(yī)療費用上漲水平，需要醫(yī)療機構(gòu)針對性地從不同科室以及性質(zhì)出發(fā)，確定每個科室的合理費用以及人均定額和耗材占比的目標(biāo)任務(wù)，逐漸形成全院醫(yī)保規(guī)范管理意識和控制意識，使醫(yī)院全員參與的醫(yī)保物價控制工作當(dāng)中，避免短期化醫(yī)療行為。針對超出醫(yī)保統(tǒng)籌定額基金范圍的部分有針對性地調(diào)查分析不合理用藥檢查或是收入結(jié)構(gòu)情況，并在此基礎(chǔ)上提出優(yōu)化和改進(jìn)措施，及時調(diào)整和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，同時對收費管理進(jìn)行規(guī)范，避免發(fā)生亂收費情況。

除此之外，為實現(xiàn)全員參與醫(yī)保物價管理工作，醫(yī)療機構(gòu)還要強化臨床科室管理人員對于醫(yī)藥價格改革相關(guān)措施的掌握，在新形勢經(jīng)濟管理手段指導(dǎo)下，開展醫(yī)保結(jié)算考核方式、醫(yī)保內(nèi)部管理制度，以及價格公示、醫(yī)保報銷目錄和新增醫(yī)療服務(wù)項目申報制度等針對性培訓(xùn)，定期組織多種形式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。每月定期通報審核聯(lián)合檢查結(jié)果，針對醫(yī)?？劭钆c病歷檢查當(dāng)中存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，并制定改進(jìn)優(yōu)化措施，督促相應(yīng)科室及時整改。

2.4 強化信息技術(shù)應(yīng)用和管理人員素質(zhì)培訓(xùn)

信息技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展對各個行業(yè)均產(chǎn)生顯著影響，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康診療聯(lián)合屬于新型業(yè)態(tài)，醫(yī)療改革的根本目的是調(diào)整醫(yī)療資源分配不合理的問題。分級診療與醫(yī)聯(lián)體能夠提升患者就醫(yī)便利性，通過信息共享互通以及醫(yī)療資源貫通，還能夠促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療收入水平提升，擴展醫(yī)療服務(wù)范圍。慢性疾病、家庭醫(yī)生以及醫(yī)聯(lián)體有效發(fā)展，均要在合理的醫(yī)保物價管理體系下實現(xiàn)醫(yī)保物價監(jiān)督管理工作，要有信息網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)作為支撐?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，醫(yī)保物價管理人員要具備相應(yīng)的專業(yè)知識和素養(yǎng)。管理人員要明確自身的職責(zé)，堅持終身學(xué)習(xí)理念，一方面要及時了解和熟悉醫(yī)保物價最新政策，另一方面也要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，以及財務(wù)藥理和病案編碼等相關(guān)知識，并學(xué)習(xí)一定的信息化技術(shù)以此開展良好的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析工作，為醫(yī)保付費和績效指標(biāo)考核等提供數(shù)據(jù)信息基礎(chǔ)，以此促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性。

3 結(jié)論

醫(yī)院管理制度下醫(yī)院醫(yī)保物價管理水平的提升，首先要注意組成醫(yī)保物價管理組織機構(gòu)，規(guī)范診療行為，同時強化監(jiān)督管理，合理控制醫(yī)保物價水平，并要在科學(xué)戰(zhàn)略目標(biāo)指導(dǎo)下制定可持續(xù)發(fā)展指標(biāo)，且對指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化分解和有效評估，除此之外，醫(yī)院還要強化信息技術(shù)應(yīng)用和管理人員素質(zhì)培訓(xùn)，確保醫(yī)保物價管理工作效率和質(zhì)量。