張霞，廖伶藝，高強

根據中國腫瘤登記中心數據顯示，肺癌是我國發(fā)病率和死亡率位居第一的一種惡性腫瘤[1]。隨著早期篩查和治療手段的進步，肺癌患者的5年生存率逐漸增加，但抗腫瘤治療副作用給患者帶來了巨大的負擔[2]。肺癌患者的康復治療不是針對腫瘤本身，而是著重于管理癥狀，改善肺功能，減少不良反應，提升生活質量?？祻驮u估可早期識別導致殘疾或生活質量下降的功能障礙并及時干預，對促進肺功能恢復、減少運動功能衰退和改善生活質量有重要意義。本文針對一系列相關功能問題如肺功能下降、肌肉肌少癥、周圍神經變性、放射性纖維化、癌因性疲乏等，并對這些問題的康復評估和康復治療方法進行綜述，以期為肺癌康復的理論及臨床提供參考。

1 肺功能下降

肺癌患者常伴隨不同程度的肺功能下降，常表現為呼吸困難和運動不耐受。在早期非小細胞肺癌患者中約60%的患者存在呼吸困難[3]。引起肺功能下降的原因是多方面的，如原發(fā)腫瘤或腫大的淋巴結壓迫氣道、肺不張、阻塞性肺炎、胸腔積液等，也可能與手術損傷、化療和放療相關并發(fā)癥有關。

1.1 康復評估 肺功能檢查、6分鐘步行試驗、遞增穿梭步行測試、心肺運動試驗[4]等可評估心肺功能及運動能力。常用的癥狀及生活質量評估包括圣喬治呼吸問卷、改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難問卷、卡氏(Karnofsky)功能狀態(tài)量表、美國東部腫瘤協(xié)作組功能能力量表，歐洲癌癥研究和治療組織生命質量測定量表、癌癥康復評價系統(tǒng)等。肺康復治療前還應評估重要臟器功能、實驗室檢查等臨床基線檢查，排除禁忌證。

1.2 康復干預

1.2.1 健康教育與體位管理 肺癌患者的健康教育包括加強自我管理，建議其戒煙、規(guī)律作息，養(yǎng)成良好的生活習慣等。將患者床頭抬高或采取微屈膝坐位可幫助改善膈肌活動，增加有效肺容量。此外，也可采用雙手撐膝的前傾坐位，放松輔助呼吸肌群，擴張下胸部，改善氣促癥狀。體位引流、正壓振蕩呼氣設備、高頻胸壁振蕩、呵氣等方法可幫助氣道廓清，促進分泌物的排出[5]。

1.2.2 運動治療 肺康復是一種以運動為基礎的綜合康復手段，逐漸應用于肺癌患者中，但不同研究的評估方式、訓練方案等仍在探索中[6]。根據患者情況采用不同的運動處方，基本上遵循傳統(tǒng)的運動指南。運動頻率為每周2～5d，中等強度或高強度間歇訓練，每次約30min，持續(xù)4～12周，運動類型主要采用有氧運動和抗阻訓練[4]。在傳統(tǒng)的運動處方中，運動強度多使用心率儲備技術，基于年齡和靜息心率來計算，但肺癌患者的化療等全身療法可能影響自主神經功能，心率差異較大，可根據患者的最大攝氧量來制定有氧運動強度，在較高強度或更高強度的訓練之后，進行較低強度的訓練或休息[7]，充分考慮個性化、特異性和漸進性超負荷原理。外國學者發(fā)現，非小細胞肺癌患者在放化療期間進行10周的肺康復訓練，包括放松、呼吸訓練、咳嗽訓練、下肢運動和日常生活活動，用力肺活量和第一秒用力呼氣量有明顯改善，特別是吸煙和呼吸功能下降的患者[8]。車國衛(wèi)等[9]對具有高危因素的肺癌患者進行圍手術期康復評估，并在術前進行3～7d的肺康復訓練，能改善呼氣峰值流速，增加6分鐘步行距離，減少呼吸困難，降低術后并發(fā)癥和肺部感染率，縮短住院時間。術后肺康復能提高運動能力，減少呼吸困難。監(jiān)督下的肺康復鍛煉和家庭自我肺康復都有助于改善肺功能[10]。

一項研究分析了晚期肺癌患者運動的安全性和可行性，僅有少量與運動有關的輕微肌肉骨骼損傷，患者死亡主要歸因于疾病進展和預期壽命較短，研究認為晚期肺癌患者的運動是安全性的，但需要針對性的研究以確定最佳運動劑量[11]。另一項研究發(fā)現，晚期非小細胞肺癌患者運動后呼吸困難有所改善，但只有約50%的患者能夠完成運動計劃[12]。因此，對于這類患者，應選擇步行等日常的低強度活動。對于預計生存期較短的晚期肺癌患者，很難準確評估肺康復的作用，應將治療目的調整為減少癥狀負擔和提高生活質量，而不是改善肺功能。肺康復對肺癌所有階段和肺癌幸存者(確診肺癌5年后存活的患者)來說是有益的[4]。

2 肌肉減少癥

2018年，歐洲老年人肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)新修訂的共識將肌少癥定義為肌力、肌肉數量或質量以及體能低下[13]，是一種進行性、廣泛性的肌肉骨骼綜合征，可導致跌倒、骨折等風險增加。肌少癥過去常被認為與增齡有關，常見于老年人。但現在認為肌少癥開始的年齡更早，且與復雜的多因素發(fā)病機制相關[14]。受到放療、化療和免疫治療等輔助治療的影響，癌癥相關的肌少癥發(fā)病率為20%～70%[15]，在肺癌患者中發(fā)病率約50%[16]。在非小細胞肺癌患者放化療早期，患者就出現明顯的肌肉面積和肌肉密度的下降[17]。另外，肌少癥也是肺癌術后患者的獨立預后因素，在早期非小細胞肺癌患者中，患有肌少癥的患者的5年生存率明顯低于無肌少癥患者[18]。

2.1 康復評估 EWGSOP建議使用“發(fā)現、評估、驗證、嚴重性評價”流程來篩查和診斷肌少癥[13]，即通過問卷或觀察來篩查具有肌少癥風險的個體，建議使用握力或從坐到站測試等方式來評估肌力，并用雙能X線吸收儀或影像學來驗證低肌量和低肌質，最后通過步數測試、步行等體能測試來評估肌少癥的嚴重程度。此流程有助于早期識別肌少癥，并通過早期干預來預防、推遲或治療肌少癥。

2.2 康復干預 目前肌少癥的防治包括運動、營養(yǎng)支持和藥物治療三大方面。其中，運動是維持和增加肌力、肌量的有效手段。應鼓勵癌癥患者在能力范圍內進行運動鍛煉，運動可促進肌蛋白合成，減輕惡病質的分解代謝作用，以及調節(jié)炎癥水平等[15]。有氧運動和漸進性抗阻訓練均能減少肌肉質量和肌肉力量的下降。Lichtenberg等[19]發(fā)現，患有肌少癥的老年人進行28周的蛋白質、維生素D補充以及高強度抗阻訓練，患者的肌少癥評分、骨骼肌質量指數與握力逐漸改善。然而，運動處方的設定仍存在許多挑戰(zhàn)，缺少針對肺癌人群中肌少癥的研究，在特定人群中改善肌少癥的有效運動強度、頻率、時間等缺乏共識。雖然美國運動醫(yī)學會有關于保持肌力、肌量的運動建議，但由于疾病分期不同、輔助治療的副作用各異、患者體能狀態(tài)和依從性等方面的原因，大部分肺癌患者難以完成。肺癌患者因腫瘤負擔或抗腫瘤治療的不良反應可能不愿參與運動，軀體活動水平下降可導致肌量丟失、肌力下降，這又反過來影響運動能力，形成惡性循環(huán)。對于明顯肌少癥并伴有骨轉移的患者，應適當使用支具，減少運動負荷和高扭矩活動，盡量避免因長期臥床而出現虛弱、高鈣血癥和血栓等并發(fā)癥。功能性電刺激、全身振動治療等治療能改善肌少癥[14]，但在癌癥人群中的安全性與有效性仍待研究。對患者及家屬進行安全教育，使用馬桶、安裝扶手、調整沙發(fā)和椅子高度等家庭環(huán)境改造，可幫助患者以省力和安全的方式完成日?；顒印Ｔ鰪娀颊吡α亢推胶庥柧?，有助于減少跌倒風險[20]。學習跌倒保護性姿勢以便在跌倒時免受更大損傷。

3 化療誘導的周圍神經病變

約68.1%的患者在完成化療后的一個月內出現化療誘導的周圍神經病變(Chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)[21]。引起周圍神經病變的化療藥物多具有神經毒性，如卡鉑、順鉑、長春花堿、紫杉醇、奧沙利鉑等。高危因素包括年齡、糖尿病病史、化療藥物累計劑量、肝功能損害程度等。周圍神經病變分為感覺性、運動性和自主神經性損傷，通常表現為手足麻木或感覺喪失，刺痛或灼燒感，腱反射減弱或消失[22]，平衡能力下降[23]，步態(tài)不穩(wěn)，事故和跌倒發(fā)生率增加[24-25]。這些癥狀可在化療期間出現，化療結束后隨藥物代謝逐漸改善。在化療結束后，CIPN可能繼續(xù)惡化，即使減量或者停藥，癥狀仍會持續(xù)存在，這一現象稱為“滑行”，如紫杉醇的神經毒性癥狀可在停藥后持續(xù)數月至數年[26]。這些癥狀會造成患者心理困擾，影響生活質量，嚴重時影響化療劑量、甚至終止化療。

3.1 康復評估 評估內容包括化療藥物種類、累計劑量，神經生理學檢查，腱反射檢查，不良反應分級、定量感覺檢查等，以及平衡、感覺、步態(tài)、心理等相關功能評估。有研究認為美國國立癌癥研究院通用毒性標準、總神經病變評分量表、改良炎癥性神經病變病因和治療組感覺總分，以及歐洲癌癥研究和治療組織生活質量評估具有較好的信度與效度[27]。

3.2 康復干預 臨床使用神經生長因子或皮質類固醇治療CIPN證據不足[28]。美國臨床腫瘤學會指南建議避免使用CIPN預防性藥物[29]。近年來，運動作為一種非藥物治療方式展現出積極的影響。Strecmann等[30]研究發(fā)現，對于CIPN患者，平衡訓練對運動和感覺癥狀改善最有利，單獨進行力量訓練或耐力訓練的研究顯示改善較小。一項前瞻性的四臂隨機對照試驗發(fā)現，感覺運動訓練和全身振動訓練可以減少CIPN相關癥狀，感覺運動訓練在改善腱反射和主觀癥狀方面效果較好，而全身振動訓練在減少疼痛方面效果更優(yōu)，且兩種訓練都是安全和有效的[31]。另一項研究發(fā)現8周的運動訓練除了能顯著改善客觀和患者自評的CIPN癥狀以外，還能提高動態(tài)平衡能力、睜眼狀態(tài)下的靜態(tài)平衡，移動能力和生活質量[32]。

美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南建議將針灸作為CIPN的補充替代療法[33]。低頻電針刺激“足三里”和“昆侖”穴，能提高小鼠足底機械縮足反應閾值，影響背根神經節(jié)中的受體通路表達，從而減少紫杉醇誘發(fā)的周圍神經疼痛[34]。另外，進行皮膚刷擦可減少感覺過敏和疼痛。增加蔬菜水果、維生素 D、鈣和鎂的攝入有助于減少CIPN的發(fā)生[35]。肢體低溫能減少大鼠的神經血流量，限制神經毒性藥物的影響，有學者驗證了22℃低溫的安全性和耐受性，但需要更多研究驗證其對CIPN治療的有效性[36]。

4 放射性纖維化綜合征

放射性纖維化綜合征(Radiation fibrosis syndrome，RFS)是由于放射治療而導致的組織進行性纖維化、硬化的各種臨床表現，可影響多種組織類型，包括皮膚、韌帶、肌腱、肌肉、神經、肺、胃腸道、泌尿生殖道、骨骼或其他器官，具體位置取決于放射治療部位[37-39]，其誘發(fā)的功能障礙可表現為疼痛或感覺喪失，肌肉無力以及肌腱、韌帶短縮，關節(jié)活動度受限等[40]。RFS通常是放射治療的晚期并發(fā)癥，可在治療后數周甚至數年出現[41]。放射性纖維化綜合征的嚴重程度與放療部位、照射總劑量、照射面積等因素相關。肺癌患者的放射區(qū)域主要是胸部、頸部等，可出現胸壁軟組織硬化、胸廓活動受限、頸部活動受限等問題。肺對放射治療屬于中度敏感，放射性肺炎和纖維化可使肺順應性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能降低，導致呼吸困難[42]。

4.1 康復評估 由于放療常與手術、化療等治療相結合，不同治療的毒性與不良反應常常交互重疊，難以區(qū)分，了解病史和治療經過有助于提供更多線索。臨床綜合評估包括放療部位、放療方式、時間、總劑量和分割劑量等。相關功能評估包括疼痛、感覺、肌力、關節(jié)活動度及軟組織觸診等。

4.2 康復干預 RFS無法治愈，也很難逆轉，但對其臨床后遺癥的支持性治療可能會改善其功能和生活質量[43]。運動、牽伸、按摩、筋膜技術等康復干預可減少軟組織粘連，維持或恢復關節(jié)活動度、柔韌性和周圍組織的張力[44]。在放射性皮炎區(qū)域，應注意保護皮膚，避免過度刺激受損的軟組織。肺纖維化難以治愈或逆轉，患者通常感覺呼吸困難、體能下降，能量節(jié)約技術通過設立目標，確定活動的優(yōu)先順序，延遲或減少不必要的活動，可能對患者改善活動能力有所幫助。胸廓牽伸活動、深呼吸可幫助擴張肺部?？墒褂脷獾览寮夹g減少痰液潴留。高壓氧治療能誘導血管生成，從骨髓動員干細胞，促進傷口愈合和受輻射組織的恢復，可治療晚期放射損傷，如膀胱炎和直腸炎，但高壓氧在RFS管理中的作用仍不清楚且具有爭議[45]，缺乏更高水平的證據[46-47]。

5 癌因性疲乏

癌因性疲乏是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的，有關軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感，體力和腦力勞動能力下降，休息后不能緩解，癥狀與近期的活動量不符，與癌癥或者癌癥的治療有關[48]。

5.1 康復評估 疲勞在癌癥幸存者中普遍存在，特別是肺癌幸存者，常導致功能和生活質量的顯著下降。接受非手術治療的非小細胞肺癌患者中約50%的患者會出現嚴重的疲勞[49]。因此，定期對肺癌幸存者進行篩查、評估和教育以及適當的治療有著重要意義。疲勞通常是多因素相互影響，評估包括全面的病史、治療經過和體格檢查，確定各個器官系統(tǒng)的受累情況、合并癥。常用的疲勞評估有主觀疲勞程度量表、簡明疲乏量表(Brief Fatigue Inventory,BFI)、Piper疲乏量表、癌癥治療功能評估疲乏量表(Function Assessment of Cancer Therapy: Fatigue,FACT-F)、多維疲勞評估(Multidimensional Fatigue Inventory-20,MFI-20)以及Edmonton癥狀評定量表等。美國臨床腫瘤學會關于疲勞的臨床實踐指南[50]建議所有癌癥患者在完成初步治療后都應評估當前的疲乏情況，并獲得關于疲勞管理的特殊信息或策略。對于中度至重度疲勞的患者，應進行全面評估和治療。

5.2 康復干預 美國國家綜合癌癥網絡鼓勵癌癥幸存者開始或堅持軀體活動[48]，包括耐力(步行、慢跑)和抗阻力量訓練，每周1～3d，每次約20min，輕度到中度的運動強度。軀體活動、認知行為干預和心身干預可以減少癌癥相關疲勞。能量節(jié)約技術、白光照射等也可以納入疲勞的管理中。對IV期癌癥(肺癌和結直腸癌)患者的研究顯示居家鍛煉(步行和力量訓練)可以改善活動能力、疲勞和睡眠質量[51]。運動改善癌因性疲乏的機制可能與調節(jié)腫瘤內血管的成熟度、灌注量和代謝，以及增強免疫反應有關[52]。對于癌癥患者群體來說，個體化評估和鍛煉方案是重要的，康復治療師在指導運動時應考慮到骨轉移、血小板減少、貧血、活動性感染、其他合并癥以及跌倒風險等。

6 小結

肺功能下降、肌肉減少癥、周圍神經變性、放射性纖維化、癌因性疲乏等是肺癌患者的常見健康問題。由于病情復雜，康復干預前應充分考慮患者的預估生存期、并發(fā)癥、治療的副作用以及患者期望等多種因素，進行個體化的評估?？祻透深A整合肺康復、運動、針灸、按摩、理療、支具、患者教育和環(huán)境改造等多種輔助手段，著重解決肺癌患者的功能障礙，以患者為中心，在改善肺功能、運動能力，減少輔助治療不良反應和相關癥狀，提高生活質量等方面展現出積極的作用?？祻透深A可以作為一種補充手段，納入癌癥患者的綜合管理中。未來還需要更多的研究考慮不同疾病分期的具體康復措施，確定適應癥和禁忌癥，明確哪些病人更能從中獲益，提高療效和患者依從性等問題。另外，國內康復起步較晚，肺癌患者的康復需求常被忽略，加強教育，適時轉介至康復，對改善患者生活質量有重要意義。