徐海棟，李 平，帥 逸，趙建寧

0 引 言

坦桑尼亞是東非重要的地緣大國，醫(yī)療條件非常落后，長期以來我國派出江蘇醫(yī)療隊、山東醫(yī)療隊及軍隊的援坦軍醫(yī)組對其開展醫(yī)療援助工作[1-3]。我國駐坦有大量中資機(jī)構(gòu)、使館及相關(guān)專家組的工作人員。由于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件限制及文化交流等客觀條件的差異，中方人員的手外科相關(guān)損傷的臨床治療存在著就醫(yī)難、規(guī)范治療困難、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)工作缺失等諸多現(xiàn)實(shí)問題[4-5]。2019年5月由東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院抽組的援助坦桑尼亞軍醫(yī)組開展工作后，針對手外科患者頻發(fā)、診療不規(guī)范的問題，積極開展手外科臨床治療工作。本研究收集就診于我衛(wèi)生所的手外科患者，分析病種、傷情，對圍手術(shù)期麻醉方式、相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后處理方法及臨床隨訪等資料，為進(jìn)一步探索援非醫(yī)療手外科臨床治療提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年5月至2020年4月就診于援坦軍醫(yī)組衛(wèi)生所急診手外科處理的45例患者的臨床資料，其中男39例，女6例；年齡25～52歲，平均年齡為(35.1±14.1)歲；手外傷后就診時間1 d至3個月，平均為(9.1±7.8)d；主要診斷為異物殘留9例，骨折21例，切割撕脫傷11例，碾壓傷4例。 由于東非炎熱的氣候條件，主要損傷的致傷原因是生活、工作中的外傷，其中機(jī)器外傷21例，摔傷6例，訓(xùn)練傷11例，幫廚損傷7例。

1.2 傷情分析主要的損傷為手外傷，患者均存在不同程度疼痛和手部功能障礙。對患者就診前采用視覺模擬(VAS)評分(0～10分)和手部功能自我評分量表(百分表)分析。VAS評分在3～6分之間，手部功能評分在65～88分之間。主要為輕傷15例，輕微傷30例，無嚴(yán)重?fù)p傷患者。

1.3 麻醉選擇方式45例患者中，采取局部阻滯麻醉39例，臂叢麻醉患者6例，均由主刀獨(dú)立完成。

1.4 手外科手術(shù)術(shù)式患者均采取急診手術(shù)方式，其中針對病情開展了取異物手術(shù)9例；骨折內(nèi)固定手術(shù)21例，其中迷你鋼板固定15例，克氏針固定6例；手外傷清創(chuàng)縫合術(shù)12例，其中肌腱縫合術(shù)6例；缺損皮瓣覆蓋手術(shù)3例，其中局部推進(jìn)皮瓣手術(shù)1例，魚際皮瓣1例，臨指皮瓣1例。

1.5 術(shù)后處理方案對患者術(shù)后靜脈滴注頭孢類抗生素1次，并提供術(shù)后5～7 d的口服抗生素，包括頭孢丙烯、頭孢地尼和阿莫西林膠囊。建議患者術(shù)后創(chuàng)面隔日換藥，提供碘伏、棉球、鑷子等。對皮瓣手術(shù)患者囑抬高患肢、注意保暖，禁止吸煙喝酒，口服阿司匹林抗凝治療，魚際皮瓣和臨指皮瓣術(shù)后3周斷蒂處理。骨折內(nèi)固定患者予以局部小夾板外固定，1個月后拆除外固定，開始功能訓(xùn)練。

1.6 術(shù)后隨訪指導(dǎo)由于患者的駐地分散在坦桑尼亞各地，采取微信網(wǎng)絡(luò)隨訪的方式，對術(shù)后不能及時隨訪患者進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)。根據(jù)視頻了解患者的傷口愈合情況，指導(dǎo)患者決定拆線的時間，手指功能訓(xùn)練的強(qiáng)度和頻率，外固定支具的拆除等。

1.7 手部功能訓(xùn)練指導(dǎo)手部功能的訓(xùn)練康復(fù)在東非的實(shí)際治療過程中，存在很大的現(xiàn)實(shí)性困難。通過微信視頻了解患者的疼痛程度與傷口恢復(fù)情況，及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度。主要推薦患者早期訓(xùn)練為手指操訓(xùn)練，中期為精細(xì)活動訓(xùn)練，后期為負(fù)重功能訓(xùn)練。及時醫(yī)患反饋溝通，調(diào)整康復(fù)治療方案。

2 結(jié) 果

所有患者均完成3個月以上的隨訪，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其中有6例傷口愈合不佳，經(jīng)過換藥或者二次清創(chuàng)后傷口愈合。平均手術(shù)時間為(50.2±21.7)min，平均術(shù)中出血量為(38.1±12.9)mL。術(shù)前的VAS評分為(4.1±1.9)分，術(shù)后1周、1個月、3個月隨訪時分別為(2.7±1.2)分、(1.9±0.8)分、(1.0±0.4)分。手部功能自我評分量表術(shù)前為(74.1±7.1)分，術(shù)后1周、1個月、3個月隨訪時分別為(85.3±5.4)分、(92.1±4.1)分、(96.1±3.5)分。與術(shù)前相比，術(shù)后各時間點(diǎn)都有顯著改善(P<0.05)。

3 討 論

本研究主要是依托援非軍醫(yī)組所在的衛(wèi)生所開展相關(guān)手外科急診醫(yī)療工作，衛(wèi)生所的醫(yī)療條件有限，不能開展高級別的麻醉方式和實(shí)現(xiàn)術(shù)中的C臂機(jī)透視定位，所以針對接診的病種有明顯的局限性。但是由于駐非工作人員的工作特殊性及相關(guān)的氣候自然條件，以手外傷為主要的病種類型，可以在力所能及的條件下，不斷挖掘相關(guān)保障能力，提供更好的醫(yī)療服務(wù)工作。軍醫(yī)組從以下三個方面實(shí)現(xiàn)保障能力的提高：①首先是術(shù)前精確評估，在接到患者的病情就診微信電話后，指導(dǎo)患者就地及時進(jìn)行處理，采取消毒、止血、包扎、固定等措施，必要時在當(dāng)?shù)氐挠跋裰行倪M(jìn)行急診X線普通平片的攝片。充分了解患者傷情特點(diǎn)，制定手術(shù)操作目的，積極進(jìn)行器械消毒和藥品準(zhǔn)備。②其次是術(shù)中精準(zhǔn)操作，做好圍手術(shù)期工作。包括降低手術(shù)麻醉等級，可以采用超前鎮(zhèn)痛的方案，在術(shù)前讓患者口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，通過抗炎間接提高痛閾和手術(shù)耐受、促進(jìn)功能恢復(fù)[6-8]。本研究45例患者中，39例均在局麻條件下完成手術(shù)操作、6例采取臂叢麻醉方式，提高了手術(shù)的安全性和可實(shí)現(xiàn)性?？陀^條件無法實(shí)現(xiàn)術(shù)中透視，需要仔細(xì)分析術(shù)前的影像學(xué)，精準(zhǔn)定位問題區(qū)域，損傷控制，實(shí)現(xiàn)手外科操作目的。對于內(nèi)固定操作，要求直視下操作，操作的熟練程度要求很高。③術(shù)后的康復(fù)治療和隨訪的重視，由于患者的居住地比較分散、加上當(dāng)?shù)氐慕煌l件，以微信隨訪為主[9-10]。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時指導(dǎo)各中方駐點(diǎn)承當(dāng)衛(wèi)生管理服務(wù)人員(衛(wèi)生員)進(jìn)行傷口換藥、拆線、輔助功能訓(xùn)練等。

援非醫(yī)療不同于國內(nèi)醫(yī)療條件，許多工作的開展受限于當(dāng)?shù)氐幕A(chǔ)設(shè)施和自然氣候條件。由于衛(wèi)生所的條件受限，在開展手外科手術(shù)時無法提供高等級麻醉，選擇的麻醉方式以局部阻滯麻醉和臂叢麻醉為主。本研究中普遍存在患者外傷后至就診時間長的現(xiàn)象，這就造成術(shù)后的感染和傷口愈合不佳的風(fēng)險較大。為了提高手外科操作的臨床療效和安全性，軍醫(yī)組在術(shù)后患者觀察時間內(nèi)給與靜脈抗生素、隨訪口服抗生素治療，降低了術(shù)后感染率和相關(guān)并發(fā)癥的可能。

手外科的臨床療效與患者術(shù)后的主被動功能訓(xùn)練密切相關(guān)。重視手外科臨床診療后的隨訪中的康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)，在非洲的自然、人文條件下，更加凸顯網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)的重要性。通過微信隨訪的方式，提供患者康復(fù)訓(xùn)練方式[11-12]?，F(xiàn)代通訊技術(shù)的發(fā)展，也使得在非洲這種患者相對交通困難、條件不便的情況下術(shù)后的隨訪和康復(fù)工作的指導(dǎo)能夠盡可能的完善。醫(yī)療工作的延續(xù)性，主要體現(xiàn)在隨訪中。手外科患者的手術(shù)操作關(guān)乎著患者的臨床療效，但是在隨訪工作中，對其進(jìn)行護(hù)理、指導(dǎo)康復(fù)，可以減少感染率、提高患者肢體功能的恢復(fù)速度，這也是非常有意義的。在使用微信隨訪中，可以通過視頻去了解患者的肢體功能和與患者的體驗感，加強(qiáng)了醫(yī)患之間的溝通[13-14]。從本研究的患者隨訪情況看，臨床癥狀得到很好的緩解，術(shù)后手部的功能得到盡可能的快速恢復(fù)。

在援非的醫(yī)療工作中，需要更多地體現(xiàn)人文關(guān)懷，更多的醫(yī)患交流，可以提高患者診療的體驗感，增加恢復(fù)的信心，對于整體臨床工作的開展具有非常重要的輔助作用[15]。雖然地處的自然條件、基礎(chǔ)設(shè)施較差，如何進(jìn)一步開展相關(guān)手外科操作、提高臨床治療療效，是援非醫(yī)療工作中需要不斷探討的，對后續(xù)醫(yī)療組工作的延續(xù)性具有非常重要的指導(dǎo)意義。