尹佳

2021年8月9日至15日，是我國(guó)第六個(gè)“中國(guó)過敏防治周”，此次主題是“健康中國(guó)行動(dòng)，防治嚴(yán)重過敏反應(yīng)”。希望通過一周的科普宣傳和學(xué)術(shù)活動(dòng)推廣，進(jìn)一步提高公眾對(duì)過敏性疾病和嚴(yán)重過敏反應(yīng)(anaphylaxis)的認(rèn)知水平，推動(dòng)我國(guó)過敏性疾病診治的規(guī)范化和精準(zhǔn)化，滿足過敏患者防治過敏性疾病的需求。

近年，全球范圍嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)病明顯升高。最新的文獻(xiàn)報(bào)告，嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)病每年每10萬(wàn)人中50～120例，終生發(fā)病率為0.5%～5%，其中兒童發(fā)病率每年每10萬(wàn)人中1～670例。嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)病率在國(guó)外兒童高于成人。首次發(fā)作后1.5～25年的隨訪顯示，26.5%～54.0%嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者癥狀會(huì)反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者及其家人的生活質(zhì)量。嚴(yán)重過敏反應(yīng)致死率每百萬(wàn)人中每年藥物誘發(fā)占0.05%～0.51%，食物誘發(fā)占0.03%～0.31%，蜂毒蟄刺誘發(fā)占0.09%～0.13%。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一種速發(fā)的、可危及生命的全身性過敏反應(yīng)，其臨床特征為致命的呼吸系統(tǒng)阻塞或循環(huán)系統(tǒng)衰竭，部分患者可以沒有皮膚癥狀和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床癥狀：當(dāng)暴露于某種過敏原后立即(80%～90%在30 min內(nèi))出現(xiàn)全身皮膚瘙癢、潮紅、風(fēng)團(tuán)樣皮疹、水腫，呼吸困難、喘息、聲音嘶啞、窒息感(喉頭水腫)、腹絞痛、惡心、嘔吐、視物模糊、暈厥、血壓下降、意識(shí)喪失、大小便失禁、呼吸循環(huán)衰竭、死亡。上述癥狀可以部分出現(xiàn)，也可以全部呈現(xiàn)，可以從最初的皮膚癥狀開始，在數(shù)分鐘內(nèi)迅速發(fā)展為致死性的窒息或循環(huán)系統(tǒng)衰竭。

90%的患者最先出現(xiàn)皮膚黏膜癥狀，表現(xiàn)為手心、足心、頭皮癢，緊隨其后出現(xiàn)全身皮膚潮紅、瘙癢和水腫。這種典型的癥狀稱為嚴(yán)重過敏的“前趨癥狀”。在進(jìn)食或應(yīng)用某種藥物后如果立即出現(xiàn)上述癥狀，通常預(yù)示“嚴(yán)重過敏反應(yīng)”即將來臨。

過敏原誘因可以觸發(fā)體內(nèi)的肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、免疫細(xì)胞釋放大量的介質(zhì)和細(xì)胞因子，這種觸發(fā)可以是身體再次接觸過敏原誘發(fā)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，也可以是過敏原直接觸發(fā)肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)的反應(yīng)。瞬間從肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放出的大量介質(zhì)，可以使全身小血管通透性增加，血管內(nèi)大量的液體迅速滲透到組織中，引起全身風(fēng)團(tuán)樣皮疹、皮膚黏膜水腫。水腫如發(fā)生在呼吸道最狹窄的喉部可出現(xiàn)喉頭水腫，導(dǎo)致窒息。大量血管內(nèi)液體滲透到組織中，可引起全身回心血容量急劇下降，血壓下降，腦供血下降，暈厥。釋放的介質(zhì)還可以導(dǎo)致平滑肌痙攣，導(dǎo)致腹絞痛、呼吸困難、喘息。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)的常見誘因是藥物和食物，北歐蜂毒也是常見誘因之一。食物是兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)最主要的誘因。食物誘因因各地飲食習(xí)慣、特異性食物暴露和食物制備的方式不同而變化。北美、歐洲和亞洲一些國(guó)家，花生、牛奶、雞蛋、堅(jiān)果、貝類和魚是常見的食物誘因。對(duì)我國(guó)907例嚴(yán)重過敏反應(yīng)門診患者的1 952次休克發(fā)作進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：食物誘因占77%，在誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的食物中，小麥占37%，水果、蔬菜占20%，豆類和花生占7%，堅(jiān)果和種子類食物占5%。不同年齡常見致敏食物不同，0～3歲以牛奶為主，4～9歲水果/蔬菜過敏更常見，10～17歲青少年及18～50歲成人小麥成為主要誘因[1]。

藥物是誘發(fā)成人住院患者嚴(yán)重過敏反應(yīng)最常見的原因，包括抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、中藥注射劑、各種生物制劑、放射造影劑、化療藥、麻醉劑及肌松劑等。藥物屬于醫(yī)源性誘因，往往通過靜脈給藥所致。以此誘發(fā)的過敏癥狀可在幾分鐘內(nèi)迅速進(jìn)展至非常嚴(yán)重的程度。有文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)源性嚴(yán)重過敏反應(yīng)的中位數(shù)死亡時(shí)間是5 min，且通常死于循環(huán)系統(tǒng)衰竭；食物誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的中位數(shù)死亡時(shí)間是30 min，通常死于窒息；蜂毒蟄刺的中位數(shù)死亡時(shí)間是15 min。因此，藥物，尤其是注射藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀發(fā)展迅速，在極短的時(shí)間內(nèi)即可危及生命，需要醫(yī)生迅速做出診斷并采取措施。

在某些因素作用下，嚴(yán)重過敏反應(yīng)可以加重，這些因素稱為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的伴發(fā)因素，如運(yùn)動(dòng)、飲酒、口服解熱鎮(zhèn)痛藥、疲勞、月經(jīng)周期、口服某些降壓藥等。有些人平時(shí)能耐受某些食物，進(jìn)食不會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)或僅有輕微反應(yīng)，但如果在進(jìn)食同時(shí)運(yùn)動(dòng)，或飲酒，或口服解熱鎮(zhèn)痛藥，即可出現(xiàn)致命的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

目前世界各國(guó)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)各有不同，基本以臨床癥狀和體征作出判斷。以往多數(shù)國(guó)家以美國(guó)NIH 2006年制定的嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南為標(biāo)準(zhǔn)，2020年，世界變態(tài)反應(yīng)組織(WAO)簡(jiǎn)化了原指南內(nèi)容，發(fā)布了最新的嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。以下任意一條標(biāo)準(zhǔn)符合，則高度懷疑患者出現(xiàn)了嚴(yán)重過敏反應(yīng)：

(1)發(fā)病迅速(在接觸過敏誘因后幾分鐘至幾小時(shí)發(fā)病)，同時(shí)出現(xiàn)皮膚過敏(多發(fā)風(fēng)團(tuán)、瘙癢、潮紅和/或唇舌腫大)并有以下3種中至少1種癥狀：①呼吸道癥狀(憋氣、喘息)，②血壓下降，或暈厥摔倒、二便失禁，③嚴(yán)重胃腸道癥狀(腹部重度絞痛，反復(fù)嘔吐)。

(2)在患者接觸已經(jīng)明確知曉的過敏物后，迅速出現(xiàn)低血壓，或支氣管痙攣，或喉頭水腫癥狀，可以沒有皮疹或瘙癢。

全民均應(yīng)知曉的嚴(yán)重過敏反應(yīng)管理和治療常識(shí)：

(1)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的治療分為“治”與“防”；治療是關(guān)鍵，預(yù)防是基礎(chǔ)。每一位一線醫(yī)生和公民均應(yīng)了解治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的急救知識(shí)；一旦診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng)并搶救成功，后續(xù)應(yīng)由變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生詳細(xì)分析并診斷誘因，防止再發(fā)生。

(2)窒息或循環(huán)衰竭可造成大腦供氧急劇下降，腦缺氧超過5 min，將會(huì)給大腦組織帶來不可逆損害。因此，搶救嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者的主要目標(biāo)是：迅速緩解因喉頭水腫誘發(fā)的窒息、因支氣管痙攣誘發(fā)的呼吸困難、因低血容量導(dǎo)致的低血壓狀態(tài)，使大腦恢復(fù)供氧。

(3)腎上腺素具有迅速緩解喉頭水腫、解除支氣管痙攣和升高血壓的功能，因此作為治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)首選的一線藥物，被列入世界各國(guó)嚴(yán)重過敏反應(yīng)臨床管理指南。

世界變態(tài)反應(yīng)組織在最新的嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南中特別強(qiáng)調(diào)： 應(yīng)在全世界范圍內(nèi)，在所有醫(yī)務(wù)人員和公眾當(dāng)中普及嚴(yán)重過敏反應(yīng)的急救知識(shí)，讓全民知曉腎上腺素是救治嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首選藥物，對(duì)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者，及時(shí)應(yīng)用腎上腺素可以挽救生命。為此，WAO將2021年6月13日至19日世界過敏周的主題設(shè)立為“防治嚴(yán)重過敏反應(yīng)”。

腎上腺素的使用方法首選肌肉注射，不提倡皮下注射和靜脈注射。靜脈注射因吸收迅速，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。目前世界很多國(guó)家有預(yù)充式腎上腺素筆，遇到緊急情況，患者拔出筆帽，手持筆，可以隔著衣服在大腿外側(cè)肌肉豐富區(qū)自行注射。在此也呼吁中國(guó)盡快引進(jìn)或開發(fā)生產(chǎn)腎上腺素筆，以滿足患者的需求。

在缺少腎上腺素筆的情況下，通常需要給患者配備至少兩支1 mg/mL腎上腺素，成人用量：0.3～0.5 mL/次，兒童用量：0.01 mg/kg體重，最大不超過0.3 mL。必要時(shí)5～15 min后可以重復(fù)注射。