喬彩虹，曹慧麗，王巧紅，楊輝*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001)

醫(yī)護(hù)合作是醫(yī)生和護(hù)士始終秉承著以患者為中心的理念，共享信息，共同參與患者決策過程，從而為患者提供全面的治療及護(hù)理服務(wù)[1]。隨著人們健康意識的增強(qiáng)和護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，這種跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)合作已成為一種趨勢。但是醫(yī)學(xué)和護(hù)理作為兩個(gè)獨(dú)立的學(xué)科，一方面醫(yī)護(hù)人員在為患者服務(wù)時(shí)側(cè)重點(diǎn)有所不同，另一方面醫(yī)生和護(hù)士對醫(yī)護(hù)合作的態(tài)度與認(rèn)知不同，導(dǎo)致醫(yī)生與護(hù)士感知的醫(yī)護(hù)合作水平存在差異[2-3]。因此，本文對醫(yī)護(hù)合作的概念、研究領(lǐng)域、研究意義、幾種常用的醫(yī)護(hù)合作模式及影響因素進(jìn)行綜述，進(jìn)一步為有效的醫(yī)護(hù)合作模式應(yīng)用于臨床實(shí)踐提供理論支撐。

1 醫(yī)護(hù)合作的概述

美國護(hù)士協(xié)會(huì)將醫(yī)護(hù)合作定義為醫(yī)生與護(hù)士之間一種可靠的合作過程，在這過程中醫(yī)護(hù)雙方都能夠認(rèn)可和接受各自行為及責(zé)任的范圍，能保護(hù)雙方的利益并有著共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)[4]。學(xué)者Bridge[5]在綜合分析不同概念后指出其可操作性定義為醫(yī)生和護(hù)士在角色清晰、相互信任、相互尊重、開放交流的環(huán)境中，通過共享臨床信息和技能，共同為患者做出臨床決策，進(jìn)而改善患者臨床結(jié)局，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。隨著醫(yī)護(hù)合作模式的不斷探索與應(yīng)用，國內(nèi)外研究[6-7]已經(jīng)證實(shí)，良好的醫(yī)護(hù)合作可發(fā)揮重要作用，如增加護(hù)士對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的認(rèn)同感，降低醫(yī)院感染率和不良事件發(fā)生率等。目前有學(xué)者[3]進(jìn)行了醫(yī)護(hù)合作相關(guān)模式臨床及教學(xué)干預(yù)的研究，都獲得了滿意的應(yīng)用效果。但是關(guān)于醫(yī)護(hù)合作現(xiàn)況的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生與護(hù)士對醫(yī)護(hù)合作水平評價(jià)有所不同，且學(xué)者對于醫(yī)護(hù)合作的影響因素分析尚不夠系統(tǒng)、全面，提出的改進(jìn)策略比較局限。鑒于認(rèn)識到醫(yī)護(hù)合作的重要性及當(dāng)前研究的局限性，對醫(yī)護(hù)合作模式及影響因素進(jìn)一步分析討論是非常必要的。

2 醫(yī)護(hù)合作相關(guān)模式

隨著人們對醫(yī)療需求的增加和護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，醫(yī)護(hù)之間的合作不是簡單的人力相加，而是需要資源的優(yōu)化整合，從而實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)護(hù)合作，以下是臨床上已取得良好應(yīng)用效果的幾種醫(yī)護(hù)合作模式。

2.1 醫(yī)護(hù)協(xié)作診療模式

醫(yī)護(hù)協(xié)作診療模式是為適應(yīng)醫(yī)療需求進(jìn)行的一種由醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)配合，至少有兩名醫(yī)護(hù)人員組成的，共同為患者提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的合作方式。李睿文和席淑新[8]訪談了某醫(yī)院首批開展醫(yī)護(hù)協(xié)作診療模式的4 名醫(yī)生，結(jié)果顯示這種醫(yī)護(hù)合作模式可以提高醫(yī)生工作效率，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，保障患者的診療安全，同時(shí)提升了護(hù)士的專業(yè)能力，激發(fā)其進(jìn)取心，為其指明了職業(yè)發(fā)展方向。另外，Whiteford等[9]通過對護(hù)士主導(dǎo)的針對慢性耳鼻喉疾病患者服務(wù)臨床效果系統(tǒng)評價(jià)中指出，在保證患者安全質(zhì)量的前提下，護(hù)士承擔(dān)更多醫(yī)療工作后，醫(yī)院可以獲得滿意的成本效益。因此，為了醫(yī)護(hù)協(xié)作診療模式使醫(yī)護(hù)患三方最大程度獲益，應(yīng)該重視?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，使他們利用自己扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更好地與醫(yī)生配合，共同為患者提供全面的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

2.2 醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房模式

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房模式是責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生一起參與查房，使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療護(hù)理過程中潛在和現(xiàn)存的問題，共同協(xié)商提出解決措施的一種合作策略[10]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合查房可以提高醫(yī)生和患者對護(hù)理工作的滿意度以及護(hù)士的?？萍寄芩?，進(jìn)而提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生[10-11]。Chew等[12]對新加坡某三級急診醫(yī)院的371 名內(nèi)科護(hù)士和醫(yī)生采用醫(yī)護(hù)合作量表和跨專業(yè)查房感知障礙問卷進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，雖然醫(yī)生和護(hù)士都對醫(yī)護(hù)合作表現(xiàn)出積極的態(tài)度，但是護(hù)士在參加床邊查房時(shí)明顯比醫(yī)生感覺到更大的困難，尤其是查房時(shí)間的問題。另外，在醫(yī)生和護(hù)士面對面反饋患者病情變化過程時(shí)，既需要醫(yī)護(hù)良好的溝通及密切的配合，又需要護(hù)士全面了解患者病情狀況，有較強(qiáng)的分析判斷能力。

2.3 醫(yī)護(hù)協(xié)同交班模式

醫(yī)護(hù)溝通型晨會(huì)交接班模式是由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生先后匯報(bào)危重癥患者、病情變化患者及特殊患者已經(jīng)存在的問題和潛在的風(fēng)險(xiǎn)評估，然后由醫(yī)療組長補(bǔ)充說明，組織大家分析與討論，最后在綜合治療和護(hù)理意見的基礎(chǔ)上為患者制訂最佳的個(gè)體化治療護(hù)理方案的一種醫(yī)護(hù)合作形式[13]。雷巧玲等[14]實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制晨交班模式，其中護(hù)士采用SBAR溝通模式模板[現(xiàn)狀(situation)、背景(background)、評估(assessment)、建議(recommendation)]進(jìn)行病情匯報(bào)，可以縮短醫(yī)護(hù)交班時(shí)間，提高責(zé)任護(hù)士對患者有效信息知曉度以及醫(yī)生和患者對護(hù)士工作的滿意度?？梢娫撃Ｊ降暮侠響?yīng)用為醫(yī)護(hù)人員營造了一個(gè)高效、和諧的工作氛圍，使以患者為中心的理念深入貫徹到醫(yī)護(hù)合作中。

2.4 跨專業(yè)教育模式

跨專業(yè)教育是由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的兩種或兩種以上專業(yè)人員在參與患者評估和/或管理時(shí)，通過互相學(xué)習(xí)和了解，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的最佳護(hù)理教育過程[15]。莊淑梅和豐小慶[16]對60 名臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生和護(hù)生實(shí)施跨專業(yè)教育教學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，98.3%學(xué)生跨專業(yè)合作態(tài)度總分≥57 分，93.3%學(xué)生職業(yè)認(rèn)同維度得分≥21 分，可見學(xué)生有較高的醫(yī)護(hù)合作積極性和職業(yè)認(rèn)同感。Greene和Adam[17]實(shí)施一種跨專業(yè)教育與課外互動(dòng)相結(jié)合的計(jì)劃，并指出當(dāng)醫(yī)務(wù)人員理解對方角色并能有效溝通和合作時(shí)，可使患者最大程度受益。綜上所述，跨專業(yè)教育模式使醫(yī)生和護(hù)士了解彼此的專業(yè)特點(diǎn)，增加醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)凝聚力，進(jìn)一步提高患者服務(wù)質(zhì)量。

3 醫(yī)護(hù)合作影響因素

3.1 影響醫(yī)護(hù)合作的傳統(tǒng)因素

醫(yī)生和護(hù)士之間的等級權(quán)力關(guān)系已經(jīng)存在了幾十年，在本質(zhì)上被Stein[18]支持為“醫(yī)生-護(hù)士游戲”，其認(rèn)為護(hù)士與醫(yī)生的相互作用主要表現(xiàn)為護(hù)士的順從和醫(yī)生的支配。這種等級關(guān)系潛移默化地影響著醫(yī)護(hù)合作。吳旭桃等[19]對醫(yī)院急診科123 名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，其中有55 名醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為護(hù)士比醫(yī)生社會(huì)地位偏低是影響醫(yī)護(hù)合作不良的因素。鑒于認(rèn)識到醫(yī)生和護(hù)士對其合作的滿意度可能受到傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)地位的影響，Aubin[20]強(qiáng)調(diào)護(hù)士和醫(yī)生應(yīng)該像同事一樣合作，互相尊重和信任，而不是傳統(tǒng)的從屬互動(dòng)。

3.2 影響醫(yī)護(hù)合作的人為因素

3.2.1 患者病情的復(fù)雜性

首先，在患者疾病治療過程中，疾病發(fā)生發(fā)展各有差異，導(dǎo)致其病情復(fù)雜程度有所不同，在一定程度上增加了醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)壓力。擔(dān)心醫(yī)護(hù)配合不好是護(hù)士職業(yè)壓力主觀感受之一[21]，使護(hù)士在醫(yī)護(hù)合作中不能充分發(fā)揮專業(yè)所長，降低護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。其次，部分護(hù)士因患者病情復(fù)雜且多變，不能及時(shí)向醫(yī)生反饋準(zhǔn)確信息，進(jìn)而因決策失誤導(dǎo)致醫(yī)護(hù)不和諧。

3.2.2 醫(yī)護(hù)職業(yè)興趣

在醫(yī)護(hù)患沖突持續(xù)激化的現(xiàn)況下，醫(yī)生與護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)顯得尤為重要。辛雙倩等[22]提出，不良的醫(yī)護(hù)患相處模式容易讓醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生職業(yè)倦怠，甚至提高離職率。雖然有研究表明[23]，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠水平總體偏好，但是職業(yè)倦怠造成的負(fù)面影響是值得深思的。醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生職業(yè)倦怠后，由于自身價(jià)值觀改變，工作不上進(jìn)，對待醫(yī)護(hù)合作的態(tài)度也比較消極。舒春梅和趙慶華[24]將護(hù)士和醫(yī)生的一般資料與護(hù)士感知的醫(yī)護(hù)合作得分建立多元回歸模型，職業(yè)興趣進(jìn)入回歸方程，且回歸系數(shù)分別為3.454和2.426，提示有濃厚職業(yè)興趣的醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)護(hù)合作狀況有著較高的評價(jià)。

3.2.3 護(hù)士職稱和工作時(shí)間

有研究對神經(jīng)外科護(hù)士不同工作年限和技術(shù)職稱下的醫(yī)護(hù)合作得分比較，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員隨著職稱晉升及工作年限的增長，醫(yī)護(hù)合作滿意度降低[25]。職稱低、工作時(shí)間短的護(hù)士常常在為患者決策時(shí)，對醫(yī)生表現(xiàn)出過多的依賴，比較傾向于醫(yī)護(hù)合作。而對于職稱高、工作時(shí)間長的護(hù)士，他們希望與醫(yī)生能夠進(jìn)行雙向知識交流，并且極力倡導(dǎo)在制訂決策及執(zhí)行過程中的公平。但是部分醫(yī)生認(rèn)為自己是主要的決策者，以至于護(hù)士的想法不能及時(shí)得到有效反饋，護(hù)士對醫(yī)護(hù)合作狀況的評價(jià)低。

3.2.4 醫(yī)護(hù)有效溝通

醫(yī)務(wù)人員之間能否有效溝通是作為保障患者安全的關(guān)鍵因素[26]。易江等[27]通過對住院危重患者分別采用傳統(tǒng)交班表和SBAR溝通模式交班表進(jìn)行晨交班，結(jié)果顯示應(yīng)用SBAR溝通模式后，交班不合格率從37.77%下降至15.91%，醫(yī)生對護(hù)理晨交班滿意度從77.14%提高至94.28%，護(hù)士的工作滿意度從72.50%提高至95.00%?？梢娪行У尼t(yī)護(hù)溝通模式使醫(yī)生和護(hù)士之間建立了良好的工作關(guān)系，提高了醫(yī)護(hù)合作質(zhì)量，進(jìn)一步保證了患者安全。反之，無效的醫(yī)護(hù)溝通可使患者的信息傳遞不準(zhǔn)確，甚至出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，從而影響醫(yī)護(hù)工作的正常進(jìn)行。

3.3 影響醫(yī)護(hù)合作的環(huán)境因素

3.3.1 臨床科室

科室工作環(huán)境不同，醫(yī)生和護(hù)士對醫(yī)護(hù)合作的認(rèn)知存在差別。董旭等[28]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科護(hù)士評價(jià)醫(yī)護(hù)合作狀況比外科好，這與陳靜等[29]的研究結(jié)果有所沖突。原因分析為：內(nèi)外科疾病治療方式不同以及醫(yī)護(hù)在此過程中關(guān)注的重點(diǎn)有所不同，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)溝通不足，醫(yī)護(hù)感知不一。另外，急診科有患者流動(dòng)快、病情變化迅速、病情危重的特點(diǎn)，部分醫(yī)生和護(hù)士能夠比較充分地認(rèn)識到醫(yī)護(hù)合作的重要性，通過及時(shí)的信息共享與有效溝通，準(zhǔn)確評估患者病情，為患者提供全面的治療和護(hù)理措施。同樣，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)作為環(huán)境特殊和病情復(fù)雜的科室之一，醫(yī)護(hù)人員也更加傾向于醫(yī)護(hù)合作。

3.3.2 醫(yī)院等級

王雯婷等[25]研究表明，醫(yī)院等級越高，護(hù)士對醫(yī)護(hù)合作狀況評價(jià)越高，這與梅彬彬等[30]的研究結(jié)果不一致。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和信息多元化，三級醫(yī)院有著較高的醫(yī)療水平和完善的管理制度，其醫(yī)務(wù)工作者憑借精湛高超的技術(shù)吸引更多病情復(fù)雜的患者就診，促使醫(yī)護(hù)人員更加認(rèn)識到醫(yī)護(hù)合作的必要性，并將相關(guān)合作模式應(yīng)用于患者治療和護(hù)理過程中。但上述兩個(gè)研究由于科室的不同(神經(jīng)外科、ICU)，因此存在著一定的不可比性，有關(guān)醫(yī)院等級因素還有待進(jìn)一步探討。

3.3.3 信息環(huán)境

在信息化時(shí)代，電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)的應(yīng)用，給醫(yī)護(hù)工作帶來便利的同時(shí)，一定程度上影響了醫(yī)護(hù)合作。電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)的使用，使醫(yī)護(hù)人員較多關(guān)注于數(shù)據(jù)信息，醫(yī)護(hù)雙方不能及時(shí)、有效表達(dá)各自的意見，在醫(yī)護(hù)合作中互動(dòng)比較少。另外，馮梅等[31]總結(jié)了電子醫(yī)囑執(zhí)行過程中存在的常見問題及原因，包括醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤、執(zhí)行時(shí)間錄入錯(cuò)誤等，這些電子醫(yī)囑的不規(guī)范使用，不僅影響工作質(zhì)量，甚至激化醫(yī)護(hù)沖突。

3.3.4 制度管理因素

目前，我國大多數(shù)醫(yī)院仍然實(shí)施醫(yī)護(hù)雙線管理，雙方較少參與對方日常管理工作，從而缺少跨專業(yè)交流，對醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)存問題的分析不足，影響制訂關(guān)于促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作的章程。此外，醫(yī)院制度建設(shè)的不完善也很大程度上使醫(yī)護(hù)人員合作的積極性降低。對黑龍江省8所設(shè)有急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)的三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，EICU當(dāng)前仍存在醫(yī)護(hù)人員配置不均衡、學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象[32]。這種現(xiàn)況容易讓醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)消極情緒，降低醫(yī)護(hù)合作依從性。另外，有研究[33]證實(shí)，科室管理者的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格也影響著醫(yī)護(hù)合作水平，尤其是科主任的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格。因此，領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)綜合考慮醫(yī)護(hù)人員需求，并從自身管理風(fēng)格上有所調(diào)整，以適應(yīng)更好的管理模式。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，隨著多學(xué)科合作理念的不斷深入，如何獲取有效的醫(yī)護(hù)合作是值得重點(diǎn)關(guān)注的問題。鑒于國內(nèi)外沒有明確醫(yī)護(hù)合作的可操作性定義，也沒有標(biāo)準(zhǔn)和可靠的綜合工具來分析醫(yī)護(hù)合作，本文通過具體闡述醫(yī)護(hù)合作的概念、研究領(lǐng)域、研究意義、幾種常用的醫(yī)護(hù)合作模式及影響因素，以便于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)合作模式的臨床應(yīng)用。但是醫(yī)護(hù)合作相關(guān)模式的應(yīng)用仍受各科室環(huán)境以及護(hù)士專業(yè)能力等因素的影響，相關(guān)學(xué)者需不斷探索適應(yīng)各科室的模式，并將其具體內(nèi)容有效落實(shí)到醫(yī)護(hù)雙方為患者決策的過程中。另外，文中提到的影響因素以及研究結(jié)果在不同醫(yī)院的適用性仍需要學(xué)者進(jìn)一步研究證實(shí)，并且實(shí)施更大范圍的臨床及教學(xué)干預(yù)，以及時(shí)評估醫(yī)護(hù)合作改善策略的有效性。