徐 培 闞厚銘 程志祥2, 王茵萍

（1 南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 211166；2 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科，南京 210029；3 江蘇省人民醫(yī)院針灸科，南京 210029；4 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院疼痛科，南京 211166）

術(shù)后疼痛[1](postoperative pain) 指在手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，包括軀體痛和內(nèi)臟痛，起初為傷害感受性疼痛，若控制不佳，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，疼痛性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛，進(jìn)一步發(fā)展成慢性術(shù)后疼痛 (chronic post surgical pain, CPSP)，導(dǎo)致病人恢復(fù)不良、生活質(zhì)量下降、醫(yī)療成本增加。目前針對術(shù)后疼痛的治療，常見方式包括藥物治療和疼痛介入治療。鎮(zhèn)痛藥物可能存在藥物耐受及過度鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、頭昏等不良反應(yīng)。介入治療存在穿刺風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用較高，增加了病人的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床研究已證實(shí)針刺在緩解疼痛方面積極、肯定的作用。但大部分研究僅僅采用針刺的某一形式或表現(xiàn)為針刺在某一疾病中的運(yùn)用，目前缺少專業(yè)文獻(xiàn)對針刺治療術(shù)后疼痛管理的系統(tǒng)綜述，臨床醫(yī)師，特別是西醫(yī)出身的外科醫(yī)師對于針刺療法相對陌生。本文從針刺治療術(shù)后痛的理論基礎(chǔ)、臨床運(yùn)用進(jìn)行系統(tǒng)概述，總結(jié)常用針刺治療方案，為臨床提供可參考的依據(jù)。

一、針刺療法治療術(shù)后疼痛的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛，不榮則痛”，病人手術(shù)后機(jī)體受到創(chuàng)傷，氣血失和，氣機(jī)阻滯，不通則痛，精液耗損，無法榮養(yǎng)機(jī)體，不榮則痛。針刺療法以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，氣血經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，自身調(diào)節(jié)為特色，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)全身機(jī)體作用。針刺鎮(zhèn)痛的西醫(yī)機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)-體液因素有關(guān)[2]，針刺通過促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放及上調(diào)炎癥反應(yīng)中局部內(nèi)啡肽和周圍阿片受體，并且抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。也有研究發(fā)現(xiàn)針刺通過興奮外周不同直徑的傳入纖維，通過脊髓水平閘門控制或是觸發(fā)彌漫性傷害抑制性控制 (diffuse noxious inhibitory controls, DNIC) 系統(tǒng)的不同機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[3]。也有研究推測電針通過調(diào)節(jié)前扣帶回 (anterior cingulate cortex, Acc) 腦區(qū)神經(jīng)元活動產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[4]。因此，針刺鎮(zhèn)痛是一個(gè)復(fù)雜的、多通路、多水平的過程。近年來，有學(xué)者從痛感覺、痛情緒、痛認(rèn)知三個(gè)維度拓展針刺鎮(zhèn)痛的研究機(jī)制[5]，從“傷害感受性”的單一研究模式向“疼痛-情緒-認(rèn)知”的多維度研究模式轉(zhuǎn)變。

二、不同形式針刺在術(shù)后疼痛病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

針刺治療的形式多種多樣，包括毫針針刺、電針、經(jīng)皮電刺激、穴位埋線、浮針等方法，也可以將不同的療法組合使用。臨床疾病適應(yīng)證廣，取穴多以痛為腧或根據(jù)原發(fā)病辯證施治，三因制宜。

1.毫針針刺療法

毫針針刺是臨床最常見的針刺形式，可以單純針刺、針?biāo)幭嘟Y(jié)合，也可以針刺與物理治療相結(jié)合，留針時(shí)間多為20～30 分鐘，頻率多為每日1 次。普通針刺臨床運(yùn)用廣泛，Cargill 等[6]進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在扁桃體切除術(shù)后進(jìn)行針刺鎮(zhèn)痛，術(shù)后20分鐘和3 小時(shí)疼痛分別減少了36%和22%，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，針刺減少了2%的疼痛和42%的鎮(zhèn)痛藥物消耗，針刺在牙科術(shù)后2小時(shí)減輕了24%的疼痛。

2.電針

研究發(fā)現(xiàn)電針刺激穴位能使內(nèi)源性阿片類物質(zhì)(β-EP)釋放增加，同時(shí)還能抑制致痛性物質(zhì)(5-HT和 PGE2)的生成，干擾外周敏感性，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[7]。Kim[8]通過前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)證明了電針對腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腸蠕動恢復(fù)和疼痛緩解情況恢復(fù)具有較好作用。電針在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛鎮(zhèn)痛也有高質(zhì)量的證據(jù)支持[9]。

3.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激或經(jīng)皮穴位電刺激

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)或經(jīng)皮穴位電刺激 (transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)是一種通過皮膚將低頻脈沖電流輸送給人體以緩解疼痛的一種電療方法。鎮(zhèn)痛機(jī)制可能是閘門控制學(xué)說和內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)激活學(xué)說[10]。通過對腹腔鏡手術(shù)病人進(jìn)行TENS 治療發(fā)現(xiàn)，術(shù)前聯(lián)合術(shù)中或術(shù)后電刺激治療鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純術(shù)前電刺激及假電刺激[11]。因此，可以在腹腔鏡術(shù)前聯(lián)合術(shù)中或術(shù)后使用TENS，以減少術(shù)后疼痛強(qiáng)度及降低鎮(zhèn)痛藥物需求。

4.穴位埋線或穴位敷貼

埋線療法通過將羊腸線埋入穴位中，羊腸線在體內(nèi)發(fā)生軟化、液化并被吸收，作用持續(xù)時(shí)間較長，從而在埋線的腧穴產(chǎn)生較長時(shí)間的刺激，延長了對機(jī)體經(jīng)絡(luò)及腧穴的刺激時(shí)間，加強(qiáng)了治療療效。埋線療法對于疼痛及一些慢性病的治療作用機(jī)制可能是通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)控系統(tǒng)，調(diào)控β-EP、PGE2、NK 細(xì)胞活性和PGF2α 水平，達(dá)到緩解疼痛目的[12]。李箭等[13]在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后利用穴位埋線療法評估鎮(zhèn)痛藥物的使用，觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后72 小時(shí)鎮(zhèn)痛效果顯著，無不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛藥物用量也較對照組減少。

5.浮針

浮針是在病變肌肉周圍或鄰近四肢進(jìn)行的皮下針刺法，操作時(shí)常常還需配合再灌注活動的特殊針刺療法，其臨床多用于治療骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)方面的疾病。浮針[14]通過掃散動作治療激痛點(diǎn)(myofascial trigger point, MTrP)，使增生、粘連的纖維結(jié)締組織得到松解，緩解局部肌肉的緊張，使血液循環(huán)暢通，最終達(dá)到緩解疼痛的目的，實(shí)現(xiàn)“通則不痛”。 李劍峰等[15]通過浮針組治療腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后腰痛，總有效率91.67%，VAS 和ODI 評分在干預(yù)前與干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，起效迅速、療效維持時(shí)間久。

6. 綜合療法

針對不同的術(shù)后疼痛部位和特點(diǎn)，臨床中常常使用多種方法聯(lián)合治療，可以針刺不同形式的聯(lián)合，也可以針刺與現(xiàn)代康復(fù)手段相聯(lián)合。如電針聯(lián)合手法與刺絡(luò)拔罐法，形成中醫(yī)三聯(lián)療法治療腰椎間融合型術(shù)后腰腿痛問題[16]，或利用針刺優(yōu)勢技術(shù)組合（針刀、梅花針、拔罐、毫針、艾灸聯(lián)合）治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛問題[17]。對于肩袖損傷病人，關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補(bǔ)手術(shù)，然而手術(shù)和制動引起的關(guān)節(jié)腫脹和粘連是術(shù)后常見問題，疼痛貫穿其中。通過溫針刺肩三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，病人肩關(guān)節(jié)活動功能明顯改善，疼痛癥狀顯著減輕[18]。因此不同方式的針刺聯(lián)合治療，不僅可以增加術(shù)后疼痛治愈率，同時(shí)對術(shù)后病人的康復(fù)有著更積極的影響。

三、針刺治療在常見專科疾病術(shù)后疼痛的應(yīng)用

疼痛是最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，針刺是術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中非藥物治療的典型手段之一。研究表明，針刺在圍手術(shù)期可以減輕術(shù)前焦慮，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[19]。針刺治療術(shù)后疼痛中，如何取穴將影響鎮(zhèn)痛效果，最佳為先取同側(cè)遠(yuǎn)部腧穴、后取同側(cè)局部腧穴，其次為同側(cè)遠(yuǎn)部腧穴[20]。針刺治療目前廣泛應(yīng)用在臨床各個(gè)?？萍膊⌒g(shù)后疼痛控制，包括骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)術(shù)后、消化系統(tǒng)術(shù)后、婦科術(shù)后、腫瘤術(shù)后疼痛等，針刺治療都具有良好優(yōu)勢，以下從各個(gè)?？频慕嵌忍接戓槾讨委熢谛g(shù)后的應(yīng)用。

1.骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)術(shù)后針刺的應(yīng)用

骨關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后疼痛包括原發(fā)疾病或手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼有之。骨關(guān)節(jié)手術(shù)病人術(shù)后常因疼痛而拒絕下地活動，長期臥床會造成軀體特別是下肢血液循環(huán)不佳，極易形成下肢深靜脈血栓，甚至引起肺栓塞、猝死等惡性術(shù)后并發(fā)癥，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。中醫(yī)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)術(shù)后病人肌肉筋骨損傷，血溢脈外，壅滯脈絡(luò)，引起疼痛。針刺通過疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，改善氣血運(yùn)行，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。針刺以十四經(jīng)脈為基礎(chǔ)，主要選取軀干與四肢經(jīng)脈上的穴位。例如，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人治療時(shí)多選取胃經(jīng)、膽經(jīng)、脾經(jīng)，取穴多為陽陵泉、犢鼻、足三里、內(nèi)膝眼及梁丘等，多以選取局部穴位為主。加強(qiáng)局部穴位刺激，更好地對病變部位起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。

有學(xué)者對針刺治療腰椎間盤突出癥術(shù)后遺留疼痛相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合常規(guī)治療較對照組而言，術(shù)后遺留疼痛的臨床治療總有效率、VAS 和JOA 評分、不良反應(yīng)發(fā)生率等均具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]。在髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行針刺干預(yù)，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)疼痛在短期內(nèi)平均減輕了45%[22]，因此針刺可以為骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛控制手段，并且可以減少鎮(zhèn)痛藥物使用、減少因疼痛而引起的并發(fā)癥的發(fā)生。

2. 消化系統(tǒng)術(shù)后針刺的應(yīng)用

消化病種多、手術(shù)復(fù)雜程度高、術(shù)后并發(fā)癥的處理較為棘手，病人術(shù)后除伴有疼痛外，還常伴有腸梗阻、便秘、消化不良等并發(fā)癥?，F(xiàn)代術(shù)后加速康復(fù)理論建議病人在無禁忌情況下盡早下地活動。早期下地活動除促進(jìn)胃腸活動、預(yù)防腸梗阻，還可以預(yù)防手術(shù)后腸粘連，對病人加速康復(fù)及減少并發(fā)癥具有重要作用。但是病人術(shù)后常因恐懼術(shù)后疼痛而不敢早期下地行走，因此采取有效的鎮(zhèn)痛治療十分必要。在胃腸疾病中，足三里是常用穴位，屬足陽明胃經(jīng)，對于胃痛、嘔吐等胃腸疾病，下肢痿痹、癲狂等神志病、乳癰、腸癰等外科疾病以及虛勞諸癥均有治療保健作用?，F(xiàn)代研究證實(shí)針刺足三里穴能使胃腸蠕動有力而規(guī)律，提高多種消化酶的活力，增進(jìn)食欲幫助消化。還可以通過興奮或抑制神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)胃腸功能及調(diào)整機(jī)體免疫機(jī)能及其狀態(tài)的作用[23]。

Erden 等[24]對腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人進(jìn)行針刺術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究發(fā)現(xiàn)治療組鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對照組。葉夢琪等[25]通過對穴位埋線在混合痔術(shù)后疼痛療效及安全性進(jìn)行Meta 分析，與單純止痛藥相比，穴位埋線聯(lián)合止痛藥減輕混合痔術(shù)后疼痛方面更有優(yōu)勢。不同的針刺形式各有其特點(diǎn)，針刺、穴位埋線直接作用手術(shù)病灶，并根據(jù)經(jīng)絡(luò)進(jìn)行配伍。針刺治療可以聯(lián)合艾灸、電針治療，形式多樣，但治療時(shí)需配合體位，無法大幅度活動。穴位埋線腧穴刺激時(shí)間久，不影響病人正?；顒樱褂幂^方便。不同針刺治療方式均有積極鎮(zhèn)痛效果，但他們之間有無治療差異，目前無明確的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)，需在進(jìn)一步研究中證實(shí)。

3. 惡性腫瘤術(shù)后針刺的應(yīng)用

癌癥疼痛的原因包括腫瘤原因（如骨骼、軟組織或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移）和癌癥相關(guān)治療（如化療或放療的治療），屬于混合型疼痛，兼具傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。鎮(zhèn)痛方案以藥物和微創(chuàng)介入治療為主多模式鎮(zhèn)痛，經(jīng)眾多專家的臨床驗(yàn)證，針刺對于腫瘤術(shù)后疼痛治療有效。針刺治療減輕癌癥疼痛的確切機(jī)制尚不清楚，可能是通過外周穴位刺激可以對中樞神經(jīng)如大腦皮層、脊髓、邊緣系統(tǒng)、低位腦干等產(chǎn)生刺激，促進(jìn)多種阿片肽等介質(zhì)的釋放，共同激活人體“抗痛系統(tǒng)”[26]，但是到目前為止，還沒有統(tǒng)一接受的機(jī)制可以完全解釋針刺治療癌癥疼痛的療效。在選穴上，一般以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，根據(jù)不同的腫瘤選擇特定的穴位，同時(shí)結(jié)合阿是穴進(jìn)行治療。

周民濤等[27]通過電針刺激“內(nèi)麻點(diǎn)”和內(nèi)關(guān)穴來控制食管癌根治術(shù)后疼痛，研究發(fā)現(xiàn)電針“內(nèi)麻點(diǎn)”和內(nèi)關(guān)穴能為胸部手術(shù)提供安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并可減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量。王力冰等[28]運(yùn)用穴位埋線治療直腸癌術(shù)后慢性疼痛，病人疼痛等級由2 級中度疼痛降為0 級無痛。腫瘤術(shù)后，病人仍有可能面臨進(jìn)一步的放療或者化療，針刺干預(yù)治療，能及早地緩解術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥，恢復(fù)病人身體素質(zhì)，為下一步的治療打下基礎(chǔ)。

4. 婦科術(shù)后針刺的應(yīng)用

婦科手術(shù)無論通過開腹或腹/宮腔鏡等方式，腹部手術(shù)傷及胃腸之氣，脾胃失和則氣機(jī)阻滯，不通則痛。術(shù)后疼痛、惡心嘔吐是常見并發(fā)癥，及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛、減少并發(fā)癥，促進(jìn)病人快速康復(fù)是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者努力的目標(biāo)。

Seevaunnamtum 等[29]在一項(xiàng)婦科手術(shù)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)電針組（EA 組）在術(shù)后30 分鐘和2 小時(shí)疼痛評分明顯低于對照組。術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)，EA 組的平均病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)嗎啡用量也較對照組明顯減少。楊瓊卉等[30]在婦科腹腔鏡術(shù)中電針輔助全身麻醉，無論選取雙側(cè)足三里和三陰交或是選取雙側(cè)合谷和太沖聯(lián)合全身麻醉，病人疼痛評分、蘇醒期躁動評分、嘔吐評分、需托下頜的發(fā)生率均較單純?nèi)砺樽斫M有優(yōu)勢，但是取穴以足三里和三陰交效果最佳。由此可見不同的取穴方案對鎮(zhèn)痛效果有著直接的影響。

5. 其他學(xué)科術(shù)后針刺的應(yīng)用

在口腔科中，Kassis[31]報(bào)道在拔除第三磨牙手術(shù)中，通過針刺下關(guān)、頰車、合谷三穴，發(fā)現(xiàn)針刺組在所有研究期間的疼痛強(qiáng)度值均較對照組低。在兒科術(shù)后疼痛治療上，在兒童扁桃體切除術(shù)后[32]，針刺組疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥物需求明顯低于對照組。Brittner 等[33]對現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性研究表明，有強(qiáng)有力的證據(jù)證明針刺及其相關(guān)療法在兒童和青少年中的安全性和可行性，針刺可以被認(rèn)為是一種安全有效的治療小兒術(shù)后疼痛的方法。

四、小結(jié)

綜上所述，在術(shù)后疼痛治療中針刺廣泛運(yùn)用于臨床各個(gè)學(xué)科，運(yùn)用形式也多種多樣，常用毫針針刺和電針，但經(jīng)皮電刺激、穴位埋線、浮針等也逐漸運(yùn)用廣泛。通過針刺輔助治療，可以降低疼痛程度，減少阿片類藥物需求量，同時(shí)還可以減少藥物不良反應(yīng)，如嗜睡、惡心嘔吐、便秘等。但目前針刺療法對上述疾病術(shù)后疼痛的治療方案無明確針對性，亦無明確的取穴標(biāo)準(zhǔn)，病人個(gè)體鎮(zhèn)痛差異性較大，期待后期進(jìn)一步研究。