沈建雄

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)、生物力學(xué)、材料學(xué)、影像學(xué)、導(dǎo)航技術(shù)等高科技的快速發(fā)展，脊柱側(cè)凸的診療技術(shù)迅速提高。然而，伴有全身多處發(fā)育異常或畸形的脊柱側(cè)凸仍然是臨床上診斷和治療的難點(diǎn)。脊柱外科醫(yī)師已不僅滿足于特發(fā)性脊柱側(cè)凸、先天性脊柱側(cè)凸等常見(jiàn)病的診療，對(duì)于相對(duì)罕見(jiàn)的綜合征性脊柱側(cè)凸的診療也提出了迫切的需求。雖然合并脊柱側(cè)凸的綜合征類疾病浩如煙海，名字復(fù)雜難記，但依據(jù)脊柱側(cè)凸的病因或合并的發(fā)育異常來(lái)分類，大致可分為結(jié)締組織病合并脊柱側(cè)凸、代謝及內(nèi)分泌疾病合并脊柱側(cè)凸、神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸、骨軟骨發(fā)育不良合并脊柱側(cè)凸、骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常合并脊柱側(cè)凸、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常性疾病合并脊柱側(cè)凸、多系統(tǒng)發(fā)育異常合并脊柱側(cè)凸、神經(jīng)纖維瘤病合并脊柱側(cè)凸以及舒爾曼病合并脊柱側(cè)凸九大類。這里以結(jié)締組織病合并脊柱側(cè)凸、代謝及內(nèi)分泌疾病合并脊柱側(cè)凸、神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸為例，簡(jiǎn)要介紹各類綜合征性脊柱側(cè)凸的診斷以及治療要點(diǎn)。

1 結(jié)締組織病合并脊柱側(cè)凸

結(jié)締組織病為侵犯全身結(jié)締組織的多系統(tǒng)疾病。一般認(rèn)為本病病因與遺傳、免疫異常以及病毒感染等有關(guān)，是多因性疾病。多數(shù)結(jié)締組織病為免疫性結(jié)締組織病，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。少部分結(jié)締組織病為遺傳性結(jié)締組織病，多由于先天性的缺陷使結(jié)締組織中某種成分的生物合成或降解發(fā)生異常而引起。例如，馬方綜合征（Marfan syndrome），由位于15 號(hào)染色體編碼fibrillin-1 的基因FBN1突變引起，fibrillin-1蛋白廣泛分布于主動(dòng)脈、軟骨、晶狀體及皮膚等處的彈力纖維，因此其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[1,2]。當(dāng)累及心血管系統(tǒng)時(shí)，可出現(xiàn)升主動(dòng)脈根部擴(kuò)張或升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；影響視覺(jué)系統(tǒng)時(shí)，最常見(jiàn)的表現(xiàn)為晶狀體脫位；影響呼吸系統(tǒng)易出現(xiàn)肺大皰、肺氣腫、蜂窩肺等；當(dāng)累及骨骼系統(tǒng)時(shí)，其表現(xiàn)多種多樣，包括：瘦長(zhǎng)體型、細(xì)長(zhǎng)臉、上下身比例失調(diào)、蜘蛛指（趾）、胸骨畸形（漏斗胸或雞胸）、關(guān)節(jié)韌帶松弛等；75%的馬方綜合征患者有脊柱畸形，常見(jiàn)的為雙主彎型，還易并發(fā)脊柱矢狀面失衡，如胸椎前凸畸形、胸腰段后凸畸形。馬方綜合征的診斷需依據(jù)其典型臨床表現(xiàn)并參照國(guó)際Ghent標(biāo)準(zhǔn)[3,4]。

治療方面，馬方綜合征伴發(fā)脊柱側(cè)凸患者對(duì)支具治療效果不明顯。但對(duì)低齡患者，支具可以控制畸形進(jìn)展或推遲手術(shù)年齡，故初期可選擇支具治療，定期隨訪，根據(jù)隨訪情況，決定繼續(xù)支具治療還是手術(shù)治療[5]。若Cobb 角＞40°或者進(jìn)展迅速（每年＞10°），特別是伴有明顯后凸的患者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。相較于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸，馬方綜合征患者的脊柱矯形融合節(jié)段更長(zhǎng)，遠(yuǎn)端融合至更遠(yuǎn)端甚至需要固定至骨盆，很少行選擇性融合術(shù)[6]。由于椎板發(fā)育不良、椎弓根細(xì)小，椎弓根螺釘易誤置入椎管。因此，馬方綜合征患者術(shù)后翻修手術(shù)概率更高，容易出現(xiàn)腦脊液漏、內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥和假關(guān)節(jié)[7,8]。此外，這類患者手術(shù)中肌肉滲血較多，輸血指征應(yīng)適當(dāng)放寬，并預(yù)防用氨甲環(huán)酸等藥物減少出血[9]。

除馬方綜合征外，遺傳性結(jié)締組織病中易合并脊柱側(cè)凸病變的還有Ehlers-Danlos 綜合征、Klippel-Trenaunay 綜合征、Loeys-Dietz 綜合征等，均為罕見(jiàn)病[10-13]。其臨床表現(xiàn)除結(jié)締組織病的共性外，在每類疾病、每個(gè)患者身上又有許多個(gè)性，疾病的診斷通常需要全面細(xì)致的觀察和多學(xué)科的合作。

2 代謝及內(nèi)分泌疾病合并脊柱側(cè)凸

代謝性疾病癥狀多樣，起病隱匿，發(fā)病時(shí)間不一，可累及多系統(tǒng)。隨著基因檢測(cè)和分子生物學(xué)的進(jìn)展，很多代謝性疾病已被證實(shí)是先天性代謝缺陷。依據(jù)不同代謝通路上不同酶的缺乏分為不同的亞型，其中一些通路可影響肌肉和骨骼的正常發(fā)育，從而導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)異常。如黏多糖貯積癥，是由于溶酶體內(nèi)多糖降解酶缺乏，使酸性黏多糖不能完全降解而積聚在機(jī)體不同組織，造成骨骼畸形、智力障礙、肝脾腫大、心血管病變等一系列臨床癥狀和體征。頸椎管狹窄、脊柱后凸或側(cè)后凸、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良為其常見(jiàn)骨科表現(xiàn)[14]。其診斷與分型需結(jié)合尿液黏多糖檢測(cè)、外周血酶學(xué)分析以及基因檢測(cè)[15]。對(duì)于黏多糖貯積癥合并脊柱側(cè)凸的患者，支具治療通常對(duì)胸腰段后凸或脊柱側(cè)凸無(wú)效，并可能限制胸廓發(fā)育、影響患兒生活質(zhì)量[16]。目前對(duì)于黏多糖貯積癥患者的胸腰段后凸或脊柱側(cè)凸尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)指征[17]。手術(shù)方法上一般首選聯(lián)合前后路脊柱融合術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道，黏多糖貯積癥患者行單純后路脊柱融合術(shù)存在較高的內(nèi)固定失敗及再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需佩戴3～6個(gè)月支具并密切隨訪，以觀察是否有假關(guān)節(jié)、曲軸現(xiàn)象、附加現(xiàn)象等并發(fā)癥出現(xiàn)[18-20]。除黏多糖貯積癥外，其他合并脊柱側(cè)凸的代謝及內(nèi)分泌疾病常見(jiàn)有黏脂貯積癥、糖原貯積病、Gilbert 綜合征和Wilson病[21-25]。

代謝病患者常有外觀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)的改變。通常包括特殊體態(tài)、行為改變、合并多臟器受累、生化指標(biāo)特異性改變等，脊柱側(cè)/后凸形態(tài)和常見(jiàn)的特發(fā)性脊柱側(cè)凸在X 線上也可能有所差別。臨床讀X線片時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)側(cè)凸類型與通?？吹降那嗌倌晏匕l(fā)性脊柱側(cè)凸不同，有些“怪異”時(shí)，需要警惕有無(wú)代謝性疾病引起的可能，或合并有代謝性疾病。根據(jù)以上這些變化，可以引導(dǎo)我們進(jìn)一步進(jìn)行肌電圖、肌肉活檢、血尿的酶學(xué)、代謝物的檢測(cè)以及基因篩查，最終獲得診斷。更重要的是，大部分代謝性疾病出生時(shí)即可進(jìn)行篩查，包括血液、尿液、皮膚和心臟檢查等，因此注重新生兒檢查和早期診斷、早期治療，可以更好地提高治療效果。早期的診斷有時(shí)也能預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

3 神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸

神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸是指神經(jīng)源性或肌源性方面的疾病導(dǎo)致肌力不平衡，特別是椎旁肌左右不對(duì)稱所造成的側(cè)凸?；镜陌l(fā)病機(jī)制均是由于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的病變導(dǎo)致脊柱周圍的肌肉力量不平衡，不對(duì)稱的應(yīng)力作用于脊柱，最終導(dǎo)致發(fā)育中的椎體、椎間盤、椎體小關(guān)節(jié)發(fā)生改變，并隨時(shí)間的延長(zhǎng)畸形呈進(jìn)行性加重。因此，引起神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸的機(jī)制相對(duì)較復(fù)雜，既有生物力學(xué)的情況，也有生物學(xué)因素。常見(jiàn)原因有脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、腦癱、脊髓空洞癥等，也包括一些少見(jiàn)綜合征如脊肌萎縮癥、肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良、Escobar綜合征、Segawa病、線粒體肌病、吉蘭-巴雷綜合征（Guillian-Barré syndrome）等[26-32]。

神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸通常發(fā)病較早，在生長(zhǎng)期呈快速發(fā)展，而在骨骼成熟后仍繼續(xù)發(fā)展；側(cè)凸累及椎體個(gè)數(shù)較多，呈長(zhǎng)“C”形，并可累及骶骨，往往合并骨盆傾斜。常見(jiàn)癥狀體征可包括：肌肉無(wú)力、麻木、感覺(jué)異常、肌肉營(yíng)養(yǎng)不良、肌痛、肌肉震顫等。此外由于原發(fā)病的影響，絕大多數(shù)神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸患者會(huì)伴有全身性的肌肉功能障礙，有些患者肌力下降，不能行走，甚至喪失了獨(dú)立生活的能力。長(zhǎng)期對(duì)輪椅的依賴使這類患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良、心肺功能障礙，甚至可能存在吞咽或進(jìn)食困難等[33-35]。X 線片是評(píng)估神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸的主要手段。多數(shù)患者的X線片上會(huì)表現(xiàn)為冠狀面上長(zhǎng)的C形彎曲，至少累及6個(gè)或6個(gè)以上椎體。此外X線檢查也是評(píng)價(jià)骨盆傾斜和矢狀面平衡的主要手段。CT 用以除外椎體、肋骨等骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常，MRI 重點(diǎn)了解脊髓和神經(jīng)系統(tǒng)是否存在異常（如Chiari畸形、脊髓空洞、脊髓拴系等）。通常神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸病例需肌電圖、肌肉活檢等輔助確診。部分少見(jiàn)病例可以通過(guò)基因檢測(cè)獲得確診。

治療方面，大部分患者坐姿的調(diào)整和支具治療對(duì)脊柱畸形并沒(méi)有長(zhǎng)期效果。保守治療不能改變側(cè)/后凸的進(jìn)展。此時(shí)必須通過(guò)手術(shù)的糾正和固定融合來(lái)防止側(cè)/后凸的進(jìn)展。神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸患者手術(shù)年齡往往較小，且需要融合的節(jié)段往往較長(zhǎng)[36]。因此治療上對(duì)患者進(jìn)行全身情況的評(píng)估非常重要，尤其是加強(qiáng)麻醉和圍手術(shù)期管理以減少并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)現(xiàn)代脊柱內(nèi)固定器械，絕大部分患者術(shù)后可無(wú)須穿戴支具。有時(shí)可改善獨(dú)立坐姿甚至行走的能力，以改善生活質(zhì)量。后路手術(shù)是目前國(guó)際上公認(rèn)的治療神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸最常用、最有效的方法，當(dāng)然必要時(shí)還可以結(jié)合前路松解、融合。部分病例甚至需要考慮固定至骶骨、骨盆以獲得更為強(qiáng)大的支撐和矯形效果。內(nèi)固定失敗、側(cè)凸進(jìn)展等在該類患者中發(fā)生率較高，手術(shù)前需特別向患者及家屬交代清楚，以更好地了解這類疾病的特點(diǎn)，共同幫助患者。

雖然合并脊柱側(cè)凸的綜合征發(fā)病率較低，多數(shù)屬于罕見(jiàn)病，但是在我國(guó)大人口基數(shù)上，仍有相當(dāng)多的患者及其家庭飽受這類疾病的折磨。關(guān)于綜合征性脊柱側(cè)凸診斷與治療的探索，我們還有很多工作需要做。