陳 嫈

（貴州省司法警察醫(yī)院內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

1 臨床資料

患者，男，46 歲，因“嘔血、腹痛1 周，加重伴血便2天”入院。自述“肝炎”病史30 余年，未系統(tǒng)診治。查體：T 36.6 ℃，P 88 次/min，R 21 次/min，BP 120/80 mmHg。面色晦暗，心肺（-），腹部膨隆，上腹壓痛，無(wú)肌緊張，反跳痛，肝脾捫診不滿意，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫。CT：肝硬化失代償征象。腹部彩超：肝硬化，肝右葉占位，脾大，腹腔中等量積液，AFP585.56 IU/ml，肝炎系列：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體陽(yáng)性。大便隱血陽(yáng)性。診斷：①上消化道出血；②乙肝后肝硬化失代償期；③肝癌？即予止血、抑酸、保肝等治療，患者嘔血、黑便等癥狀消失，大便隱血轉(zhuǎn)陰后第4 天，因上呼吸道感染靜脈輸注左氧氟沙星氯化鈉注射液后患者覺(jué)惡心，約17 h后再次嘔吐鮮血約50 ml，混有胃內(nèi)容物。凝血酶檢測(cè)：活化部分凝血活酶時(shí)間56.90 s。立即停用左氧氟沙星，予止血、抑酸治療后患者出血停止。

患者，女，43 歲，因“嘔吐咖啡樣物伴頭昏、發(fā)力4 個(gè)多小時(shí)”入院。自述慢性丙肝史8 年。入院查體：T 36.2 ℃，P 84 次/min，R 20 次/min，BP 93/51 mmHg。貧血貌。心肺（-），腹平軟，右上腹及臍周輕壓痛，無(wú)肌緊張，反跳痛，肝脾未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力、肌張力正常。CT：肝硬化征象。腹部彩超：肝硬化，脾大，肝炎系列：丙肝抗體陽(yáng)性。HB 84 g/L，大便隱血陽(yáng)性。診斷：①上消化道出血；②丙肝后肝硬化。經(jīng)止血、抑酸患者嘔血癥狀消失，大便隱血轉(zhuǎn)陰后第1 天，因急性咽炎靜脈輸注左氧氟沙星氯化鈉注射液約50 ml 后覺(jué)惡心，頭昏，立即停用，1 h 后嘔吐鮮血約20 ml，混有胃內(nèi)容物，凝血酶檢測(cè)：凝血酶凝結(jié)時(shí)間24.4 s。立即與止血、抑酸等對(duì)癥治療后未再次嘔血。

2 討論

左氧氟沙星屬喹諾酮類(lèi)抗菌素，為氧氟沙星的左旋體，其體外抗菌活性約為氧氟沙星的兩倍，具有廣譜抗菌作用，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、沙門(mén)菌屬、志賀菌屬和流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、淋病奈瑟菌等革蘭氏陰性菌有較強(qiáng)的抗菌活性。對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭氏陽(yáng)性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體也有抗菌作用[1]，適用于敏感菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)感染，包括單純性、復(fù)雜性尿路感染、細(xì)菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或?qū)m頸炎（包括產(chǎn)酶株所致者）及呼吸道感染、胃腸道感染、骨和關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染及敗血癥等全身感染。在臨床上應(yīng)用廣泛，不良反應(yīng)較多。調(diào)查顯示，左氧氟沙星位居抗感染藥物之首[2]，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，包括腹部不適或疼痛、腹瀉、惡心或嘔吐。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)可有頭昏、頭痛、嗜睡或失眠。過(guò)敏反應(yīng)包括皮疹、皮膚瘙癢，偶可發(fā)生滲出性多形性紅斑及血管神經(jīng)性水腫及光敏反應(yīng)等，偶可發(fā)生癲癇發(fā)作、精神異常、煩躁不安、意識(shí)混亂、幻覺(jué)、震顫，還有血尿、發(fā)熱、皮疹等間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)及靜脈炎和關(guān)節(jié)疼痛等。另外少數(shù)患者可發(fā)生血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高、血尿素氮增高及周?chē)蟀准?xì)胞及血小板降低，多屬輕度，并呈一過(guò)性。但鮮見(jiàn)左氧氟沙星導(dǎo)致上消化道再出血的病例報(bào)道，本次2 例患者均有明確的上消化道出血，病因是肝硬化，經(jīng)相關(guān)治療好轉(zhuǎn)后，大便隱血已轉(zhuǎn)陰1～4 d，因其他感染應(yīng)用左氧氟沙星后在1～17 h 出現(xiàn)再次嘔血等上消化道出血征象，使用藥物均為同一批次左氧氟沙星氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044291，規(guī)格：100 ml:左氧氟沙星0.2 g 與氯化鈉0.9 g）。經(jīng)比對(duì)、檢查排除其他因素，考慮可能是左氧氟沙星所致的胃腸道反應(yīng)，在患者胃部創(chuàng)口未完全愈合和血痂不穩(wěn)定的情況下，頻繁的惡心、嘔吐，牽扯患者胃部創(chuàng)口及血痂脫落導(dǎo)致再次出血。另外，有報(bào)道左氧氟沙星可引起血小板減少，本次2 例患者存在凝血酶檢測(cè)改變，也不排除凝血功能降低促使患者再次出血。

綜上所述，對(duì)于近期有上消化道出血的患者，即使癥狀完全緩解，大便隱血轉(zhuǎn)陰，也應(yīng)盡量避免使用左氧氟沙星及該類(lèi)抗菌素，以規(guī)避此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。