史曉端，張立霄，段春勝

急性闌尾炎是兒童急腹癥中較常見疾病，以轉(zhuǎn)移性右下腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)，國內(nèi)發(fā)病率為0.4%[1]。該病多發(fā)生于年齡較大兒童，隨著年齡下降發(fā)病率逐漸降低[2]。新生兒闌尾炎是新生兒急危重癥，癥狀體征極不典型，無特異性，發(fā)病罕見，且患兒多查體不合作，故術(shù)前極易誤診為消化道穿孔、腹膜炎、腸梗阻等疾病，若延誤診治可危及患兒生命，有報(bào)道顯示本病若未及時(shí)治療病死率為50%～80%[3]。故此本文回顧分析邢臺(tái)市婦幼保健院2014年5月—2019年5月收治的新生兒闌尾炎245例的臨床資料，其中12例患兒病初曾誤診為其他疾病，誤診率為4.90%?，F(xiàn)分析新生兒闌尾炎的臨床特點(diǎn)，總結(jié)誤診原因及防范措施，以期減少本病誤診情況的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組納入曾誤診為其他疾病的新生兒闌尾炎12例，其中男7例(58.33%)，女5例(41.67%)；日齡6～25(12.8±1.6)d；足月兒11例(91.67%)，早產(chǎn)兒1例(8.33%)；入院時(shí)體質(zhì)量2.8～4.5(3.2±0.4)kg；發(fā)病至入院時(shí)間7～24(16.2±0.7)h；入院至手術(shù)時(shí)間40 min～5(2.4±0.2)h。

1.2癥狀體征 本組患兒均有嘔吐、哭鬧、拒乳表現(xiàn)，其中發(fā)熱10例占83.33%(38.2～38.9℃)，體溫不升高2例(16.67%)；嗜睡9例(75.00%)；停止排氣排便或大便減少7例(58.33%)；腹瀉5例(41.67%)；腹壁紅腫3例(25.00%)。查體：均有不同程度腹脹伴哭鬧不安，腹部觸診時(shí)哭鬧加??；腹壁發(fā)紅3例(25.00%)；腸鳴音減弱或消失11例(91.67%)，腸鳴音亢進(jìn)1例(8.33%)；右下腹觸及包塊2例(16.67%)。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 查血白細(xì)胞不同程度升高(13.1×109/L～27.4×109/L)，其中10例(83.33%)13.1×109/L～20×109/L、2例(16.67%)>20×109/L；中性粒細(xì)胞7例(58.33%)0.75～0.80、5例(41.67%)>0.83；C反應(yīng)蛋白均升高(21.4～59.5 mg/L)。右下腹腹腔穿刺抽出淡黃色膿液8例(66.67%)，淡黃色渾濁滲液3例(25.00%)，1例(8.33%)未抽出液體。

1.4影像學(xué)檢查 所有患兒均行腹部X線和B超檢查。腹部立位X線片示：10例(83.33%)有不同程度腸腔脹氣，見膈下游離氣體2例(16.67%)，有多發(fā)階梯狀氣液平面3例(25.00%)。B超示：10例(83.33%)右下腹腸管局限性擴(kuò)張，2例(16.67%)因腸氣影響探查不清；8例(66.67%)腹腔積液，伴腸管間積液；2例(16.67%)右下腹包塊者提示炎性液性包塊。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組患兒根據(jù)上述癥狀體征及醫(yī)技檢查結(jié)果，初步診斷為腸梗阻10例和消化道穿孔2例。本組誤診時(shí)間8 h～1 d。

2.2確診、治療及預(yù)后 本組患兒均經(jīng)手術(shù)探查明確診斷。10例術(shù)前診斷腸梗阻者，選取下腹正中縱切口，剖腹探查發(fā)現(xiàn)腸間膿苔引起粘連，局部腸管明顯擴(kuò)張，形成梗阻，清理膿苔后切除闌尾，理順腸管，放置腹腔引流。術(shù)中及術(shù)后病理均證實(shí)為急性化膿性闌尾炎。術(shù)后5 d拔除腹腔引流管。2例擬診消化道穿孔者，選取下腹正中縱切口，繞臍，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見闌尾穿孔，切除闌尾，沖洗腹腔，放置腹腔引流管。術(shù)中及術(shù)后病理均證實(shí)為急性壞疽性闌尾炎。術(shù)后4 d，無滲液，拔除腹腔引流管。術(shù)后發(fā)生切口感染1例(8.33%)，經(jīng)局部換藥及抗感染治療后愈合，所有患兒均康復(fù)出院，術(shù)后隨訪1年均未見異常。

3 討論

3.1流行病學(xué) 急性闌尾炎是小兒常見急腹癥，以5～15歲年齡段兒童高發(fā)，2歲以下幼兒少見[4-5]。因新生兒闌尾是胎兒型闌尾的延續(xù)，呈特征性的漏斗狀，基底寬，頂端圓錐形，不易發(fā)生阻塞，加之新生兒長期處于躺姿吸奶狀態(tài)，含致病菌的食糜不能長期存留于闌尾腔內(nèi)，且新生兒可從母親體內(nèi)獲得抗體，綜合以上因素使得新生兒闌尾炎發(fā)病率極低[6]。據(jù)報(bào)道新生兒闌尾炎發(fā)病率為0.04%～0.20%，占全部闌尾炎的0.04%[7]，且男性患兒約為女性的1.0～3.5倍，若未及時(shí)治療病死率為50%～80%[8]。本組男7例，女5例，男性患兒多于女性，與上述報(bào)道結(jié)果相符。

3.2解剖及病理 闌尾是位于盲腸后下端的細(xì)長管狀器官，其在胚胎期發(fā)育到第4周時(shí)中腸發(fā)生彎折，頂端逐漸形成錐形突起，后尖端逐漸退化，于胚胎第8周時(shí)發(fā)育成闌尾[9]。新生兒闌尾炎術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)闌尾壁薄，淋巴濾泡增生不明顯，基底部較寬，末端較細(xì)，呈圓錐漏斗狀，大網(wǎng)膜發(fā)育不良，長度一般為2.5～3.0 cm[10]。新生兒闌尾炎的發(fā)病原因與病原菌入侵、闌尾腔糞石堵塞、新生兒免疫力低下和闌尾張力過高有關(guān)[11]。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，新生兒闌尾炎病原菌入侵途徑包括腸腔直接入侵和經(jīng)血液循環(huán)入侵，病原菌多為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌等[12]。

3.3臨床特點(diǎn) 新生兒闌尾炎臨床表現(xiàn)無特異性，可表現(xiàn)為進(jìn)行性腹脹、嘔吐、發(fā)熱、拒乳、腹部拒按、易激惹、食欲缺乏、腹壁紅腫、右下腹包塊及肌緊張等，其中腹部壓痛、右下腹包塊是其較典型體征[13-14]。新生兒闌尾炎查血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白多有升高，右下腹腹腔穿刺多可抽出腹腔積液；腹部X線平片示右側(cè)腹脂線不清，不同程度腸積氣，部分見氣液平面；B超示右下腹腸管局限性擴(kuò)張、滲液或包塊[15]。本病常由上呼吸道感染、腸炎等誘發(fā)。本組患兒均有嘔吐、哭鬧、拒乳表現(xiàn)，其中發(fā)熱10例，嗜睡9例，停止排氣排便或大便減少7例，腹瀉5例，腹壁紅腫3例；均有不同程度腹脹伴哭鬧不安，腹部觸診時(shí)哭鬧加劇，腹壁發(fā)紅3例，腸鳴音減弱或消失11例，腸鳴音亢進(jìn)1例，右下腹觸及包塊2例。查血白細(xì)胞不同程度升高，C反應(yīng)蛋白均升高(>10 mg/L)。右下腹腹腔穿刺抽出淡黃色膿液8例；腹部立位X線片示：10例有不同程度腸腔脹氣，見膈下游離氣體2例；B超示：10例右下腹腸管局限性擴(kuò)張，2例右下腹包塊者提示炎性液性包塊。本組患兒上述癥狀體征及相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果符合新生兒闌尾炎特點(diǎn)。

3.4診斷方法與鑒別診斷 因新生兒闌尾炎癥狀體征無特異性，患兒可見血白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高，但這在其他感染性疾病中也會(huì)出現(xiàn)，故不具特異性，且腹部X線平片主要表現(xiàn)為腹膜炎、腸梗阻和氣腹表現(xiàn)，亦無特異性，故術(shù)前確診較難。筆者憑借多年臨床經(jīng)驗(yàn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)新生兒闌尾炎診斷方法：當(dāng)新生兒出現(xiàn)拒乳、嗜睡、發(fā)熱、腹脹、嘔吐、停止排便排氣、右腹壁紅腫及右腹部壓痛時(shí)，應(yīng)進(jìn)行X線或B超檢查，若腹部X線檢查示膈下游離氣體、右側(cè)腹腔積液、腹壁增厚、腹脂線消失，B超檢查示右下腹膿腫、闌尾腔內(nèi)無氣體或右髂窩積液膿腫時(shí)應(yīng)高度懷疑新生兒闌尾炎可能，必要時(shí)行右下腹腹腔穿刺或手術(shù)探查以明確診斷。本組患兒均經(jīng)手術(shù)探查明確診斷。新生兒腸梗阻主要表現(xiàn)為哭鬧、嘔吐、停止排便或排氣、腹脹拒碰觸、腹部包塊，立位及臥位X線平片可見小腸及結(jié)腸均勻擴(kuò)張充氣、有液平面；胃腸鋇餐透視是確診金標(biāo)準(zhǔn)。消化道穿孔新生兒可出現(xiàn)腹脹、腹壁水腫，腸鳴音減弱或消失，一般情況體溫迅速上升，心率快，心音較弱，呼吸較淺，X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體及液平面，有腸管擴(kuò)張，可與新生兒闌尾炎相鑒別。

3.5誤診原因分析 本組誤診原因有如下幾點(diǎn)：①新生兒闌尾炎罕見，部分接診醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)欠缺，對(duì)本病癥狀、體征特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足。由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，機(jī)體調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力差，故多數(shù)患兒不以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主要表現(xiàn)，而早期以發(fā)熱和胃腸道癥狀就診[16]。此外，新生兒腹直肌薄弱，故肌緊張多不明顯。②接診醫(yī)生難以獲得可靠的病史及查體資料。新生兒年齡幼小，查體多不配合，因此接診醫(yī)生難以獲得可靠的病史及查體資料。③臨床表現(xiàn)無特異性。新生兒闌尾炎常表現(xiàn)為發(fā)熱、拒乳、反應(yīng)差、哭鬧不止、嘔吐、腹脹、腹部發(fā)紅、腹部壓痛及腸鳴音減弱，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體或腸梗阻表現(xiàn)，上述均不是闌尾炎的特異性表現(xiàn)，難與腸梗阻或消化道穿孔等疾病鑒別，易誤診[17]。④未及時(shí)行進(jìn)一步檢查。當(dāng)接診醫(yī)生對(duì)出現(xiàn)發(fā)熱、拒乳、反應(yīng)差、哭鬧不止、嘔吐、腹脹、腹部發(fā)紅、腹部壓痛及腸鳴音減弱的新生兒，行血液、X線及B超檢查仍未能明確診斷時(shí)，可進(jìn)一步行腹腔穿刺或手術(shù)探查，多可明確診斷，但部分接診醫(yī)師忽略此診斷手段導(dǎo)致誤診[18]。

3.6防范誤診措施 ①加強(qiáng)對(duì)新生兒闌尾炎相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，熟悉本病的臨床特點(diǎn)、診斷方法，認(rèn)識(shí)到新生兒發(fā)育不健全的特點(diǎn)，了解本病不典型癥狀體征。②詢問患兒家屬，盡可能了解到患兒詳細(xì)的病史，仔細(xì)查體，掌握新生兒腹部檢查技巧，盡可能排除查體不合作因素，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜處理；對(duì)發(fā)熱、拒乳、嘔吐、腹脹、嗜睡、停止排便排氣等腸梗阻癥狀者，及右下腹部腹壁紅腫、觸診發(fā)現(xiàn)右下腹炎性包塊且哭鬧明顯者應(yīng)高度懷疑本病[19]。③認(rèn)真分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床實(shí)際仔細(xì)鑒別診斷。④必要時(shí)可進(jìn)一步行腹部X線、B超、腹腔穿刺或手術(shù)探查以明確診斷。腹部X線示膈下游離氣體，腹脂線模糊或消失，且以右下腹積氣明顯時(shí)提示闌尾炎的可能大；B超示闌尾腫脹及腹腔積液可輔助診斷本?。挥蚁赂垢骨淮┐坛橐?，觀察其顏色、透明度、氣味并常規(guī)送檢對(duì)本病診斷有益[20]；對(duì)病情危重或經(jīng)上述檢查仍未能明確診斷者可行手術(shù)探查，術(shù)中確診后可一并治療。

3.7治療及預(yù)后 由于新生兒闌尾壁薄，淋巴濾泡增殖不明顯，大網(wǎng)膜發(fā)育不成熟，包裹能力差，故闌尾炎性病變后較易發(fā)生穿孔及腹膜炎，如不及時(shí)治療，較易發(fā)生腹腔膿腫及粘連性腸梗阻。新生兒闌尾炎一旦確診，應(yīng)及早行闌尾切除腹腔引流術(shù)，積極控制感染，預(yù)后較好。即使對(duì)可疑者也應(yīng)及早剖腹探查，以免延誤病情。本組患兒因及時(shí)行手術(shù)探查確診并手術(shù)治療，術(shù)后均治愈，且術(shù)后隨訪1年未見異常。

綜上所述，新生兒闌尾炎臨床罕見，且癥狀體征無特異性，加之接診醫(yī)生難以獲得可靠的病史及查體資料，故臨床誤診情況時(shí)有發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)新生兒闌尾炎相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，熟知其發(fā)病特點(diǎn)，盡可能獲取詳細(xì)的病史及查體資料，及時(shí)行相關(guān)影像學(xué)檢查，必要時(shí)可行腹腔穿刺和(或)手術(shù)探查確診，確診后及時(shí)手術(shù)治療，一般預(yù)后較好。