婁蒙萍 郭靜 張芯 胡霖霖 張永華

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院

《金匱鉤玄》云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。”[1]何夢瑤[2]在《醫(yī)碥·郁》中分析郁證的治療：“大要以理氣為主，蓋氣滯則血亦滯，而飲食不行，痰濕停積，郁而成火，氣行則數(shù)者皆行，故所重在氣，不易之理也?！惫视舨‰m多，皆因氣不周流所致，治療自當(dāng)重在梳理氣機。然“人有五藏，化五氣，以生喜怒悲憂恐”，五臟有郁，則致五志不遂，故情志之病當(dāng)隨其志分臟而治；另外，膽雖為腑，但主決斷，與情志活動密切相關(guān)。筆者不揣淺陋，擬對郁證的臟腑辨證認(rèn)識及分治之法作如下探討。

1 心郁

心者，生之本，神之變。人之神志分屬五臟，為心所統(tǒng)，故稱“五臟六腑之大主，精神之所舍”。心神得心氣而充，在志為喜?！鹅`樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休?！惫逝R證之時，心郁可分心氣虛與心氣實而治。

心氣實而脹滿于內(nèi)，氣機郁滯，過喜而躁，心開竅于舌，與小腸相表里，除笑不休外，亦見氣有余而化火之口舌生瘡、目赤尿黃等癥狀。心氣實則笑不休者，治療以暢心氣、清心火為法。葉天士[3]299《臨證指南醫(yī)案》載“張（六六），情志連遭郁勃，臟陰中熱內(nèi)蒸，舌絳赤糜干燥，心動悸……熱在至陰，咸補苦泄，是為醫(yī)藥”，故以黃連阿膠湯化裁，予雞子黃、阿膠、生地、知母、川連、黃柏，方中雞子黃、清阿膠、知母滋陰潤燥，生地、川連、黃柏清臟腑內(nèi)熱，另去酸斂陰柔的芍藥，恐其有礙心氣暢達(dá)。

心氣虛者，氣行不暢亦致郁，心氣不足不能充養(yǎng)心神，喜不得見而悲傷欲哭，甚者自縊。誠如《雜病源流犀燭》言，“所謂善悲者，不必實有可悲之事，心中只是怏悒不快，雖遇可喜，亦只強力為歡笑而已”[4]。又常伴氣虛心失所養(yǎng)之驚悸怔忡、健忘，宗氣不充而胸悶氣短。心氣虛則悲者，治當(dāng)以補心氣、養(yǎng)心血、暢心氣為主，可予甘麥大棗湯治療，其中甘草、大棗補心氣、養(yǎng)心血，小麥暢心除熱而不傷陰，主“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”。鄧鐵濤教授用歸脾湯加減治療心脾兩虛之失眠證，多合用甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、補中緩急，療效確切[5]。田景平等[6]觀察了甘麥大棗湯和抗抑郁藥治療抑郁癥的臨床療效和安全性，結(jié)果表明甘麥大棗湯療效與抗抑郁劑相當(dāng)，且安全性更高。

2 脾郁

脾位于中焦，屬氣機升降之樞紐，故王肯堂[7]主張“郁在中焦”。《四圣心源》言：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯。”[8]由此可見脾氣暢達(dá)對一身氣機調(diào)暢的重要性。脾在志為思，血肉之脾發(fā)生郁證，則易影響情志之脾，“常多思慮，不欲聞人聲”[9]。思多則焦躁，故脾郁者情志多表現(xiàn)為焦慮不安，不能自制，而成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言之焦慮癥?！鹅`樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！逼⒒?、轉(zhuǎn)輸功能失常而不能為胃行津液，臟腑四肢不稟水谷之氣，受氣而不能取汁，故導(dǎo)致陰虛、精血不足諸癥，如口干口渴、鼻干易衄、納食不馨、面色萎黃、便干等。

脾郁的治療當(dāng)以振奮脾氣為要。《金匱要略心典》云：“求中氣之立者，必以建中也?！盵10]46又將小建中湯稱為“和陰陽調(diào)營衛(wèi)之法”[10]45?！督饏T要略》曰：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！狈街酗嵦侵餮a中焦、化脾陰、益氣力，亦可用山藥代之；炙甘草及姜棗助補中、調(diào)營衛(wèi)之力；生白芍用量為桂枝的三倍，和血益陰，并制桂枝之辛燥；少用桂枝以振奮、通行陽氣，使郁氣得行，并復(fù)脾行津液、灌四傍之功，而精血自生。張玉蓮等[11]指出，小建中湯證病機為思傷與饑傷導(dǎo)致脾氣郁結(jié)，日久不能化生氣血，脾氣呆滯，與焦慮癥的病機脾郁吻合，故將小建中湯與疏肝解郁膠囊進(jìn)行對照研究，結(jié)果表明小建中湯治療有效率高于疏肝解郁膠囊。

3 肝郁

肝者，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，舒則通暢，郁則不暢，生發(fā)之氣不振，臟腑皆失沖和，故《素問·六元正紀(jì)大論》曰“木郁達(dá)之”。肝郁之病“虛則恐，實則怒”。厥陰經(jīng)多氣多血，郁則易化火、傷血?！吨T病源候論·五臟六腑諸病》有言：“肝氣盛，為血有余，則病目赤，兩脅下痛引小腹，善怒。氣逆則頭眩，耳聾不聰，頰腫。是肝氣之實也，則宜瀉之。肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，痙攣，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將捕之。是肝氣之虛也，則宜補之?！盵12]80肝以血為本，以氣為用，其實者，氣盛并血有余，情志表現(xiàn)為善怒，伴隨癥狀可有目赤、兩脅下痛引小腹，頭眩、耳聾不聰、頰腫等；其虛者，肝氣不足并血虧，情志表現(xiàn)為善恐，如人將捕之，伴隨癥狀可有目眩、兩脅拘急、不得太息等。

肝氣實，郁而善怒。肝為藏血之臟，肝氣郁結(jié)，滯于血分，治法應(yīng)“疏其血氣，令其條達(dá)”，可予逍遙散為基礎(chǔ)治療：以輕劑柴胡疏利氣機，當(dāng)歸、白芍入肝和陰血，亦制柴胡之燥，因肝郁之病最忌傷陰傷血，傷則化燥；肝主疏泄，知肝傳脾，肝氣郁則不暢，必影響脾之氣機，故用白術(shù)健脾以暢運脾氣；薄荷疏肝行氣瀉肺，理血消風(fēng)，疏逆和中；生姜溫脾；炙甘草緩肝急。逍遙散是中醫(yī)用于肝郁的基本方劑，明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可[13]言：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方者何？逍遙散是也?！爆F(xiàn)代研究證實，逍遙散及其衍生方單用、逍遙散與西藥聯(lián)用或與其他療法聯(lián)用療效可靠、不良反應(yīng)少；從拆方研究和組分研究雙角度進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)逍遙散抗抑郁作用的藥物基礎(chǔ)為柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、薄荷[14]。

肝血虛寒，肝經(jīng)局部氣機郁滯而失疏泄，腎之氣機易受其影響，肝腎之虛合而為病，也表現(xiàn)為善恐，治療當(dāng)以溫腎暖肝為法。暖肝煎見于《景岳全書》，其治氣瘕注重補氣以行氣，《景岳全書》云：“若肝腎寒滯，小腹氣逆而痛者，必暖肝煎以溫之?！盵15]暖肝煎取溫腎暖肝之意，由當(dāng)歸、枸杞、烏藥、沉香、小茴香、肉桂、茯苓、生姜組成。當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)精血、溫陽氣，而不助熱；烏藥、沉香，溫通陽氣、散結(jié)氣；小茴香及少量肉桂，溫經(jīng)暖臟行氣，且溫而不燥；寒凝血脈，血不利則生濕氣，以茯苓淡滲之；生姜溫陽散寒?，F(xiàn)代有學(xué)者結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)肝病后期都可致肝陽虛，故提出肝病的治療不應(yīng)受歷代“肝陽常有余”及治療有瀉無補的桎梏，以暖肝煎治療肝陽虛所致痛經(jīng)，臨床療效甚佳[16]。由此可見，治療肝郁也不應(yīng)局限于肝陽有余而貽誤病情。

4 膽郁

膽者，主決斷，識量所存，郁則恐而數(shù)慮不決。《赤水玄珠》曰：“膽郁者，口苦，身微潮熱往來，惕惕然如人將捕之是也?！盵17]《諸病源候論·五臟六腑病諸候》也有“膽氣不足……心下澹澹，如人將捕之，嗌中介介，數(shù)唾”[12]84之論。膽郁與肝郁之恐，同為“惕惕然如人將捕之”，然膽腑屬氣，肝臟屬血，血分為病則苔少，氣分為病則苔厚，當(dāng)以此辨之。本病多由太陰脾虛，少陽虛寒，濕邪隨虛彌漫少陽，導(dǎo)致少陽經(jīng)氣不利所致。少陽經(jīng)少血而多氣，郁則易化熱，用藥不可辛燥，其為開合之樞，治應(yīng)以通利為要，更要兼顧太陰脾虛、少陽虛寒之本，治以溫膽健脾祛濕。

膽氣虛寒而郁者，治療當(dāng)以溫膽利膽、行氣化濕為法?！都灧健份d：“溫膽湯，療大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法?！盵18]方中藥物組成：生姜、茯苓、半夏、枳實、竹茹、陳皮、炙甘草。生姜性溫，辛而不燥，溫膽而不助熱，亦不礙膽之樞利之性；濕邪郁滯少陽氣機而生膽火，膽火循經(jīng)上擾于心，故以枳實、竹茹清熱降氣而不傷陽氣；另以茯苓健脾滲濕，陳皮理氣行滯，半夏化痰散結(jié)，炙甘草益氣和中。

膽經(jīng)濕熱而郁者，治療當(dāng)以清利濕熱、宣暢氣機為法。清代名醫(yī)俞根初在《重訂通俗傷寒論》中記載以蒿芩清膽湯治療濕遏熱郁膽經(jīng)之證，藥物組成：茵陳、黃芩、淡竹茹、茯苓、滑石、通草、甘草。以茵陳代青蒿，乃因內(nèi)傷日久，正氣不足，濕邪留戀，當(dāng)須清化；而黃芩苦燥，易傷陽氣、傷津液，單用則化燥，故與茵陳相配，既清利，又宣暢，少陽邪氣則去；所病日久，陽明經(jīng)氣得傷，清熱藥不可過傷陽明，重用竹茹，則和胃、清熱、化濕濁而不傷陽氣；茯苓利濕邪而不傷陰，滑石、通草使?jié)駸嶂坝尚”愣ァ?/p>

5 腎郁

《中藏經(jīng)》有云：“腎者，精神之舍?！盵19]腎氣由腎精所化，腎精不足則腎氣怯而不行，志氣衰，而為恐，郁則無由而恐懼。此病多見于更年期女性，更年期綜合征即屬于中醫(yī)郁證范疇。葉燕萍[20]對106例更年期患者進(jìn)行分型，辨證屬于腎虛型或兼有腎虛的占比高達(dá)84%，故認(rèn)為腎虛為更年期綜合征的主因?！吨形麽t(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義》有言，“天癸者，天一所生之癸水，乃腎中一陽之氣，化而為液也”[21]。女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，腎精不足，腎氣郁而為恐。此恐的特點為無原由的恐懼，不愿獨處室中?！鹅`樞·本神》云“腎恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下”，治當(dāng)“安之壯之”?！澳I水屬陰而本為寒，虛則為熱”，加之現(xiàn)代人常“飲食不節(jié)，起居不時”，此“陰受之”而更易生內(nèi)熱，故臨床上此病多兼虛熱。

腎郁者，治療當(dāng)以補沖任、固精血、降火氣為法。張伯訥先生創(chuàng)立二仙湯以治療腎精不足、陰陽失衡所致諸疾，現(xiàn)臨床上多用于天癸竭之更年期綜合征，以調(diào)補沖任，防止腎精不足而虛火上炎。二仙湯方藥組成：仙茅、淫羊藿、巴戟天、黃柏、知母、當(dāng)歸。二仙即仙茅、仙靈脾，與巴戟天共奏補腎壯陽之效，而不生火；黃柏、知母，滋陰降火；腎氣由精而化，故以當(dāng)歸填精養(yǎng)血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，更年期綜合征是由雌激素水平下降，下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，內(nèi)分泌失衡所致[22]。徐晗[23]以二仙湯加味方治療更年期綜合征，結(jié)果提示治療組患者雌激素水平明顯改善，生活質(zhì)量提高，心理生理狀態(tài)也明顯好轉(zhuǎn)。

6 肺郁

《素問·五藏生成論》曰“諸氣者，皆屬于肺”，《靈樞·天年篇》載“八十歲肺氣衰，魄離，故言善誤”，故肺氣之盛衰影響情志。肺氣郁導(dǎo)致一身氣機不暢，肺在志為悲，氣郁則過悲。又肺為嬌臟，相火燔灼肺絡(luò)，故臨床上肺郁患者多見陰虛火旺之喘嗽。徐春甫[24]言：“肺郁者，毛皮枯澀，燥而不潤，欲嗽而無痰者是也。”程洪燕等[25]對確診的81例抑郁癥患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)抑郁癥的中醫(yī)分型以氣滯氣逆證為主，而肺氣壅滯發(fā)生的頻率（91.36%）甚至高于傳統(tǒng)的主證肝郁氣滯（58.02%），但由于樣本量少、分型不全面等多種因素，證據(jù)不足，推薦度低，有待進(jìn)一步研究。

肺郁者，治療當(dāng)以清肺生津、滋陰潤燥為法?！督饏T要略》立百合知母湯，以治百合病后發(fā)汗所致肺陰虛燥熱。《長沙藥解》云：“百脈之氣，受之于肺，肺者，百脈之宗也，是宜清肺。其在發(fā)汗之后者，津枯而金燔，百合清肺而生津，知母涼金而瀉熱也?！盵26]故可以百合知母湯為基礎(chǔ)方，其中百合滋陰潤肺、清心寧神、和調(diào)心氣，知母益陰氣、清虛熱、和五臟。實驗研究表明，百合知母湯可通過多靶點調(diào)節(jié)抑郁大鼠體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量，改善體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂狀態(tài)并抑制大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸亢進(jìn)，從而發(fā)揮抗抑郁作用[27]。

7 結(jié)語

本文分論心、脾、肝、膽、腎、肺之郁，旨在肅清主次之辨，但在臨床診療中，合而為病者并不少見。比如某些腫瘤患者，既有以脾郁為表現(xiàn)的思慮、多疑，又有害怕死亡的悲觀表現(xiàn)，此即心脾兩郁，治當(dāng)以振奮脾氣為主，和暢心氣為輔。現(xiàn)今醫(yī)家每遇情志病，多以疏肝解郁為主，以為肝主疏泄，調(diào)達(dá)諸臟氣機，氣機之病疏肝則可。然治病當(dāng)分清主次先后，若他臟之郁俱以重加疏肝，不免會過用辛散而耗傷津液精血，雖有暫愈，而必甚于后。此當(dāng)治病求源，源清則流自潔，不可不知。另外，情志病除主證外，兼證百端而多變化，此所列者僅其一二，臨床當(dāng)靈活變通，隨證而治。

臨證治療郁證除用藥物外，還應(yīng)配合心理疏導(dǎo)。葉天士[3]293有言：“非偏寒偏熱藥治，必得開爽，冀有向安。服藥以草木功能，恐不能令其歡悅?！闭f明通過關(guān)懷鼓勵患者，使其心情舒暢也非常重要。另外，參加體育鍛煉及轉(zhuǎn)移注意力等方式，也可有效改善患者精神狀態(tài)，有助疾病向愈。