李秋江 房曉敏 王胤斌 胡學(xué)華 蔡利軍

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP) 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP) 這兩種經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)方式通過(guò)向椎體內(nèi)推注適量骨水泥起到迅速緩解疼痛，強(qiáng)化骨折椎體，防止椎體進(jìn)行性壓縮、塌陷，實(shí)現(xiàn)快速功能恢復(fù)的作用[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，超過(guò)半數(shù)以上的 PVP / PKP 并發(fā)癥均與骨水泥滲漏相關(guān)[2]。骨水泥滲漏至椎間盤(pán)或椎旁軟組織常常僅引起患者術(shù)后慢性疼痛，然而當(dāng)骨水泥向椎管內(nèi)或經(jīng)椎靜脈滲漏常常會(huì)壓迫脊髓神經(jīng)，導(dǎo)致患者癱瘓或肺栓塞等，甚至死亡。為了更深入地了解椎體成形術(shù)骨水泥滲漏現(xiàn)狀及影響因素，本研究對(duì) 2009～2019 年間與骨水泥滲漏相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，以“cement leakage”“vertebroplasty”“kyphoplasty” “osteoporotic vertebral compression fractures”或“經(jīng)皮椎體成形術(shù)”“經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)”“椎體壓縮性骨折”“骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折”“骨水泥滲漏”作為關(guān)鍵詞，在 PubMed、Google Scholar、萬(wàn)方和中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 論著、綜述、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)分享以及會(huì)議文獻(xiàn)；( 2) 研究?jī)?nèi)容與椎體成形術(shù)骨水泥滲漏有關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 同類文章以不同語(yǔ)言發(fā)表；( 2) 無(wú)法獲取全文；( 3) 評(píng)論、通訊類文章。最終共篩選出 68 篇相關(guān)研究文章，其中中文 13 篇，英文 55 篇。因此本研究通過(guò)骨水泥滲漏的分型、術(shù)前椎體影像學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)及預(yù)防措施等作一系統(tǒng)綜述，希望能夠早識(shí)別、早預(yù)防骨水泥滲漏高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)避免骨水泥滲漏的發(fā)生，為臨床醫(yī)師預(yù)防骨水泥滲漏提供參考。

一、骨水泥滲漏分型及特點(diǎn)

1.按滲漏途徑分型 —— Yeom 分型：Yeom 等[3]通過(guò)對(duì) 49例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs) 的 76 個(gè)椎體進(jìn)行 CT 及三維重建掃描后將骨水泥滲漏分成 3種類型，分別是經(jīng) B 型(經(jīng)椎基底靜脈滲漏)、S 型(經(jīng)椎體節(jié)段靜脈滲漏) 和 C 型(經(jīng)椎體骨皮質(zhì)缺損滲漏)。其中以 B 型、S 型骨水泥滲漏發(fā)生率最高，分別達(dá)到 28.38% 和 29.39%，而 C 型發(fā)生率相對(duì)最低(17.23%)。

從骨水泥滲漏分布來(lái)看，B、C 兩型滲漏最終都可以滲漏進(jìn)椎管，對(duì)椎管內(nèi)容物形成一定的壓迫，但影像學(xué)上卻又有所不同。B 型滲漏可以在椎管內(nèi)沿著硬膜外靜脈叢進(jìn)行彌散分布，因此影像學(xué)上的分布主要集中位于硬腦膜前，硬膜外叢內(nèi)，沿著血管分布，并且骨水泥分布相對(duì)對(duì)稱，滲漏進(jìn)椎管的骨水泥占骨性椎管總面積不超過(guò) 1 / 3；而 C 型滲漏若出現(xiàn)椎管后壁破裂、缺損，骨水泥無(wú)后方骨性的固有屏障，造成骨水泥可以無(wú)限制地彌散，因此影像學(xué)上主要表現(xiàn)為無(wú)規(guī)則分布，常?？梢詮浬⒄麄€(gè)椎管內(nèi)，并且軸位 CT 像上顯示椎管內(nèi)滲漏的骨水泥量多，往往超過(guò)骨性椎管總面積一半以上。S 型骨水泥往往沿節(jié)段靜脈水平滲漏，因此較小的骨水泥滲漏很難從正、側(cè)位 X 線片上進(jìn)行判定，相對(duì)而言 CT 是診斷 S 型骨水泥滲漏的金 標(biāo)準(zhǔn)。

從危險(xiǎn)系數(shù)來(lái)看，C 型滲漏骨水泥積聚椎間盤(pán)，改變了椎體局部生物力學(xué)，增加了術(shù)后繼發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)椎體呈楔形或爆裂性骨折時(shí)，骨水泥向椎體前緣滲漏，短時(shí)間內(nèi)骨水泥發(fā)生固化，在椎體前緣對(duì)大血管造成一定的壓迫[3]；而當(dāng)骨水泥向椎管內(nèi)滲漏對(duì)后方脊髓形成壓迫，繼續(xù)向下滲漏至椎間孔也會(huì)對(duì)孔內(nèi)神經(jīng)形成壓迫，造成術(shù)后患者神經(jīng)功能障礙或癱瘓。在多數(shù)情況下，S 型骨水泥滲漏量較少，是長(zhǎng)時(shí)間滲漏累積的結(jié)果，同時(shí) X 線片不能有效評(píng)估滲漏情況，所以臨床上很容易漏診 S 型滲漏。但是從解剖角度看，節(jié)段靜脈較硬膜外叢靜脈更靠近大靜脈，S 型滲漏較 B 型導(dǎo)致肺栓塞的可能性更大。然而，臨床上未見(jiàn) S 型滲漏與癥狀性肺栓塞的病例報(bào)道。正如 CT 所見(jiàn)，B 型骨水泥滲漏量小于 C 型，對(duì)后方脊髓的壓迫程度低，因此較 C 型滲漏的危險(xiǎn)性小。但是隨著椎體成形術(shù)后骨折椎體進(jìn)一步壓縮、塌陷，會(huì)導(dǎo)致骨水泥進(jìn)一步向椎管中心靠近，形成骨性壓迫，因此會(huì)導(dǎo)致延遲性癱瘓。因此相比較 3種分型的危險(xiǎn)系數(shù)：C 型 > B 型 > S 型。

該種分型考慮了滲漏骨水泥在影像學(xué)上的分布特點(diǎn)，可以比較明確分析出每種分型的危險(xiǎn)性，對(duì)臨床醫(yī)師評(píng)估骨水泥滲漏的危險(xiǎn)提供了參考。但該種分型對(duì)于 B、C 兩型椎管內(nèi)骨水泥滲漏的評(píng)價(jià)更多需要依靠 CT，甚至是薄層 CT，而通過(guò) X 線片評(píng)估骨水泥滲漏的漏診率達(dá)到 97%。

2.按滲漏途徑分型 —— Wang 分型：2013年Wang 等[4]在 Yeom 分型的基礎(chǔ)上對(duì) 3種滲漏分型進(jìn)一步細(xì)化為 5種分型，分別是 A 型(經(jīng)皮質(zhì)缺損進(jìn)入椎旁軟組織)、 B 型(經(jīng)椎基底孔)、C 型(經(jīng)穿刺針道)、D 型(通過(guò)皮質(zhì)缺損進(jìn)入椎間盤(pán)間隙)、E 型(經(jīng)椎旁靜脈)。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中骨水泥推注后未待骨水泥固化完全，過(guò)早退出工作通道，則會(huì)造成骨水泥經(jīng)椎弓根骨性隧道內(nèi)發(fā)生滲漏。此外作者的研究表明，Yeom 等[3]的 B 型滲漏可以通過(guò)椎基底孔內(nèi)的靜脈以及潛行骨性隧道發(fā)生滲漏，該型滲漏在有椎體內(nèi)裂的椎體比沒(méi)有椎體內(nèi)裂的椎體更常見(jiàn)，因此將 B 型滲漏定義為經(jīng)椎基底孔滲漏。Wang 分型[4]和 Yeom 分型[3]一樣通過(guò)對(duì)骨水泥滲漏途徑進(jìn)行分型，分型上對(duì) C 型滲漏進(jìn)行了細(xì)化，同時(shí)也提出并證實(shí)了骨水泥經(jīng)椎基底孔的滲漏。但是關(guān)于 C 型滲漏中骨水泥經(jīng)椎體后壁進(jìn)椎管未加以考慮是該分型的一個(gè)不足之處。該分型在臨床上的應(yīng)用較少。

3.按滲漏部位分型：國(guó)內(nèi)多數(shù)的研究根據(jù)骨水泥滲漏的部位進(jìn)行分型，分為椎間盤(pán)滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎間孔滲漏、椎管內(nèi)滲漏、椎間靜脈滲漏、穿刺針針道滲漏和混合型滲漏。

該種分型中以椎間盤(pán)和椎旁軟組織滲漏發(fā)生率最高。部分研究顯示，椎間盤(pán)內(nèi)骨水泥滲漏會(huì)硬化椎間盤(pán)，使得糖胺多糖的合成效率降低，使椎間盤(pán)失營(yíng)養(yǎng)化，從而加快退變進(jìn)程[5]。此外，椎間盤(pán)內(nèi)骨水泥滲漏是術(shù)后繼發(fā)椎體骨折的重要危險(xiǎn)因素，骨水泥滲漏越多，繼發(fā)椎體骨折的發(fā)生率越高。肺栓塞是骨水泥經(jīng)靜脈叢滲漏的重要并發(fā)癥，其發(fā)生率約 2.1%～26.0%[6]。雖然發(fā)生率較其它分型低，但是一旦骨水泥滲漏導(dǎo)致癥狀性的肺栓塞會(huì)出現(xiàn)呼吸困難并發(fā)低氧血癥等重要癥狀，造成嚴(yán)重的后果。1999年P(guān)adovani 等[7]和 2005年Monticelli 等[8]先后報(bào)道了骨水泥經(jīng)靜脈滲漏至肺部，引起患者肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，最終導(dǎo)致患者死亡的不良事件。此外，還有更多關(guān)于骨水泥經(jīng)靜脈滲漏至遠(yuǎn)處部位造成下腔靜脈[9]、脊髓前動(dòng)脈綜合征[10]等的研究報(bào)道。因此，骨水泥經(jīng)靜脈滲漏發(fā)生率較低，但是出現(xiàn)滲漏后對(duì)患者的危害巨大?？傮w來(lái)說(shuō)，該種分型因其簡(jiǎn)單易懂而在臨床上應(yīng)用廣泛。

二、骨水泥滲漏的椎體影像學(xué)預(yù)測(cè)因素

1.性別和年齡：隨著年齡的增加，骨質(zhì)疏松發(fā)病率也明顯增加，并且同等年齡下，老年女性繼發(fā)骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)均高于男性，這與女性自然絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素合成分泌不足有關(guān)[11]。Nakano 等[12]分析了 65例椎體成形術(shù)發(fā)生骨水泥滲漏的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)共計(jì) 23例出現(xiàn)骨水泥滲漏，而高齡、女性、高骨密度(bone mineral density，BMD) 可增加骨水泥滲漏的發(fā)生率。而 Hsieh 等[13]對(duì) 3100例 OVCFs 術(shù)后 75例發(fā)生骨水泥滲漏進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、BMD 與椎間盤(pán)內(nèi)骨水泥滲漏無(wú)相關(guān)性。相反，有研究報(bào)道同等條件下，男性患者行椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生率更高，其可能原因與骨水泥注入量有關(guān)[14]。男性推注的骨水泥體積大于女性，骨水泥體積越大發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)越高。

2.BMD：BMD 是骨水泥滲漏的重要預(yù)測(cè)因子。Loeffel 等[15]對(duì)人工椎體模型及尸體實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)越疏松則發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)越高。同樣有研究證實(shí)較低的 BMD T 值與較高的滲漏率相關(guān)[16-17]。Zhong 等[18]通過(guò)對(duì) 330例骨水泥滲漏的椎體進(jìn)行回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，椎體 BMD 越高，發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)就越高。Xie 等[19]研究得出了同樣的結(jié)論。分析原因是椎體 BMD 較高，椎體硬度也就越高，因此在推注骨水泥過(guò)程中需要施加更大的推注力量才能將骨水泥充分分布，同時(shí) BMD 越高，椎體內(nèi)骨質(zhì)也就越致密，椎體內(nèi)骨小梁之間的間隙也就越狹小，相比骨質(zhì)疏松椎體需要推注更多的骨水泥，因此發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。然而有研究卻認(rèn)為，椎體低 BMD 會(huì)加速骨水泥在椎體內(nèi)的彌散，因而出現(xiàn)骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[20]。Hong 等[21]研究卻并未發(fā)現(xiàn) BMD 與骨水泥滲漏之間的相關(guān)性。由此可見(jiàn)，術(shù)前 BMD 能否預(yù)測(cè)骨水泥發(fā)生滲漏的風(fēng)險(xiǎn)還需進(jìn)一步的研究。

3.骨折椎體節(jié)段：以往的研究很少關(guān)注椎體后壁形態(tài)對(duì)骨水泥滲漏的影響。有研究通過(guò)對(duì) 98例骨質(zhì)疏松癥患者胸腰椎椎體進(jìn)行 CT 平掃和三維重建，并測(cè)量非骨折椎體后凹壁深度(concave posterior vertebral wall depth，PVWCD) 和相應(yīng)的中矢狀徑(corresponding midsagittal diameter， VBSD)，計(jì)算 PVWCD / VBSD 比值，發(fā)現(xiàn)胸椎后壁形態(tài)呈彎曲，腰椎椎體后壁明顯較平[2,22]。而在手術(shù)中臨床醫(yī)師常常通過(guò)術(shù)中 C 型臂側(cè)位影像的觀察評(píng)估骨水泥是否已經(jīng)進(jìn)入椎管內(nèi)，因此由于中、下胸椎凹陷后壁的存在會(huì)間接影響臨床醫(yī)師對(duì)骨水泥滲漏情況的判斷，當(dāng)骨水泥剛剛超出中、下胸椎后壁時(shí)，通常在術(shù)中側(cè)位像上并不能觀察到滲漏的影像。因此有研究表明，當(dāng)骨水泥分布到中、下胸椎后部 1 / 6 時(shí)，骨水泥即有出現(xiàn)漏入椎管的風(fēng)險(xiǎn)，證實(shí)了中、下胸椎后壁的形態(tài)學(xué)特征可能是骨水泥漏入椎管的一個(gè)危險(xiǎn)因素。因此對(duì)于臨床醫(yī)師，在行椎體成形時(shí)應(yīng)避免側(cè)位像上骨水泥超過(guò)椎體后 1 / 6，這樣可以有效防止骨水泥滲漏椎管[14]。

4.壓縮椎體形態(tài)：Genant 等[23]將椎體壓縮形態(tài)分為三型，分別是楔形壓縮、雙凹型壓縮和塌陷型壓縮。有研究報(bào)道，椎體壓縮形態(tài)不同，則發(fā)生骨水泥的風(fēng)險(xiǎn)不同，其中楔形壓縮發(fā)生 S 型滲漏的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于雙凹型壓縮，原因是椎體發(fā)生楔形壓縮后會(huì)導(dǎo)致椎前靜脈的破壞，影響骨水泥經(jīng)靜脈滲漏的途徑[24]。雙凹型椎體中央與四周壓力存在梯度變化，中央壓力高于四周壓力，因此骨水泥發(fā)生 S 型滲漏的風(fēng)險(xiǎn)更高[25]。Fu 等[26]發(fā)現(xiàn)雙凹型椎體發(fā)生 D 型滲漏的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于楔形和塌陷型壓縮，而關(guān)于其它兩型骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異性?？赡芘c雙凹型椎體的形態(tài)有關(guān)，因?yàn)殡p凹型椎體壓縮程度較重，位于椎體中央的終板極易受到損傷而形成椎體與椎間盤(pán)連接的骨性隧道，因此會(huì)增加骨水泥滲漏進(jìn)椎間盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)雙凹型椎體中央部壓縮嚴(yán)重，高度丟失也最多，往往術(shù)者在穿刺時(shí)容易刺傷終板，形成骨水泥滲漏的隧道，增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

5.骨折壓縮程度：Genant 等[23]根據(jù)骨折壓縮比率將骨折壓縮程度分為三度，分別是輕度(20%～25%)、中度(26%～40%) 和重度(> 40%)。Nieuwenhuijse 等[27]發(fā)現(xiàn)骨折壓縮程度是可以預(yù)測(cè)骨水泥滲漏的獨(dú)立因子，骨折壓縮程度越高，骨水泥發(fā)生 C 型(Yeom 分型) 及 D 型滲漏的風(fēng)險(xiǎn)越高，而骨折越嚴(yán)重，S 型滲漏的發(fā)生率反而越低。研究認(rèn)為椎體骨折越嚴(yán)重，椎體周?chē)淖蹬造o脈和椎基底靜脈損傷就越大，所以骨水泥滲漏經(jīng)靜脈途徑的可能性就越小，最終發(fā)生肺栓塞或遠(yuǎn)處器官臟器壓迫的并發(fā)癥就越少[27]。Tomé-Bermejo 等[28]回顧性分析了 194例椎體成形術(shù)發(fā)生骨水泥滲漏的 272 個(gè)椎體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎體壓縮比例與 D 型滲漏發(fā)生率呈正相關(guān)，而與 S 型滲漏呈負(fù)相關(guān)。同樣，Ding 等[24]研究證實(shí)椎體骨折壓縮越嚴(yán)重，發(fā)生 S 型滲漏的風(fēng)險(xiǎn)越低。但也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，S 型骨水泥滲漏與骨折椎體嚴(yán)重程度尤其是當(dāng)椎體骨皮質(zhì)損傷時(shí)密切相關(guān)。而 Zhu 等[14]報(bào)道椎體壓縮程度與 S 型滲漏的發(fā)生率無(wú)密切聯(lián)系?？偟膩?lái)說(shuō)，筆者認(rèn)為塌陷型椎體壓縮程度嚴(yán)重，常合并有終板損傷和椎體骨皮質(zhì)的缺損，故而發(fā)生 D 型和 C 型(Yeom 分型) 滲漏的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。因此術(shù)前椎體壓縮程度可以一定程度上預(yù)測(cè)骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。然而對(duì)于椎體壓縮程度與 S 型滲漏之間的相關(guān)性報(bào)道結(jié)果存在爭(zhēng)議，還有待進(jìn)一步的研究。

6.椎體裂隙征：椎體裂隙征是一種椎體局部缺血壞死后壓力釋放，周?chē)浗M織所產(chǎn)生的氮?dú)獾葰怏w向低壓的椎體積聚而形成的真空征象。此外有部分學(xué)者研究認(rèn)為椎體裂隙征也可以由周?chē)能浗M織所產(chǎn)生的液體流向低壓的壞死椎體所致[13,29]。因此，椎體裂隙征存在椎管內(nèi)空氣腔、液體腔和空氣 - 液體腔 3種類型。3種類型的發(fā)展往往是從液體到氣體的順序進(jìn)行，所以當(dāng)椎體內(nèi)空氣存在表明椎體缺血壞死時(shí)間已較長(zhǎng)，處于缺血壞死的晚期。當(dāng)椎體內(nèi)裂隙主要是空氣而不是液體時(shí)，椎體所承受的負(fù)荷力不足，椎體會(huì)進(jìn)一步的壓縮塌陷，影響患者的生活質(zhì)量[30]。但是關(guān)于術(shù)前存在椎體裂隙征的患者行椎體成形術(shù)發(fā)生骨水泥滲漏的報(bào)道結(jié)果有差異。Mirovsky 等[31]報(bào)道椎體骨折導(dǎo)致的真空裂是造成骨水泥滲漏的原因。Nieuwenhuijse 等[32]及 Ding 等[24]研究均認(rèn)為椎體裂隙與骨皮質(zhì)缺損處相互連接會(huì)一定程度上增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，一致認(rèn)為椎體裂隙征是 C 型(Yeom 分型) 和 D 型滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ding 等[24]認(rèn)為椎體裂隙征發(fā)生骨水泥滲漏的原因主要是終板損傷，使骨水泥通過(guò)終板損傷通道漏入椎間盤(pán)。然而 Tome 等[28]卻報(bào)道了不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為椎體內(nèi)裂隙如同 PKP 術(shù)中的球囊一樣，可以為骨水泥的彌散提供均勻的空間，可以有效減少 B 型和 C 型(Yeom 分型) 骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，并且相對(duì)于正常椎體，存在椎體裂隙征的 B、C 兩型(Yeom 分型) 滲漏的手術(shù)安全性均得到了顯著的提高。同樣，Zhong 等[18]研究也發(fā)現(xiàn)椎體裂隙征是骨水泥滲漏的保護(hù)性因素。還有少部分研究指出 3種類型的椎體裂隙征(椎體內(nèi)空氣腔、液體腔和空氣 - 液體腔) 均與骨水泥的滲漏無(wú)相關(guān)性[29]。因此，關(guān)于椎體裂隙征是否會(huì)影響椎體成形術(shù)骨水泥的滲漏以及能否預(yù)測(cè)效果如何，還需有待進(jìn)一步的深入研究。

7.椎體終板損傷：椎體終板由軟骨終板和骨性終板兩部分組成[33]。Zhong 等[18]對(duì)骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎體終板損傷是發(fā)生骨水泥滲漏的重要危險(xiǎn)因素。正常椎體與椎間盤(pán)之間存在終板這種固有屏障，并且正常椎間盤(pán)內(nèi)存在一定壓力，可以有效防止骨水泥向椎間盤(pán)內(nèi)滲漏，而當(dāng)終板損傷后，椎體與椎間盤(pán)之間的固有屏障失去作用，降低了骨水泥向椎間盤(pán)的壓力，從而增加了 D 型滲漏風(fēng)險(xiǎn)。Tomé-Bermejo 等[28]同樣證實(shí)椎體終板損傷是骨水泥滲漏的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

8.骨皮質(zhì)不完整：Yeom 等[3]C 型滲漏的發(fā)生率最高，而且危險(xiǎn)系數(shù)也最高。Nieuwenhuijse 等[27]根據(jù) Yeom 分型[3]回顧性分析了 177例發(fā)生骨水泥滲漏的患者，發(fā)現(xiàn)椎體骨皮質(zhì)缺損是骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，若術(shù)前椎體骨皮質(zhì)出現(xiàn)缺損、不完整，則發(fā)生骨水泥滲漏的概率增加 25% 左右。而將 C 型(Yeom 分型) 滲漏中椎間盤(pán)滲漏定義為 D 型，發(fā)現(xiàn) D 型骨水泥滲漏的發(fā)生率遠(yuǎn)超過(guò) C 型(Yeom 分型) 滲漏。鄭毓嵩等[34]研究同樣發(fā)現(xiàn)椎體皮質(zhì)完整與否與骨水泥滲漏發(fā)生率之間存在密切關(guān)系，尤其當(dāng)椎體后壁缺損不完整，易造成患者截癱或神經(jīng)功能障礙。Ding 等[24]通過(guò)對(duì) 292 個(gè)椎體回顧性分析，確定了骨折嚴(yán)重程度(RR= 2.4)、皮質(zhì)破壞(RR= 1.4) 和裂隙(RR= 1.2) 是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，而骨皮質(zhì)無(wú)破壞的椎體未發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏的事件發(fā)生。此外，對(duì)多個(gè)壓縮骨折椎體同時(shí)行椎體成形術(shù)，骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。Zhan 等[35]進(jìn)行了一項(xiàng) Meta 分析得出了同樣的結(jié)論。由此可見(jiàn)，椎體皮質(zhì)缺損不完整是骨水泥滲漏尤其是 C 型(Yeom 分型) 滲漏的重要危險(xiǎn)因素，可以在一定程度上預(yù)測(cè)術(shù)中或術(shù)后骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床上術(shù)前壓縮椎體的影像學(xué)觀察顯得尤為重要。

三、預(yù)防骨水泥滲漏的措施

1.嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前全面評(píng)估滲漏風(fēng)險(xiǎn)：想要取得理想的臨床療效，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證顯得尤為重要。目前椎體成形術(shù)已然成了治療 OVCFs 的固定手術(shù)方式，但對(duì)于創(chuàng)傷性爆裂性骨折或重度壓縮骨折的椎體仍然是其相對(duì)禁忌證[36-37]。嚴(yán)重壓縮或爆裂性骨折椎體完整性破壞，常合并有終板及間盤(pán)損傷，導(dǎo)致骨水泥滲漏發(fā)生率顯著增加，甚至出現(xiàn)肺栓塞、腦栓塞、ARDS 等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此對(duì)于此類情況的手術(shù)應(yīng)該慎重考慮，兼顧臨床療效以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)術(shù)前椎體骨皮質(zhì)不完整、終板損傷、椎體裂隙征均是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，因此術(shù)前仔細(xì)閱片，明確責(zé)任椎體及其損傷特點(diǎn)，尤其是 CT 軸位上觀察椎體后壁是否完整，全面評(píng)估骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，做到心中有數(shù)，將有利于降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

2.開(kāi)發(fā)新型骨水泥填充材料：1987 年，Galibert 等[38]首次提出 PVP 術(shù)中使用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA) 用于治療長(zhǎng)期疼痛的 C2椎體血管瘤。隨后 Galibert 等[39]又將 PVP 應(yīng)用于 OVCFs 的治療并取得了非常滿意的療效，從而使得 PVP 得到了世界上眾多學(xué)者的認(rèn)可。目前臨床上常用的骨水泥主要是由粉末狀 PMMA 共聚物和液體甲基丙烯酸甲酯(methyl methacrylate，MMA) 單體組成的雙組分體系。雖然 PMMA 在注入后 1 h 內(nèi)達(dá)到其極限強(qiáng)度的 90%，但 PMMA 存在聚合時(shí)高熱產(chǎn)生、單體毒性釋放、不可降解性以及滲漏等缺陷[40]，同時(shí) PMMA 是以液態(tài)注射，骨水泥會(huì)經(jīng)過(guò)阻力最小的骨通道向四周進(jìn)行滲漏[41]，因此逐漸給 PMMA 的廣泛應(yīng)用帶來(lái)了許多挑戰(zhàn)。Cortoss? 骨水泥材料無(wú)液態(tài)期且調(diào)制后聚合溫度較 PMMA 低，在骨水泥的推注時(shí)并不會(huì)呈噴射樣注入椎體內(nèi)[42]。有研究通過(guò)比較 Cortoss? 和 PMMA 兩種骨水泥發(fā)現(xiàn)，Cortoss? 能夠達(dá)到 PMMA 一樣的療效，但卻不會(huì)增加骨水泥滲漏及鄰近椎體骨折的風(fēng) 險(xiǎn)[43]。從生物力學(xué)上 Cortoss? 比 PMMA 更能增加椎體骨的強(qiáng)度，患者可以在椎體強(qiáng)化后立即開(kāi)始負(fù)重活動(dòng)[44]。Genex 骨水泥材料由磷酸鈣和半水硫酸鈣骨水泥混合而成，具有組織相容性好、可降解、高強(qiáng)度等特點(diǎn)[45]。 楊惠光等[46]采用可降解的 Genex 骨水泥材料結(jié)合后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)骨性治療伴真空征的 OVCFs，取得了理想的臨床療效，術(shù)后 1 周僅 2例出現(xiàn)無(wú)癥狀性骨水泥滲漏。然而關(guān)于 Cortoss? 和 Genex 材料的安全性能及療效還需更多的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證，但不失為防止骨水泥滲漏的一種重要選擇。

3.選擇高黏度骨水泥及骨水泥推注時(shí)機(jī)：眾多的研究均認(rèn)為低黏度水泥是導(dǎo)致滲漏的主要危險(xiǎn)因素，而高黏度骨水泥可以有效降低滲漏發(fā)生率，在預(yù)防骨水泥滲漏方面具有重要的意義，同時(shí)臨床療效也確切[47]。Nieuwenhuijse 等[27]對(duì)發(fā)生骨水泥滲漏的潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行了回顧性分析，高、低黏度 PMMA 骨水泥的選用可以影響骨水泥滲漏的發(fā)生率。短時(shí)間向椎體內(nèi)推注低黏度 PMMA 會(huì)使骨水泥不受控制，在椎體內(nèi)分布更廣泛，從而增加骨水泥滲漏的機(jī)會(huì)。通過(guò)在較高黏度下注入骨水泥，骨水泥彌散速率降低，骨水泥與椎體結(jié)合更緊密，降低了骨水泥滲漏發(fā)生率。而 PMMA 骨水泥黏度的增加與聚合過(guò)程所釋放的高溫和凝固時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)[40]。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)師選用高黏度的骨水泥能夠有效降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，即使在使用低黏度骨水泥時(shí)也應(yīng)當(dāng)在最晚時(shí)間點(diǎn)待骨水泥黏度增加后再推注，以防止骨水泥發(fā)生滲漏。

4.選擇合理的手術(shù)方式：大量研究均證實(shí) PVP 與 PKP 在治療 OVCFs 方面的療效相近，但是 PVP 發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于 PKP[47-48]。Hulme 等[49]進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，PVP 總的骨水泥滲漏率顯著高于 PKP(41%vs.9%)。這是由于 PKP 通過(guò)球囊適度撐開(kāi)骨折椎體可以獲得椎體內(nèi)的低壓空間，術(shù)者僅需要較小的推注力量即可將骨水泥推注入椎體內(nèi)，而 PVP 所需推注骨水泥的力量明顯高于 PKP，因而發(fā)生骨水泥的滲漏率較高。但一旦 PKP 空腔被骨水泥填充滿后，發(fā)生骨水泥滲漏率與 PVP 相似。但是 PKP 所需器材較 PVP 昂貴，而且操作也較復(fù)雜，因此在臨床上有條件患者可以選擇 PKP。

雙側(cè)入路行椎體成形術(shù)時(shí)穿刺針?biāo)璧膬?nèi)傾角度小，操作上刺破椎弓根內(nèi)壁的概率低，每側(cè)僅需少量骨水泥即可獲得良好的骨水泥分布及椎體穩(wěn)定性，從而降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。但操作更加頻繁，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)增加接近一倍，患者及術(shù)者射線透視次數(shù)增加；而單側(cè)穿刺操作簡(jiǎn)便，往往術(shù)者為追求骨水泥在椎體內(nèi)的充分分布會(huì)加大穿刺內(nèi)傾角度，同時(shí)為了充分強(qiáng)化椎體也會(huì)增加骨水泥注入量，因此增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[50]。由此可見(jiàn)，雙側(cè)穿刺一定程度上能夠預(yù)防骨水泥滲漏，但臨床醫(yī)師需要術(shù)前仔細(xì)查閱患者影像學(xué)資料，充分評(píng)估椎體兩側(cè)損傷程度，針對(duì)不同情況的椎體壓縮骨折實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

5.序貫推注骨水泥：Weisskopf 等[25]報(bào)道，骨水泥分次推注的滲漏發(fā)生率顯著低于一次性推注，其認(rèn)為骨水泥推注過(guò)程中會(huì)使椎體內(nèi)壓增加，而分次推注減慢了推注速率，同時(shí)也降低了椎體內(nèi)外壓力差，從而顯著降低了骨折滲漏風(fēng)險(xiǎn)。楊惠林等[51]在 Kümmell 病中也得到了同樣的結(jié)論。Hoppe 等[52]在椎體模型上對(duì) 3種骨水泥推注方式進(jìn)行了分別評(píng)估，分別是一次性推注、兩次推注(先推注 1 ml，1 min 后推注 5 ml)、分次推注(每次 0.5 ml，間隔 1 min)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一次性推注模型發(fā)生骨水泥滲漏率高達(dá) 100%(20 / 20)，明顯高于兩次推注(15 / 20) 和分次推注(2 / 20)。PMMA 的聚合是一個(gè)自由基反應(yīng)，在更高的溫度下會(huì)加速骨水泥聚合的反應(yīng)，從而增加其黏度和硬度[53]。 短時(shí)間內(nèi)注射大量的 PMMA 骨水泥情況下，骨水泥呈相對(duì)低黏度性，隨后推注的骨水泥會(huì)將其推向阻力較小的隧道，而這種隧道往往是骨水泥滲漏的重要途徑，因此，一次性推注骨水泥會(huì)造成模型全部發(fā)生滲漏。相比之下，序貫推注過(guò)程中，最先進(jìn)入椎體內(nèi)的骨水泥因時(shí)間原因黏度增加，發(fā)生固化堵塞了潛行的滲漏通道，從而降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。因患者椎體內(nèi)溫度較高，骨水泥固化所需時(shí)間短，手術(shù)室溫度低，骨水泥固化所需時(shí)間長(zhǎng)，利用兩者溫度梯度原理，Liu 等[54]研究發(fā)現(xiàn)溫度梯度灌注法可以有效降低骨水泥滲漏的發(fā)生率，與傳統(tǒng)的一次性灌注比較取得了相同的臨床療效。因此在臨床中應(yīng)當(dāng)給予骨水泥聚合反應(yīng)的時(shí)間，將有助于降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

6.選擇合理的骨水泥注入量：椎體成形術(shù)能夠迅速改善疼痛，防止椎體進(jìn)行性壓縮塌陷，實(shí)現(xiàn)快速功能恢復(fù)的作用。有研究對(duì)首次椎體成形術(shù)后疼痛無(wú)明顯緩解的患者實(shí)施了二次手術(shù)，繼續(xù)推注適量骨水泥后疼痛癥狀得到明顯改善。因此國(guó)外有學(xué)者推薦最大限度地注入骨水泥[55]。然而，過(guò)量的骨水泥體積會(huì)增加骨水泥滲漏率，導(dǎo)致鄰近椎體的骨折。因此必須優(yōu)化骨水泥的注入量，切不可為了提高臨床療效而增加骨水泥注入量。而 Belkoff 等[56]提出注入少量的骨水泥(2 ml) 即可使得骨折椎體獲得原有的強(qiáng)度。Zhu 等[14]研究表明，胸椎骨水泥的體積應(yīng) < 3.5 ml，腰椎骨水泥應(yīng) ≤ 4 ml，可以避免骨水泥的滲漏，同時(shí)可獲得理想的臨床療效[57]。然而，椎體壓縮程度以及椎體節(jié)段均會(huì)影響骨水泥的推注量。中、下胸椎后壁凹陷的形態(tài)學(xué)特征可能是骨水泥漏入椎管的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因此避免側(cè)位像上骨水泥超過(guò)椎體后 1 / 6 可以有效防止骨水泥滲漏椎管?？偟膩?lái)說(shuō)，在推注骨水泥過(guò)程中應(yīng)當(dāng)全程在透視下進(jìn)行，多觀察術(shù)中影像，明確骨水泥分布，這樣才能有效降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

7.明膠海綿的使用：Bhatia 等[58]在推注水泥前對(duì)靜脈通道進(jìn)行了明膠海綿栓塞，結(jié)果顯示總滲漏率為 26.2%，明膠海綿可以起到預(yù)防骨水泥滲漏的效果。同樣 Oh 等[59]通過(guò) PVP 工作通道將生理鹽水潤(rùn)濕的明膠海綿填塞至椎體前 1 / 3，然后再向椎體內(nèi)注入 PMMA，取得了同Bhatia 等[58]一樣的結(jié)果，明膠海綿填充可以顯著降低 PVP 發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。此外，Meng 等[60]在骨水泥中混合可吸收明膠海綿微粒后，骨水泥明顯增加且骨水泥滲漏發(fā)生率降低。因此，使用明膠海綿填塞可以預(yù)防椎體成形術(shù)骨水泥的滲漏，降低骨水泥滲漏率。

8.新型骨水泥技術(shù)的使用：國(guó)外有學(xué)者報(bào)道了一種椎體成形術(shù)的灌洗技術(shù)，通過(guò)在推注 PMMA 骨水泥前對(duì)椎體間進(jìn)行灌洗，減少椎體內(nèi)阻力和術(shù)者推注力，從而降低骨水泥滲漏以及脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[61]。該項(xiàng)灌洗技術(shù)首先在體外實(shí)驗(yàn)中得到了初步驗(yàn)證。在一項(xiàng)綿羊模型中，PVP 術(shù)前對(duì)椎體內(nèi)骨髓進(jìn)行灌洗可以有效減少骨水泥推注量，更好地控制骨水泥的分布，降低了骨水泥滲漏發(fā)生率[62-63]。此外，Boger 等[64]對(duì) 5例骨質(zhì)疏松癥尸體上 24 個(gè)椎體進(jìn)行了灌洗技術(shù)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)推注骨水泥前灌洗的確能夠降低潛在的骨水泥滲漏和脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能夠使椎體強(qiáng)化更充分。Hoppe 等[61]分別評(píng)估了接受 PVP 或 PKP 的患者在灌洗和不灌洗的情況下骨水泥滲漏的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)灌洗技術(shù)可以顯著減少影像學(xué)可見(jiàn)的骨水泥滲漏，尤其對(duì)于潛行的靜脈滲漏，灌洗是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。主要原因是灌洗去除了椎體骨髓脂肪，降低了推注壓力，同時(shí)增加了骨水泥與上下終板的接觸率。國(guó)內(nèi)外相繼報(bào)道了運(yùn)用支架成形術(shù)結(jié)合可吸收骨水泥治療 OVCFs，術(shù)后塌陷椎體高度及強(qiáng)度恢復(fù)理想且骨水泥滲漏率明顯降低[65-66]。Cheng 等[37]報(bào)道了采用彎角椎體成形術(shù)治療 OVCFs，發(fā)現(xiàn)彎角椎體成形術(shù)組骨水泥滲漏率為 8.8%(3 / 34)，顯著低于單側(cè)或雙側(cè) PVP 組，并且手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快。國(guó)內(nèi)眾多研究也有類似結(jié)果的研究報(bào)道[67-69]。

四、總結(jié)與展望

椎體成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于 OVCFs 的外科治療，但骨水泥滲漏是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外關(guān)于骨水泥滲漏危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道很多，對(duì)發(fā)生滲漏的機(jī)制及預(yù)防認(rèn)識(shí)深刻，但是臨床醫(yī)師更多地關(guān)注于手術(shù)操作以及技術(shù)上的因素，卻忽視了術(shù)前椎體特點(diǎn)對(duì)骨水泥滲漏的影響。臨床醫(yī)師在工作中一定要去仔細(xì)查閱影像學(xué)資料，全面評(píng)估骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，做到心中有數(shù)，早識(shí)別早預(yù)防骨水泥滲漏高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)避免骨水泥滲漏的發(fā)生。同時(shí)還應(yīng)該繼續(xù)改進(jìn)、創(chuàng)新技術(shù)，尤其是開(kāi)發(fā)新型可降解、組織相容性好的骨水泥材料，更進(jìn)一步降低椎體成形術(shù)并發(fā)癥，提高臨床療效及手術(shù)安全性。