高嬋嬋 李京濤 劉永剛 魏海梁 閆曙光 郭英君 常占杰

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (陜西 咸陽， 712046) 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 3.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是我國最常見的惡性腫瘤之一。肝癌在我國腫瘤的發(fā)病率中居第4位，但死亡率居第3位[1]，資料顯示我國每年約有38.3萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的51%[2]。中醫(yī)藥治療肝病歷史悠久，是目前治療肝癌的綜合治療方案的重要手段之一。常占杰教授是全國第六批中醫(yī)師承指導(dǎo)老師、陜西省名老中醫(yī)，從事臨床工作近四十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。常教授在肝癌的診療中遵循“肝病治脾”的學(xué)術(shù)思想，以治脾為核心，以益脾養(yǎng)肝為主要治法，兼用清熱解毒、活血散結(jié)、滋補(bǔ)腎陰等治法，療效較好[3]，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “肝病治脾”學(xué)術(shù)思想的理論淵源

肝脾兩臟的解剖位置和關(guān)系在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有明確的闡述，肝脾均位于膈膜下，同居中焦，脾居左而肝居右，解剖位置相近。肝脾生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。生理上主要體現(xiàn)在以下幾個方面：脾化生氣血以養(yǎng)肝，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源。飲食水谷攝入胃中，在脾陽的蒸騰氣化作用下，將運(yùn)化后的水谷精微向上布散于肺，通過肺的宣發(fā)肅降作用將水谷精微布散至全身。脾氣健運(yùn)，水谷精微充足，才可不斷地輸送和滋養(yǎng)于肝,肝得以發(fā)揮正常作用。脾統(tǒng)血促進(jìn)肝有所藏，脾主統(tǒng)血是指脾氣健運(yùn)統(tǒng)攝血液在脈管中的正常運(yùn)行，是氣的固攝作用的體現(xiàn)。肝主藏血，肝血充足，藏泄有度，則肝血化生涵養(yǎng)肝氣，發(fā)揮正常的疏泄功能，使氣血得運(yùn)，津液得布。而肝藏血的功能依賴于脾氣健旺、統(tǒng)血有權(quán)，使肝有所藏。肝脾可以共同調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的循環(huán)：脾主升清，肝主升發(fā)，脾的升清功能可促進(jìn)肝氣的升發(fā)條達(dá)。正如彭子益在《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》中提到肝脾升降如軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，脾為軸、肝為輪，恢復(fù)脾之升清健運(yùn)，可以軸轉(zhuǎn)帶動輪轉(zhuǎn)，從而促進(jìn)肝之升發(fā)。病理上，若脾氣虛弱，氣血生化無源，則肝血無以所藏，肝體無以所養(yǎng)，從而肝氣失于疏泄，患者多表現(xiàn)為肝郁脾虛之證；若脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，久則郁而化熱，濕熱邪氣熏蒸肝膽，可見心煩易怒、便溏、胸脅脹滿、嘔惡、舌苔黃膩、脈濡數(shù)等肝膽濕熱之證。張仲景《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，明確從預(yù)防和治療兩方面指出“肝病治脾”的重要性，提出在肝病的治療中，不能只著眼于肝，也應(yīng)重視脾胃功能的調(diào)整，為“肝病治脾”理論奠定了基礎(chǔ)。

2 肝癌發(fā)病的病因病機(jī)

常教授在長期臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)肝癌患者多表現(xiàn)為乏力、納差、消瘦、脘腹痞滿、便溏、舌淡、脈細(xì)等脾胃病證，辨證識之，肝癌多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛責(zé)之于中焦虛損，久則腎陰虧虛，標(biāo)實(shí)以氣滯、濕濁、瘀血及癌毒等相互夾雜。

2.1 土虛木枯，涉及腎水為發(fā)病之本 古人云“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》提出“百病皆由脾胃衰而生”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝癌的發(fā)生與脾氣虧虛密切相關(guān)。脾氣虛損，氣血生化無源，津液輸布障礙，痰飲瘀血結(jié)于脅下，加之正氣抗邪無力，癌毒內(nèi)侵則發(fā)為肝癌。而脾氣虧虛，肝臟失于濡養(yǎng)，致肝體虛損。肝體陰而用陽，陽常有余，陰常不足，且肝腎同源，肝陰虧耗，久則及腎；同時，肝癌患者多有慢性肝病病史，病情遷延，正虛邪戀，故而疾病到中晚期，氣血耗傷，血不養(yǎng)肝，肝陰虧虛，損及腎陰。常教授提出肝癌的病機(jī)關(guān)鍵為脾虛肝損導(dǎo)致“土虛木枯”的觀點(diǎn)，認(rèn)為肝癌的本虛為“土虛木枯，涉及腎水”。

2.2 癌毒為發(fā)病關(guān)鍵 癌毒的概念源于中醫(yī)學(xué)毒邪理論，毒邪為病，邪氣亢盛，發(fā)展快速，病情危急，極易損傷人體正氣。周仲瑛認(rèn)為癌毒是在內(nèi)外多種致病因素作用下，人體臟腑功能失調(diào)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的對人體具有明顯傷害的病邪，是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的特異性致病因子[4]。常教授認(rèn)為肝癌的癌毒主要責(zé)之脾氣虛損，脾虛運(yùn)化無力致濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)行失暢，津液代謝障礙，成痰成瘀，久郁化熱，熏蒸肝膽，血敗肉腐，形成癌腫。

2.3 瘀血阻滯為發(fā)病重要因素 《血證論·瘀血》說：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癮瘕”。指出瘀血在腫瘤發(fā)生中的重要作用。肝癌患者脾胃功能受損，中氣不足，氣虛推動無力成瘀；或肝氣郁滯，血行不暢發(fā)生瘀血。部分肝癌患者表現(xiàn)為面色晦暗、肝區(qū)疼痛、蜘蛛痣、舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)曲張、脈澀或結(jié)代等血瘀的表現(xiàn)。梁穎琪等[5]發(fā)現(xiàn)肝癌患者相比健康人、肺癌患者，其全血黏稠度更高。常教授發(fā)現(xiàn)肝癌患者常發(fā)生門靜脈系的血栓、癌栓，此類患者的血栓彈力圖檢測常表現(xiàn)為凝血功能異常。瘀血結(jié)于脅下，耗傷人體正氣，而機(jī)體的虛損使氣的推動、溫煦等功能失常，虛瘀互生，使之成為惡性循環(huán)。

3 肝癌的治則治法

常教授倡導(dǎo)肝癌的治療應(yīng)以治脾為核心，以“益脾養(yǎng)肝”為主要治法。益脾養(yǎng)肝法是指通過調(diào)理脾臟，恢復(fù)脾之運(yùn)化，培土植木、涵養(yǎng)肝臟，從而養(yǎng)肝體、濡肝陰、助肝用，以達(dá)到肝脾二臟協(xié)調(diào)。因肝癌發(fā)病兼有濕熱、癌毒、瘀血等病理因素，故而在施方遣藥時，應(yīng)分清主次矛盾，根據(jù)患者的具體情況辨證論治，在益脾養(yǎng)肝的基礎(chǔ)上，靈活加用滋腎益氣、清熱解毒、活血散結(jié)等治法藥物。

3.1 益脾養(yǎng)肝法 常教授在肝癌治療過程中重視顧護(hù)脾胃的功能，以益脾養(yǎng)肝為主，基本方主要組成為：黨參、白術(shù)、白芍、黃芪、當(dāng)歸、熟地、枸杞、姜黃、鱉甲、郁金。黨參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)益中焦脾土，培土以防肝氣橫逆犯脾。白芍、當(dāng)歸甘緩養(yǎng)血以柔肝體, 寓于酸肝養(yǎng)陰之意。熟地、枸杞補(bǔ)益脾腎。姜黃、鱉甲、郁金活血化瘀，軟堅散結(jié)。對益脾養(yǎng)肝方的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，該方可改善肝癌癌前病變大鼠的病理形態(tài)，降低大鼠炎癥因子TNF-α和IL-6的表達(dá)水平，減輕肝臟炎性微環(huán)境對肝細(xì)胞的持續(xù)刺激[6]；可下調(diào)NF-κB和STAT3蛋白的表達(dá)，抑制肝癌細(xì)胞的增殖[7]；同時該方具有調(diào)控T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)目變化，增強(qiáng)機(jī)體免疫的功能[8]。常教授在臨證用藥時，在本方的基礎(chǔ)上，多依據(jù)患者具體情況辨證加減。例如：常教授喜用小劑量的升麻、葛根升舉脾陽，葛根歸陽明經(jīng)，在升舉脾陽的同時又可清熱解肝癌之毒；善用山藥以健脾補(bǔ)腎，其性平，可補(bǔ)肺脾腎三臟，溫而不燥，補(bǔ)而不膩；若伴有腹瀉者，常加薏苡仁、豆蔻健脾止泄；氣虛明顯者，加黃芪、靈芝等補(bǔ)氣安神；若患者兼有畏寒肢冷等脾腎陽虛之證時，加用桂枝、仙靈脾、干姜等溫脾陽補(bǔ)腎陽。扶正補(bǔ)虛的食藥并用方面，常教授建議患者餐食可適量服用五菌飲(香菇、草菇、猴頭菇、茶樹菇、杏鮑菇)，以提高機(jī)體免疫力。

3.2 滋腎益氣法 脾胃為氣血生化之源，肝癌晚期患者脾胃化生氣血不足，陰血難生；癌毒邪熱，在體內(nèi)蓄積日久，可化熱傷陰。肝癌患者晚期多見肝血不足，損及腎陰致肝腎陰虛，故而多有氣陰不足之證候，治療以益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎為法。常用藥：黨參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、生地、熟地、鱉甲、牛膝、山茱萸、女貞子、枸杞子等。黨參、白術(shù)、黃芪滋后天之本，生地、枸杞子、山茱萸等補(bǔ)先天之本，諸藥合用先后天并補(bǔ)。酸味入肝，常教授注重用酸味的藥物來滋腎陰補(bǔ)肝陰，多用山茱萸、女貞子、枸杞子等。若兼見腹水者用豬苓、牛膝養(yǎng)陰利水，使利水而不傷陰，腹水重者配伍少量的澤蘭、澤瀉等利水藥物，使?jié)駨男”愣?；午后發(fā)熱伴有五心煩熱者，用青蒿鱉甲湯滋陰退熱；脅肋部隱痛者，用一貫煎加白芍滋陰柔肝。常教授在滋腎陰的同時不忘養(yǎng)胃陰，在滋腎陰的基礎(chǔ)上常用北沙參、黃精、麥冬等補(bǔ)氣益胃養(yǎng)陰之品?！毒霸廊珪吩唬骸吧蒲a(bǔ)陰者，必于陽中求陰”，因此在滋陰時可少加淫羊藿、肉桂等補(bǔ)陽的藥物。

3.3 清熱解毒法 肝癌的癌毒多與外感濕熱毒邪密切相關(guān)，故部分肝癌患者臨床可見口干、口苦、口中粘膩、脘痞納呆、倦怠乏力、大便黏滯不爽、舌苔黃膩、脈濡數(shù)等表現(xiàn)。常教授治療的常用藥：柴胡、黃芩、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、半枝蓮、白花蛇舌草等。柴胡苦平升散，黃芩苦寒降泄，二者合用可清熱祛濕。蒼術(shù)、厚樸、陳皮行氣燥濕健脾，宣暢中焦氣機(jī)，氣行則濕自化。半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明半支蓮和白花蛇舌草具有較好的抗腫瘤作用[9]。舌苔黃厚膩者，加金銀花、連翹、梔子等芳香透達(dá)之品，解陽明氣分濕熱；因脾氣虛而納呆者喜用麥芽、萊菔子消食理氣除脹；濕重于熱者用杏仁、蔻仁、薏苡仁宣暢氣機(jī)以化濕邪；口中黏膩者，用廣藿香、佩蘭芳香化濕醒脾；皮膚鞏膜黃染者善用茵陳、劉寄奴相配伍清熱利濕退黃。常教授認(rèn)為清熱之品苦寒?dāng)∥?，不宜過用，應(yīng)中病即止，且在治療過程中謹(jǐn)遵護(hù)胃氣、養(yǎng)脾土、顧正氣的理念，因此常佐用黨參、黃芪、白術(shù)等健脾滲濕的藥物。

3.4 活血化瘀法 肝癌的患者多有慢性肝病病史，患者素有肝氣不舒，脾胃虛弱的表現(xiàn)。氣郁可致血滯，脈道不利，血行失暢，瘀血結(jié)于脅下；病久中焦脾氣虧耗，致氣血虧虛，推動無力，氣虛亦可導(dǎo)致血瘀。常教授在治療中的常用藥物：川芎、當(dāng)歸、姜黃、丹皮、赤芍、水蛭等，尤喜用川芎、當(dāng)歸藥對，蓋因川芎為血中氣藥，氣中血藥，上行頭目，下行血海，既可行散氣血，又可活血化瘀；當(dāng)歸養(yǎng)肝血、滋肝陰，既可活血又可補(bǔ)血。當(dāng)歸、川芎配合使用，活血而不傷陰，瘀去而新血生。面色黧黑，舌下脈絡(luò)曲張者，加姜黃、丹皮、赤芍活血化瘀，甚者加水蛭搜剔入絡(luò)，化瘀散結(jié)。若為氣虛血瘀，常教授常用大劑量的黃芪、白術(shù)來培育中焦土氣，通過補(bǔ)氣行血，使氣行則血行，血行則瘀自化；若患者影像學(xué)檢查提示肝硬化伴有再生結(jié)節(jié)形成，或有低級別結(jié)節(jié)形成，伴有脾大者，加牛膝、鱉甲、郁金，活血化瘀，滋補(bǔ)肝腎，軟堅散結(jié)；腹脹者加枳實(shí)、厚樸行氣消滿除脹；脘腹痞滿、惡心者，加陳皮、蒼術(shù)化濕除滿；煩熱口苦、舌紅者，用丹皮、玄參清熱涼血、解毒散結(jié)；常教授治療肝癌患者時忌用破血逐瘀的三棱、莪術(shù)等過于攻伐的藥物，以防耗血動氣，甚者引起出血。

4 典型案例

王某，男，55歲，于2018年3月17日因“右脅肋部疼痛不適2月，加重1周”就診?；颊哂?年前體檢發(fā)現(xiàn)乙型肝炎標(biāo)志物陽性，未進(jìn)行規(guī)范化治療。2014年因右脅部不舒，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查乙型肝炎病毒陽性，口服抗病毒藥物阿德福韋酯膠囊治療，服藥2年后自行停藥。2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)右脅肋部疼痛不適伴乏力、納差，未予重視。1周前上述癥狀加重，特來我院，要求住院進(jìn)一步診治。入院癥見：脅痛不適，全身乏力，納差，脘腹痞滿，面色晦暗，無發(fā)熱，無咳嗽、氣短，無惡心、嘔吐，大便稀，2～3次/d，小便正常。舌質(zhì)暗淡，舌下脈絡(luò)曲張，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無凹陷性水腫。輔助檢查：上腹部MRI(增強(qiáng))提示小肝癌；肝硬化伴多發(fā)結(jié)節(jié)形成；脾大。HBV DNA：2.06E+006 IU/ml；肝功能：ALT 98 U/L，AST 76 U/L，LDH 234 U/L,PA156 mg/L，TBil 20.7 μmol/L，DBil 8.7 μmol/L，IBil 12.0 μmol/L，TBA 23 g/L，ADA 44 U/L。AFP：480 ng/ml。結(jié)合患者既往病史、癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)及輔助檢查，中醫(yī)診斷：積證(肝脾虛損、毒瘀互結(jié)型)；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌；乙型肝炎肝硬化失代償期。西醫(yī)治療給予保肝、抗病毒、肝癌介入術(shù)及預(yù)防并發(fā)癥等對癥處理；中醫(yī)治療以益脾養(yǎng)肝、活血化瘀，解毒抗癌為法，以益脾養(yǎng)肝方加減化裁。處方如下：黃芪30 g，黨參、茯苓、川芎、當(dāng)歸、半枝蓮、白花蛇舌草各15 g，白術(shù)、姜黃各12 g，郁金10 g，9劑配方顆粒，1 劑/d，水沖服，150 ml/次，2 次/d。

3月26日二診：患者自訴脅痛減輕，脘腹痞滿好轉(zhuǎn)，但乏力仍明顯，納差，大便時干時稀，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)。在原方基礎(chǔ)上將黃芪加至40 g，加靈芝、炒薏苡仁各30 g，炒神曲、炒麥芽各15 g，9劑配方顆粒，1 劑/d，水沖服，150 ml/次，2 次/d。其后該患者定期門診治療并隨訪，中醫(yī)繼續(xù)以益脾養(yǎng)肝方加減，間斷服用半年，患者復(fù)查上腹部MRI示肝癌介入術(shù)后改變，瘤體較前無明顯增大，AFP結(jié)果正常。

按語：該病例屬于中醫(yī)“脅痛”“積聚”的范疇。患者系久病脾氣虛弱，故出現(xiàn)乏力、納差、脘腹痞滿等脾胃氣虛之象。氣虛無力推動血液在體內(nèi)運(yùn)行，停滯于脅下與癌毒膠結(jié)為瘀故見舌下脈絡(luò)曲張。舌質(zhì)暗淡、苔薄白、脈沉細(xì)皆由脾虛血瘀所致。常教授認(rèn)為此病乃“土虛木枯，毒瘀互結(jié)”所致，治療上以益脾養(yǎng)肝、活血化瘀、解毒抗癌為法，方選益脾養(yǎng)肝方加減。治療中以黃芪為主加黨參、白術(shù)、茯苓等益脾養(yǎng)肝；姜黃、郁金、川芎等活血化瘀；半枝蓮、白花蛇舌草抗癌解毒。二診中患者脅痛等癥狀明顯減輕，故針對患者乏力、納差等脾虛癥狀調(diào)整方藥以對癥治療，方中加用大劑量黃芪、靈芝培土植木，炒麥芽、炒神曲調(diào)暢中焦氣機(jī)以健脾消食。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)、肝脾并調(diào)、氣血同治、攻補(bǔ)兼施。