何建華，楊振，萬紹文，陳良威

人體平衡是指身體重心偏移穩(wěn)定位置時，通過自發(fā)的，無意識的或反射性的活動，以恢復(fù)重心穩(wěn)定的能力[1]。平衡的維持涉及多個系統(tǒng)之間復(fù)雜的相互作用，例如感覺和運(yùn)動系統(tǒng)、感覺運(yùn)動的中樞整合和高級運(yùn)動前處理等[2]。平衡功能障礙在腦卒中患者中十分常見，常會導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)和步行速度降低，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[3-4]。目前平衡訓(xùn)練儀已廣泛運(yùn)用在腦卒中平衡功能障礙患者中，其在評定平衡功能的同時，可根據(jù)評定結(jié)果制定方案后進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，使得康復(fù)中的評估、計劃、實(shí)施各步驟可以連續(xù)和循環(huán)進(jìn)行，較徒手平衡訓(xùn)練更具有針對性。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種非侵入性的腦部刺激技術(shù)，已被相關(guān)研究證實(shí)能有效改善亞急性期及慢性腦卒中患者的平衡功能[5]。本研究旨在探索聯(lián)合運(yùn)動平衡儀訓(xùn)練及rTMS治療對改善腦卒中患者平衡功能的效果，以期進(jìn)一步提高腦卒中患者平衡功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月～2020年12月期間在我科收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制訂的《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱螺旋CT或頭顱磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)確診的腦卒中患者[6]；單側(cè)發(fā)病；站位平衡達(dá)到I級或以上且能夠完成Pro-kin平衡儀評估；患者意識恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)；無認(rèn)知功能及溝通障礙，簡易智力量表(mini- mental state examination, MMSE)>22分；簽署知情同意書，排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定，進(jìn)展性腦卒中或者繼發(fā)性腦卒中；既往有因嚴(yán)重頸椎病、前庭功能異常等相關(guān)疾病引起的平衡功能障礙；既往有中重度視力障礙不能完成平衡功能鍛煉；既往有癲癇病史或者家族史；嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾??；體內(nèi)有心臟起搏器、耳蝸植入物和顱內(nèi)金屬植入物。本研究獲武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(批號20190710)。所有患者均簽署臨床研究知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。其中觀察組8例脫落，共32例完成治療，對照組3例脫落，共37例完成治療。入組患者性別、年齡、腦卒中類型、病變部位等一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受康復(fù)醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)常規(guī)治療，包括常規(guī)藥物、常規(guī)康復(fù)治療(物理治療、作業(yè)治療、言語治療及吞咽治療等)及?？谱o(hù)理治療。對照組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上針對平衡功能障礙運(yùn)用動態(tài)平衡儀進(jìn)行訓(xùn)練，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用動態(tài)平衡儀及低頻rTMS治療，2組患者均治療滿2個療程，具體方案如下：①平衡儀訓(xùn)練：選用意大利產(chǎn)Pro-Kin平衡測試與訓(xùn)練系統(tǒng)(Teenobody S.r.l. PK252)進(jìn)行訓(xùn)練，患者首先在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行睜眼靜態(tài)平衡測試[7]，具體方法見評定方式。然后依據(jù)評定結(jié)果運(yùn)用儀器內(nèi)置的站立位平衡訓(xùn)練方案進(jìn)行個性化康復(fù)訓(xùn)練，包括：靜態(tài)平衡功能訓(xùn)練，患者在治療師的協(xié)助下站立于固定下的電子平衡板上，患者負(fù)重下的重心轉(zhuǎn)移活動將以動態(tài)描記的形式實(shí)時反饋于面前的顯示器上。患者通過在一定范圍內(nèi)的重心移動來完成儀器預(yù)設(shè)的各種訓(xùn)練，如前、后、左、右四個方向的重心移動或重心保持訓(xùn)練、各個方向的穩(wěn)定極限訓(xùn)練等；動態(tài)平衡功能訓(xùn)練，患者在治療師的協(xié)助下站立于活動的電子平衡板上，受試者在保持動態(tài)平衡的前提下活動雙踝關(guān)節(jié)來移動面前顯示器中的重心標(biāo)記點(diǎn)，使其根據(jù)計算機(jī)預(yù)設(shè)的活動路線移動,具體預(yù)設(shè)訓(xùn)練方式有背屈-趾屈運(yùn)動訓(xùn)練，內(nèi)-外翻運(yùn)動訓(xùn)練以及各種復(fù)雜關(guān)節(jié)活動下的本體感覺訓(xùn)練。平衡儀訓(xùn)練堅持以下原則：從有手支撐下的訓(xùn)練到無手支撐下平衡訓(xùn)練，由雙腿負(fù)重訓(xùn)練到單腿負(fù)重訓(xùn)練，由靜態(tài)平衡訓(xùn)練到動態(tài)平衡訓(xùn)練[8]。每次治療30min，每天治療1次，每周治療6次，2周為1個療程。②rTMS治療：采用Magneuro60型磁刺激儀進(jìn)行低頻rTMS治療，刺激線圈為9cm標(biāo)準(zhǔn)圓形線圈，刺激最大強(qiáng)度為1.5T，靶刺激點(diǎn)為健側(cè)大腦皮質(zhì)C3或C4點(diǎn)(EEG 10/20系統(tǒng))前2cm處的健側(cè)初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)(primary motor cortex area, M1)，刺激強(qiáng)度為80%靜息運(yùn)動閾值，刺激頻率為1Hz，刺激形式為連續(xù)刺激，每次治療總脈沖數(shù)共計1800次刺激，每次治療30min，每天治療1次，每周治療6次，2周為1個療程。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)：BBS包含從坐到站、獨(dú)立站立、從站到坐、床椅轉(zhuǎn)移等14項(xiàng)，每項(xiàng)依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)的不同分為5個等級，分別對應(yīng)0～4分。量表總分記為56分，量表得分越高，表明平衡能力越好，低于40分，預(yù)示有跌倒的風(fēng)險[9]。②Fugl-Meyer平衡反應(yīng)測試(Fugl-Meyer balance accumulated points，F(xiàn)MB)：該量表對偏癱患者進(jìn)行7個項(xiàng)目的檢查，每個項(xiàng)目均以0～2分3個級別進(jìn)行評分。FMB量表最高分為14分，最低分為0分，少于14分，說明平衡功能有障礙，評分越低，提示平衡障礙越嚴(yán)重[4]。③Pro-Kin平衡儀測試：選用意大利產(chǎn)Pro-Kin平衡測試與訓(xùn)練系統(tǒng)(Teenobody S.r.l. PK252)進(jìn)行測試?；颊咴谥委煄煹膮f(xié)助下站立于固定下的電子平衡板上，并依據(jù)平衡板坐標(biāo)記錄站位坐標(biāo)，以便下次評估時采取相同站位。治療師錄入一般資料后，選擇靜止穩(wěn)定性評估模塊進(jìn)行測試，患者挺胸抬頭，雙眼盯著前方標(biāo)志物，待治療師點(diǎn)擊并提示患者開始后，患者保持盡力保持姿勢30s后完成測試。主要觀察指標(biāo)如下：運(yùn)動長度(mm)：該指標(biāo)指測試時間內(nèi)身體重心移動軌跡的總長度，提示重心移動的速度和幅度，觀測值大于250mm提示有異常。運(yùn)動橢圓面積(mm2)：該指標(biāo)指測試時間內(nèi)身體重心移動軌跡所包含的總面積，提示身體重心幅度的大小，觀測值大于200mm2提示異常[9]。所有患者均連續(xù)進(jìn)行2次測試，觀測指標(biāo)取較優(yōu)者。2組患者分別在入組時、治療2個療程后進(jìn)行以上評定，且以下各項(xiàng)評定均在同一環(huán)境下由同一治療師在對患者分組不知情的情況下完成。此外，還觀察患者治療時出現(xiàn)癲癇、頭暈，疼痛。惡心、疲乏等不良反應(yīng)的情況，并做記錄。

2 結(jié)果

治療前，2組患者BBS及FMB評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療4周后，2組BBS及FMB評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組BBS及FMB評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后BBS及FMB評分比較 分，

治療前，2組患者運(yùn)動長度及運(yùn)動橢圓面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后，2組運(yùn)動長度及運(yùn)動橢圓面積均較治療前明顯增加(P<0.05)，觀察組運(yùn)動長度及運(yùn)動橢圓面積明顯大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后運(yùn)動長度與運(yùn)動橢圓面積比較

2組患者治療過程中均未出現(xiàn)癲癇、頭暈，頭痛、惡心、疲乏等不良反應(yīng)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過2療程治療后，觀察組患者BBS評分、FMB評分、運(yùn)動長度及運(yùn)動橢圓面積均較前治療前明顯改善，且優(yōu)于對照組，表明rTMS聯(lián)合平衡儀治療在改善腦卒中患者平衡功能上效果顯著，較單獨(dú)使用平衡儀治療有優(yōu)勢明顯。

目前，rTMS已廣泛應(yīng)用于腦卒中后肢體功能、吞咽及言語功能障礙上，但鮮少有文獻(xiàn)報道其對平衡功能障礙的臨床療效。rTMS的理論基礎(chǔ)源于兩側(cè)大腦半球的競爭抑制學(xué)說, 腦卒中會在兩個半球的皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)引起結(jié)構(gòu)和功能變化，兩個皮層都可能表現(xiàn)出活動不平衡，進(jìn)而誘導(dǎo)了患側(cè)的各項(xiàng)功能障礙，1HzrTMS能抑制同側(cè)大腦運(yùn)動皮質(zhì)，減輕半球間活動的補(bǔ)平衡，進(jìn)而改善功能[10-11]。針對1HzrTMS改善腦卒中患者平衡障礙的機(jī)制，有以下幾種可能的解釋：①TMS可有效改善小腦-丘腦-皮質(zhì)的神經(jīng)網(wǎng)路連接[12-13]。小腦病變的患者常存在運(yùn)動皮質(zhì)興奮性的異常，而運(yùn)動皮質(zhì)興奮性的異常影響了患者平衡功能，低頻rTMS治療能抑制大腦運(yùn)動皮質(zhì)的興奮性，并進(jìn)一步降低大腦-小腦抑制作用[14-15]，興奮性的下降能提高患者平衡訓(xùn)練中的自適應(yīng)學(xué)習(xí)能力，進(jìn)而改善患者平衡功能；②有學(xué)者觀測到低頻TMS能有效加快腦血管流量及流速，1Hz rTMS可能通過改善患側(cè)大腦和小腦血流量促進(jìn)平衡功能的恢復(fù)[16]；③有研究認(rèn)為1Hz rTMS治療能激活腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子改善肢體功能，進(jìn)而提高平衡功能[17]。本研究將1Hz rTMS作用于腦卒中患者M(jìn)1區(qū)，亦觀察到了顯著療效。

目前認(rèn)為，人體平衡的維持需要3個環(huán)節(jié)的參與：感覺輸入、中樞整合和運(yùn)動控制。而本體感覺系統(tǒng)、視覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)、大腦平衡反射系統(tǒng)等在維持人體平衡方面起到重要作用，腦卒中患者由于高位中樞損傷，失去了對低位中樞的控制，進(jìn)而出現(xiàn)大腦平衡反射系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)及運(yùn)動功能障礙，最終導(dǎo)致平衡功能障礙[18]。Pro-Kin平衡訓(xùn)練儀能在靜態(tài)和動態(tài)兩個方面進(jìn)行平衡功能評定及訓(xùn)練，并可依據(jù)評定結(jié)果進(jìn)行有針對性的本體感覺及運(yùn)動感覺訓(xùn)練，同時進(jìn)行視覺反饋，提高訓(xùn)練效果，平衡儀訓(xùn)練主要側(cè)重于于感覺輸入及運(yùn)動控制兩個環(huán)節(jié)，而TMS治療主要通過改善小腦-丘腦-皮質(zhì)的神經(jīng)網(wǎng)路連接，側(cè)重于中樞整合這一環(huán)節(jié)。兩者聯(lián)合使用，能形成互補(bǔ)，提高平衡訓(xùn)練效率。

本研究是一個隨機(jī)對照的前期臨床試驗(yàn)，存在諸多不足：①本研究樣本量較少，研究時間較短，且未對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪；②本研究主要針對站位平衡達(dá)到I級或以上的腦卒中平衡障礙患者，未納入嚴(yán)重平衡障礙患者，對象較為局限；③ro-Kin平衡訓(xùn)練儀可對動態(tài)平衡功能進(jìn)行評定，本研究未納入相關(guān)觀察指標(biāo)，增加說服力。目前，國內(nèi)運(yùn)用rTMS改善腦卒中患者平衡功能的研究仍較少，相關(guān)基礎(chǔ)研究也鮮有報道，以上不足以期后續(xù)相關(guān)研究進(jìn)一步完善。