葉常州，吳怡圓，朱海南，潘芳芳，楊琪琪，張靜，林飛克

腦性癱瘓是由于發(fā)育中胎兒或嬰兒腦部非進(jìn)行損傷所致，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動、姿勢發(fā)育異常和活動受限為特點(diǎn)的癥候群[1]。不隨意運(yùn)動型腦癱(dyskinetic cerebral palsy,DCP)作為椎體外系受損的常見類型，占所有CP的20%左右，患兒常因非對稱性姿勢，頭部和姿勢出現(xiàn)不隨意運(yùn)動而出現(xiàn)協(xié)調(diào)障礙、姿勢控制困難和行走困難等臨床表現(xiàn)[2]。由于DCP病情特殊需進(jìn)行系統(tǒng)性治療，增強(qiáng)感覺運(yùn)動控制和軀干控制能力是作為康復(fù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)[3]。懸吊訓(xùn)練(sling exercise therapy,SET)根據(jù)漸進(jìn)性訓(xùn)練原則，增強(qiáng)主動運(yùn)動能力和軀干核心肌群功能，讓患兒多方面最大程度地進(jìn)行正確感覺輸入[4]。肌內(nèi)效貼(kinesio taping，KT)可輔助運(yùn)動療法，具有強(qiáng)化或放松肌肉、調(diào)整肌張力、穩(wěn)定關(guān)節(jié)和增加本體感覺輸入等作用，一定程度上改善腦癱患兒的運(yùn)動模式[5-6]?；诖?，本研究試圖探討懸吊訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼改善DCP姿勢控制能力的臨床療效，為今后的臨床應(yīng)用提供初步依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2020年10月在溫州甌海區(qū)第三人民醫(yī)院門診及住院治療的DCP 40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年《中國腦性癱瘓康復(fù)治療指南》編委會制定的腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；DCP粗大運(yùn)動功能分級(gross motor function classification system,GMFCS)為Ⅰ～Ⅱ級[7]；年齡6～14歲，認(rèn)知良好，能聽懂簡單指令；近6個(gè)月未接受過肉毒素治療；既往未接受過包括選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、跟腱延長術(shù)等在內(nèi)的外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有混合型CP、感染、外傷或因遺傳代謝性疾病等造成運(yùn)動障礙者；伴關(guān)節(jié)、肌肉等器質(zhì)性病變者；近期服用過降低肌張力藥物；過敏體質(zhì)，嚴(yán)重肝腎功能不全；不能配合治療或不能完成既定方案。本研究通過醫(yī)院倫理審批且所有患兒家屬均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對照組，每組各20例。2組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 方法 2組患兒均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對照組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以SET，觀察組在對照組基礎(chǔ)上，肌內(nèi)效貼貼扎后進(jìn)行SET。①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：以Rood，PNF等神經(jīng)發(fā)育療法為主，對患兒進(jìn)行感覺輸入、關(guān)鍵點(diǎn)控制訓(xùn)練和姿勢反射促進(jìn)手法，內(nèi)容包括翻身訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、軀干控制訓(xùn)練、姿勢對稱性訓(xùn)練、異常姿勢抑制訓(xùn)練和步行訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練30min，1次/d，5d/周，共12周。②懸吊訓(xùn)練：懸吊運(yùn)動系統(tǒng)采用挪威Redcord系統(tǒng)，具體方法如下[4, 8]，訓(xùn)練前通過“弱鏈測試”對患兒進(jìn)行全面評估，掌握患兒運(yùn)動缺失環(huán)節(jié)和薄弱部位，最后根據(jù)測試結(jié)果進(jìn)行針對性訓(xùn)練，內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)活動及放松訓(xùn)練：患兒仰臥在三角墊上并控制其頭前屈以緩解背部肌群緊張，雙手自然放于胸前，將懸吊帶放置兩側(cè)踝關(guān)節(jié)處，使髖關(guān)節(jié)屈曲30°，膝關(guān)節(jié)保持伸展，治療師緩慢推動懸吊帶并囑患兒下肢自然擺動；核心肌群訓(xùn)練：患兒呈仰臥位，雙手自然抱于胸前，懸吊帶放置兩側(cè)膝關(guān)節(jié)處，囑患兒努力抬臀、伸髖、伸膝；側(cè)方穩(wěn)定肌群訓(xùn)練：患兒側(cè)臥位，雙臂抱于胸前，懸吊帶放置膝關(guān)節(jié)處，根據(jù)患兒的功能水平調(diào)節(jié)懸吊高度。治療師刺激下方臀中肌處，同時(shí)囑患兒伸髖、伸膝和抬臀，使軀干呈水平伸展；下肢肌力訓(xùn)練：患兒仰臥位，彈力帶放置訓(xùn)練側(cè)踝關(guān)節(jié)，懸吊帶放置非訓(xùn)練側(cè)踝關(guān)節(jié)，囑患兒在保持膝關(guān)節(jié)伸展和踝關(guān)節(jié)背屈下盡量向下方用力，觸碰床面；姿勢控制訓(xùn)練：根據(jù)患兒的功能水平選擇不同的訓(xùn)練體位，患兒佩戴掛鉤腰帶，彈力帶鏈接掛鉤和網(wǎng)架，利用彈力帶為患兒的姿勢調(diào)控提供相應(yīng)的阻力或助力，同時(shí)給予感覺輸入；感覺運(yùn)動控制訓(xùn)練：患兒雙足站于懸吊板上，雙手握住兩側(cè)懸吊繩，囑患兒保持軀干直立和膝關(guān)節(jié)伸展下做分腿和并腿動作。整個(gè)訓(xùn)練過程采用階梯式訓(xùn)練原則，根據(jù)患兒功能情況進(jìn)行難度調(diào)整，從抵抗較小的部位開始訓(xùn)練，同時(shí)觀察患兒的訓(xùn)練情況，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)妮o助。每次訓(xùn)練根據(jù)患兒實(shí)際情況選擇3～4個(gè)動作，每次30min，1次/d，5d/周，共12周。③肌內(nèi)效貼：采用南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)肌內(nèi)效貼，具體方法如下[9]：放松小腿三頭?。骸癥”形貼布，患兒俯臥位，踝關(guān)節(jié)充分背屈，錨固定于足跟部，尾沿腓腸肌兩側(cè)肌腹向上延展至腘窩下；促進(jìn)脛前肌收縮：“I”形貼布，錨固定于脛骨外側(cè)上1/3處，沿脛前肌方向向下，尾在足背處；促進(jìn)軀干穩(wěn)定：將貼布貼至S1～C7椎旁兩側(cè)軟組織，錨固定于腰骶部，尾延展至C7。貼扎均由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的同一治療師完成，期間如出現(xiàn)起皺、污漬、長時(shí)間浸水等情況需及時(shí)進(jìn)行更換。單次貼扎維持1d，5d/周，共12周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后由同一位對分組不知情、經(jīng)過專門訓(xùn)練的康復(fù)治療師采用兒童平衡量表(prediatric balance scale,PBS)，“起立-行走”計(jì)時(shí)測試(Timed Up and Go Test，TUGT)和Pro-Kin 254平衡測試系統(tǒng)(意大利Technobody公司)分別評估2組患兒的姿勢控制能力。①PBS：該量表共14項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，得分越高表示平衡功能越好，其對于評定兒童行走和站立相關(guān)的平衡功能具有良好的重測性和評估可靠性[10]。②TUGT：患兒從椅子上獨(dú)立站起，盡最大能力向前走3m的距離，然后轉(zhuǎn)身走回椅子前并獨(dú)立坐下，治療師記錄患兒臀部離開椅面站起到再次觸到椅面坐下所用的時(shí)間，共測量3次，取平均值?；純和瓿蓽y試時(shí)間越短，說明動態(tài)平衡能力越好，跌倒風(fēng)險(xiǎn)的可能性越低[11]。③靜態(tài)和動態(tài)平衡能力評估：采用Pro-Kin 254平衡測試系統(tǒng)評估患兒靜態(tài)平衡能力和動態(tài)平衡能力。在安靜、明亮的環(huán)境中，所有患兒穿上矯形鞋后雙足站于測試臺上，雙手自然垂于體側(cè)。正式測試前需進(jìn)行一次預(yù)測試讓患兒熟悉測試流程并獲得其壓力中心(center of pressure，COP)的變換情況。靜態(tài)平衡能力測試：鎖上測試臺的固定鎖，患兒在30s內(nèi)保持身體靜止，系統(tǒng)記錄患兒前后、左右方向的身體晃動情況。靜態(tài)平衡能力指標(biāo)包括運(yùn)動長度(mm)和運(yùn)動橢圓面積(mm2)，指患兒COP在靜止?fàn)顟B(tài)下移動的總距離和區(qū)域面積，反映患兒重心的晃動程度，其數(shù)值越大表示穩(wěn)定性越差[12]。動態(tài)平衡能力測試：去除測試臺的固定鎖，調(diào)節(jié)測試臺阻力至第5檔，設(shè)置傾斜角度為5°?；純弘p足站于測試板上，在30s時(shí)間內(nèi)盡可能控制軀干保持靜止。每個(gè)患兒給予3次測試機(jī)會，若患兒雙足在測試臺上移位或雙手握住欄桿則認(rèn)為測試失敗。動態(tài)平衡能力指標(biāo)為總偏移指數(shù)，指患兒整體偏移的位置與垂直中線形成的角度，其數(shù)值越大代表患兒的動態(tài)平衡能力越差[13]?？紤]臨床因素和主觀因素造成的誤差，上述評估均由同一名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的治療師完成。

2 結(jié)果

2.1 姿勢控制能力比較 治療前，2組患兒的PBS評分、TUGT、運(yùn)動長度、運(yùn)動橢圓面積、總偏移指數(shù)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療12周后，2組患兒PBS評分較治療前均升高(P<0.05)，TUGT、運(yùn)動長度、運(yùn)動橢圓面積和總偏移指數(shù)較治療前均降低(P<0.05)，組間比較結(jié)果顯示觀察組PBS評分高于對照組(P<0.05)，TUGT、運(yùn)動長度、運(yùn)動橢圓面積和總偏移指數(shù)均低于對照組(P<0.05)。見表2～4。

表2 2組治療前后PBS評分比較 分，

2.2 不良反應(yīng) 2組患兒對肌內(nèi)效貼均表現(xiàn)出良好耐受，均未出現(xiàn)皮膚過敏等不良反應(yīng)。

表3 2組治療前后TUGT的比較

3 討論

DCP常損傷椎體外系或基底神經(jīng)節(jié)，表現(xiàn)為全身性不自主和無意識運(yùn)動，患兒缺乏對姿勢性張力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定和身體近端同時(shí)收縮的控制能力，導(dǎo)致患兒難以維持身體穩(wěn)定性，影響平衡和步行能力[14-15]。因此，緩解肌張力、增加感覺輸入、建立正確運(yùn)動模式和增強(qiáng)平衡協(xié)調(diào)能力是治療該型患兒的重點(diǎn)。核心肌群對于身體姿勢控制、平衡功能和步行功能提供了穩(wěn)定和支持作用。SET強(qiáng)調(diào)在不平穩(wěn)狀態(tài)下對軀干、骨盆和髖部深層肌肉進(jìn)行運(yùn)動，充分激發(fā)軀干肌肉和身體各大肌群之間的協(xié)調(diào)收縮能力，增強(qiáng)核心穩(wěn)定性，改善患兒姿勢控制能力[16]。其次，SET依靠感覺運(yùn)動刺激技術(shù)，使大腦、脊髓和肌肉接收的信息重新整合，并對運(yùn)動程序重新編碼，重建患兒正常運(yùn)動模式和神經(jīng)控制模式[17-18]。此外，SET通過“弱鏈測試”獲得患兒的“薄弱環(huán)節(jié)”，針對每位患兒情況設(shè)計(jì)相應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃和訓(xùn)練難度，充分調(diào)動患兒主動參與訓(xùn)練的樂趣，提高訓(xùn)練積極性和依從性?？地愗惖萚4]研究發(fā)現(xiàn)懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)對DCP有良好的臨床療效，能有效提高其平衡功能、步行能力和粗大運(yùn)動功能，與上述分析相一致。然而，DCP運(yùn)動障礙嚴(yán)重且廣泛，癥狀復(fù)雜多樣，單一的康復(fù)治療療效往往不佳，因此需在有限的訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)增加康復(fù)手段，提高康復(fù)療效。近年來，KT作為綜合康復(fù)療法的有效輔助手段，現(xiàn)已廣泛于運(yùn)動損傷、骨科疾病、神經(jīng)疾病和兒童疾病等康復(fù)訓(xùn)練。已有文獻(xiàn)證明KT能有效改善CP患兒姿勢控制能力，增加軀干穩(wěn)定性[19]，其通過放松過度使用的肌肉，強(qiáng)化功能減退的肌肉，激發(fā)募集更多的肌細(xì)胞發(fā)揮其正?；顒?，從而減少不自主運(yùn)動，改善姿勢穩(wěn)定性[20]。此外，KT對皮膚的壓力和拉伸可刺激皮膚的機(jī)械感受器和軀體感受器，增加貼扎區(qū)域的感覺反饋，加強(qiáng)本體感覺輸入，從而糾正異常姿勢，增強(qiáng)患兒的姿勢控制和動作協(xié)調(diào)性[21]。

表4 2組治療前后靜態(tài)和動態(tài)平衡能力的比較

目前，尚未有研究報(bào)道懸吊訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼對DCP姿勢控制能力的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組在治療后PBS評分、TUGT、運(yùn)動長度、運(yùn)動橢圓面積、總偏移指數(shù)均較治療前顯著提高，且觀察組各項(xiàng)評估結(jié)果均顯著優(yōu)于對照組。結(jié)果提示SET聯(lián)合KT相較于單獨(dú)的SET對于改善DCP姿勢控制能力可能更具優(yōu)勢。原因可能在于SET和KT具有相似療效作用機(jī)制，兩者均可增加患兒觸覺和本體感覺輸入，改善感覺反饋機(jī)制；糾正患兒異常姿勢，重新建立正確肌肉運(yùn)動控制模式；增強(qiáng)軀干穩(wěn)定性，改善患兒姿勢控制能力。通過這兩種方法的有機(jī)結(jié)合，能在有限的訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)起到疊加作用，進(jìn)一步提升康復(fù)療效。

本研究存在以下不足：因本研究所選患兒分型的病例來源受限，導(dǎo)致樣本量較少；未能對KT的各種貼扎方法進(jìn)行多因素多水平分析；未能對KT的即時(shí)效應(yīng)和長期療效觀察，今后可完善研究設(shè)計(jì)后進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究對本研究結(jié)果予以進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，肌內(nèi)效貼可作為懸吊訓(xùn)練中的補(bǔ)充手段，在有限的訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)進(jìn)一步改善DCP的姿勢控制能力，值得在臨床上推廣與應(yīng)用。