姜樂恒 尹寧北

【提要】鼻是面部重要的功能器官與美學單位，外鼻的血液供應在臨床上與外科皮瓣設計、鼻整形手術和面部填充注射等緊密相關。本文對外鼻血供研究方法的演變，血管的起源、行程和分支，頸內外血管的交通，區(qū)域血供，臨床應用和解剖變異等進行綜述。

鼻位于顏面中央，既是呼吸道的起點也是面部最立體的器官，在整形外科學中具有重要的地位。Yotsuyanagi 等［1］根據東方人面部特征，將外鼻分為5 個亞單位：眉間、鼻背、鼻尖、兩側鼻翼。外鼻的血液供應在臨床上與外科皮瓣設計、鼻整形手術和面部填充注射等緊密相關。

1 研究方法的演變

大體解剖是傳統(tǒng)的研究方法，但是受到解剖技術的限制，血管在剝離過程中有被破壞或被忽略的風險，此外血管間的相對位置難以量化。1996 年，Toriumi 等［2］在對外鼻血供的研究中，將染色劑注入頸動脈內，以確認血管的起源和分布，并結合組織學檢查判斷這些血管的解剖層次，但只描述了主要的血管。2002 年，Nakajima 等［3］為研究面動脈在鼻部和上唇的分布和解剖變異，以氧化鉛-明膠混合物作為顯影劑行血管造影檢查，成像清楚，不過在X 線二維影像中血管影相重疊，空間結構不明確。2012 年，Saban 等［4］在研究外鼻血管結構時，對志愿者進行了超聲檢查并選擇性按壓面動脈、眼動脈主干，以評估血流在病理、生理條件下的變化，使功能性檢查和大體解剖結果相互印證。2013 年，F(xiàn)urukawa 等［5］使用CT 血管造影來評估面動脈及其分支的空間結構，能夠展示個體之間血管直徑大于1 mm 的解剖變異，可用來進行面部重建術前的評估，并被廣泛應用于后續(xù)的解剖研究中。顯影劑的改進也有利于進一步提升成像質量。氧化鉛和硫酸鋇常用于尸體研究，其中硫酸鋇在micro-CT 中能顯示出更高的分辨率且無毒［6］。就載體而言，羧甲基纖維素相較于明膠對微血管的灌注效果更佳，能使顯影更清晰連續(xù)［7-8］，還可以適當降低顯影劑的比例來改善其在微血管內的流動性［9］。

2 血管的起源、行程和分支

外鼻血供來源于頸外動脈和頸內動脈兩個系統(tǒng)。頸外動脈系統(tǒng)主要分布于鼻尖、鼻翼和鼻背下部，頸內動脈系統(tǒng)主要分布于鼻背中上部和眉間。

2.1 頸外動脈來源

面動脈分支：鼻翼上動脈、鼻翼下動脈、鼻小柱動脈、鼻翼動脈；上頜動脈分支：眶下動脈。其中，面動脈經下頜骨下緣進入面部，位于淺層肌群（顴大肌、顴小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼?。┖蜕顚蛹∪海a肌、提口角肌）之間［10］。通常面動脈主干在嘴角外側發(fā)出上唇動脈后，延續(xù)為鼻外側動脈沿鼻翼溝向上走行，并在鼻翼外側發(fā)出鼻翼上動脈和鼻翼下動脈。然后角動脈作為面動脈終支，繼續(xù)向內眥走行。

目前對于“鼻外側動脈”這一分支的命名并不統(tǒng)一。Nakajima、Pinar、Loukas 等［3，11，12］將面動脈發(fā)出上唇動脈后向鼻翼基底走行的這一段血管稱為鼻外側動脈（Lateral nasal artery），鼻外側動脈發(fā)出走行于鼻翼溝上緣、鼻孔下緣的分支分別命名為鼻翼上動脈（Superior alar branch）和鼻翼下動脈（Inferior alar branch）。但 在 Terminologica Anatomica（1998）中，“鼻外側動脈”被用來指代走行于鼻翼溝的動脈，即上文的鼻翼上動脈，并被應用于Saban、Jung、Tansatit等［4，13-14］的研究中?，F(xiàn)為了方便體現(xiàn)面動脈分支在鼻部的相對位置，沿用Nakajima［3］等的命名方法。

2.1.1 鼻翼上動脈

起源于鼻外側動脈或上唇動脈。鼻翼上動脈經鼻翼軟骨外側腳的頭緣延伸，與鼻肌橫部伴行發(fā)出穿支血管［15］，然后向內彎曲成弧形下行至鼻尖。鼻翼上動脈主要位于纖維肌肉層或淺脂肪層，但在鼻穹頂處貼近軟骨膜層［13］。在亞洲人里該動脈走行于鼻翼溝上方約4 mm，而在白種人里這個距離為2～3 mm［13，16］。此外，鼻翼上動脈也發(fā)出分支，向鼻背下部和鼻孔上緣供血。

2.1.2 鼻翼下動脈

起源于鼻外側動脈或上唇動脈，從翼面溝沿鼻孔下緣水平走行至鼻小柱基底，為鼻翼基底和鼻檻供血，其解剖層次位于皮下組織或者提上唇鼻翼肌淺層，此外還向下發(fā)出分支參與上唇的血供［9］。在鼻小柱基底，鼻翼下動脈進入鼻中隔，和上唇動脈發(fā)出的鼻中隔深支一起沿著鼻中隔軟骨的前緣上行，沿途發(fā)出分支至鼻中隔軟骨和鼻翼軟骨內側腳，并和蝶腭動脈的終支吻合，然后加入鼻尖的血供［3，11］。

2.1.3 鼻翼動脈

起源于鼻外側動脈或鼻翼上動脈。鼻翼動脈沿鼻翼軟骨外側腳的尾緣水平走行至鼻尖，在鼻尖分支成小動脈［17］。Saban 等［4］報道該動脈發(fā)現(xiàn)于80%的標本中，且比其中18%的鼻翼上動脈粗，Pilsl 等［17］報道其出現(xiàn)率為70.9%。但少見于其他研究中，Saban 等［4］分析可能原因是外側腳尾緣附近的皮下組織分離困難，導致該血管被忽略或被破壞；也有可能對應Nakajiama、Pinar［3，11］等描述的由鼻翼上動脈發(fā)至鼻孔上緣的分支。

2.1.4 鼻小柱動脈

起源于上唇動脈。上唇動脈通常由面動脈于嘴角外側約12.1 mm 處發(fā)出［18］，隨后沿唇紅緣彎曲走行于口輪匝肌和口腔黏膜之間［3，9，18，19］，并在人中的皮膚側和黏膜側分別發(fā)出上行的鼻中隔淺支和鼻中隔深支，其中鼻中隔深支（直徑0.4～1.5 mm）較鼻中隔淺支（直徑0.3～1.1 mm）粗［11］。鼻中隔淺支在鼻小柱內延續(xù)為鼻小柱動脈，走行于表皮與鼻翼軟骨內側腳之間至鼻尖，途中逐漸變細。鼻中隔深支在鼻中隔內沿著鼻中隔軟骨的前緣上行，也加入鼻尖的血供［3，11］。Lee等［20］通過鼻小柱部位的組織學檢查發(fā)現(xiàn)：在鼻尖附近水平，鼻小柱動脈相對均勻地分布于淺脂肪層和深脂肪層，在鼻尖以下水平如鼻小柱基底，鼻小柱動脈分布于鼻中隔降肌下層即深脂肪層，兩側內側腳之間則主要是疏松結締組織。

2.1.5 眶下動脈

起源于上頜動脈翼腭部分。眶下動脈由眶下孔進入面部，位于提上唇肌下層，然后發(fā)出瞼支、鼻支、唇支。其中鼻支存在恒定，直徑約0.5 mm［21］，在向鼻外側供血途中，逐漸淺出并穿過提上唇肌或提上唇鼻翼?。?2］。

2.2 頸內動脈來源

繼眶上動脈和滑車上動脈由眶上緣出眶后，眼動脈通常在內眥韌帶上緣8～13 mm 發(fā)出鼻根動脈，水平走行至鼻根，分成向上的眉間支和向下的鼻背動脈［23-24］，然后鼻背動脈作為眼動脈的終支沿鼻背向外下方走行至鼻尖。在Choi等［25］的組織學檢查中，鼻背動脈在鼻骨水平位于纖維肌肉層上層，在鼻軟骨水平深入到纖維肌肉層下方，而骨膜上層幾乎沒有鼻背動脈的分支。但Lee 等［26］在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，有8%（4 例）的鼻背動脈位于骨膜上層。

3 頸內外血管的交通

3.1 兩側血管之間的交通

鼻翼上動脈、鼻翼下動脈、鼻翼動脈、鼻背動脈均與對側動脈相吻合［4，14，17］。在Tansatit 等［14］對鼻中線縱切面進行的組織學研究中，鼻骨下端水平可見20%的鼻背動脈與對側的交通支，直徑約0.1～0.3 mm；鼻尖上點水平可見64.4%的鼻翼上動脈與對側的交通支，直徑約0.4～0.9 mm。

3.2 頸動脈系統(tǒng)之間的交通

頸動脈系統(tǒng)之間的交通主要是通過鼻背動脈，除了眼動脈在眼眶內緣和角動脈直接或間接吻合外［27-29］，還有鼻背動脈在鼻背下端和鼻翼上動脈的吻合［24-25］，在鼻外側和眶下動脈鼻支的吻合［21］。

4 區(qū)域血供

4.1 眉間、鼻背

眉間和鼻背主要為眼動脈分布區(qū)域，包括鼻根動脈和鼻背動脈。其中鼻背可分為鼻骨和鼻軟骨兩部分，鼻骨部分皮下組織薄，血管稀少，由眉間降肌上方的鼻背動脈供血［24］；鼻軟骨部分皮下組織逐漸增厚，鼻背動脈走行也更加深入，此外還有鼻翼上動脈分支的補充。

4.2 鼻尖

鼻尖皮膚血供來源于鼻尖真皮下血管叢，主要由鼻翼上動脈和鼻背動脈的表淺分支構成，此外還有鼻小柱動脈、鼻翼動脈、鼻翼下動脈、鼻中隔深支的加入。Jung 等［13］將鼻尖血供的主要來源分為4 型：①同側鼻翼上動脈，占62.7%；②同側鼻背動脈，占15.7%；③對側鼻翼上動脈，占15.7%；④對側鼻背動脈，占5.9%。在鼻尖真皮下血管叢和纖維肌肉層之間可見沿外側走行的血管弓，由鼻翼上動脈和鼻小柱動脈在鼻穹頂匯合而成［2］。鼻尖深部的內側腳和鼻中隔軟骨接受鼻小柱動脈、鼻中隔深支和鼻翼下動脈分支的血供［3，11，20］。

4.3 鼻翼

在鼻翼，沿外側腳頭緣走行的鼻翼上動脈和沿外側腳尾緣走行的鼻翼動脈通過廣泛的垂直分支相吻合［4］，此處的鼻肌橫部接受伴行鼻翼上動脈穿支血管的血供［17］。鼻翼底部可見環(huán)繞鼻孔緣分布的血管環(huán)［4］，鼻翼下動脈在鼻小柱基底和鼻小柱動脈吻合［3，9，11］構成了它的基底，然后和鼻孔上緣的鼻翼動脈相連。

5 血管解剖學的臨床應用

頸內外血管廣泛的交通使外鼻血供豐富，當單支血管阻塞時，也可以由其他血管代償，并在皮膚癌、外傷等患者的面部重建手術中，為局部皮瓣的設計提供了解剖學基礎。Tregaskiss 等［15］報道了103 例應用鼻側壁島狀皮瓣修復鼻翼缺損的病例，以鼻翼上動脈為蒂的逆行鼻唇溝島狀皮瓣也可被應用于鼻小柱修復［30］。

亞洲人具有鼻小柱短縮、鼻背低平、鼻尖圓鈍、鼻翼軟骨支撐不足等解剖特點［31］，因此在鼻整形手術中，外入路較內入路更適用。外入路的鼻小柱橫切口雖然會截斷鼻小柱動脈，但是鼻尖主要由鼻翼上動脈和鼻背動脈供血，所以鼻小柱動脈的破壞并不會導致鼻尖皮膚壞死［4，13，16，32］，不過皮膚瘀斑腫脹、黏液囊腫形成［20］等情況仍需警惕。根據鼻翼上動脈的位置，為了保護鼻尖的血供，鼻翼側面的剝離層面應緊貼鼻翼軟骨的軟骨膜層，鼻翼基底的切口不應延伸到鼻翼溝上緣，此外還需避免過度去除鼻尖皮下的脂肪［2］。

填充注射隆鼻是一種微創(chuàng)美容手段，但鑒于外鼻復雜的血供，也可能導致皮膚壞死、失明、眼肌麻痹、中樞神經系統(tǒng)癥狀等嚴重并發(fā)癥［33-35］。其發(fā)生的機制包括：①填充物壓迫鄰近血管造成周圍組織缺血壞死；②填充物被直接注射入小動脈導致順行性栓塞或者經眼動脈、與眼動脈相連的面動脈支進入頸內動脈系統(tǒng)和腦循環(huán)導致逆行性栓塞［36-39］。其中，鼻背動脈作為眼動脈的分支，是導致視覺并發(fā)癥的主要通道［40］。Beleznay 等［33］總結了從2015 年1 月到2018 年9月報道的面部注射后失明的病例，其中鼻部最高危，占56.3%。因此需要明確外鼻皮下血管的分布，并慎重選擇注射平面。Daniel 等［41］等將外鼻皮下組織分為4 層：淺脂肪層、纖維肌肉層、深脂肪層、骨膜／軟骨膜層，其中纖維肌肉層屬于鼻表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（Superficial musculoaponeurotic system，SMAS）的一部分，與分布于整個面部的SMAS 相延續(xù)［42］。由于外鼻血管主要位于SMAS 層，而填充物在淺脂肪層會產生顆粒感［43］，因此建議沿骨膜／軟骨膜表面注射［4，14，44-45］。鼻尖區(qū)需格外小心，因為鼻尖存在豐富的真皮下血管叢。Tansatit 等［14］還發(fā)現(xiàn)，鼻尖皮下組織含有由鼻黏膜延續(xù)而來的海綿狀血管結構，這些擴張的靜脈可能和伴行動脈形成動靜脈吻合，從而導致填充物逆行進入動脈。因此，鼻尖是高危區(qū)，建議小劑量緩慢注射，并注意回抽。

6 血管的變異情況

面動脈在鼻唇部的發(fā)育存在諸多變異。在Loukas等［12］進行的284 例解剖研究中，面動脈根據其分布模式被分為以下5 型：A 型，也稱經典型，面動脈發(fā)出上唇動脈和鼻外側動脈后，止于角動脈，占47.5%；B 型，面動脈發(fā)出上唇動脈和鼻外側動脈后，止于鼻翼上動脈，占38.7%；C 型，面動脈止于上唇動脈，并由上唇動脈發(fā)出鼻翼上動脈和鼻翼下動脈，占8.4%；D 型，面動脈止于鼻翼上動脈，角動脈獨立于鼻外側動脈發(fā)出，占3.8%；E 型，面動脈止于下唇動脈，占1.4%。其中鼻翼上動脈最為恒定，出現(xiàn)率達98.6%。當面動脈發(fā)育不全時，鼻翼外側的血供可由同側眶下動脈的分支代償，報道率為1.7%～7.1%［9，17-18，46］。

鼻小柱動脈的分支也不固定，Pinar 等［11］根據其數目分為3 類，其中單支型占48.9%，雙支型占38.7%，分叉型占12.2%；Jung 等［13］發(fā)現(xiàn)單支型占51%，雙支型占37.3%，分叉型占7.8%，剩下的3.9%中該動脈缺失?？傮w來說，兩者研究結果相近。

鼻背動脈可分為雙側分布和單側分布，其中雙側分布更常見。Tansatit 等［24］描述鼻背動脈雙側分布占34%（17例），但兩側不對稱，直徑約（0.4±0.2）mm；單側分布占28%（14 例），直徑約（0.7±0.3）mm，其中50%（7 例）跨過面中線，與對側鼻翼上動脈吻合，剩下的38%（19 例）形成血管叢，隨機分布于皮下組織淺層，這時鄰近動脈如角動脈或鼻翼上動脈發(fā)出分支，參與鼻背血供。

7 總結與展望

鼻是頭頸部唯一由頸內動脈、頸外動脈聯(lián)合供血的部位，血供豐富。一方面，各血管在病理條件下可以相互代償以免組織缺血壞死，并為面部重建手術中局部皮瓣的設計提供多種選擇；另一方面，大量交通支和變異情況的存在使得血管結構更加復雜，為避免破壞重要血管，鼻整形手術、填充注射等相關操作需要更加謹慎細致。

因此，詳細的外鼻血供解剖對于臨床有重要的指導意義。關于面部血供的解剖研究主要集中在單一動脈，如面動脈、眼動脈等，而外鼻血管有頸內和頸外動脈兩個來源，針對外鼻血供的系統(tǒng)性研究較少。由于解剖技術和影像分辨率的年代差異，以往文獻對外鼻血管的描述并不一致，一些細小的血管被忽略。此外，過去的研究重點在血管的行程、分支、解剖變異等，目前對于外鼻皮膚、肌肉各層次的血供模式的研究仍存在空白。在單純的CT 血管造影中，肌肉、脂肪等結構不顯影，無法明確血管與周圍軟組織的關系。而血管的解剖層次主要是通過組織學檢查來判斷，但受到切片數量和尺寸等客觀條件限制，研究結果局限于某一亞單位，若平面選取不當易導致觀察遺漏，從而缺乏全面立體的認識。