周露琪 馬剛 林曉曦

【提要】超聲刀將微聚焦超聲與可視化超聲成像結(jié)合，根據(jù)其設(shè)定深度在真皮深層甚至在皮下組織產(chǎn)生熱凝固點(diǎn)，同時(shí)保障表皮和真皮淺層的完整性。可視化超聲成像使超聲刀足以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，提高療效的同時(shí)也降低了副作用的發(fā)生率。除了單獨(dú)使用，超聲刀還可以與如聚左旋乳酸和激光等其他微創(chuàng)美容技術(shù)聯(lián)用，從而得到更好的年輕化效果。自2009 年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于微創(chuàng)提眉以來(lái)，超聲刀已在美日韓等國(guó)廣泛運(yùn)用于改善和預(yù)防皮膚老化。目前，超聲刀尚未被批準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用于臨床，其療效和安全性仍有待于進(jìn)一步觀察。

對(duì)于改善嚴(yán)重的皺紋和皮膚松弛，手術(shù)治療一直是金標(biāo)準(zhǔn)，可以為患者帶來(lái)更好更持久的效果。但是更短的恢復(fù)期、更少的創(chuàng)傷和不斷進(jìn)步的技術(shù)使微創(chuàng)美容手術(shù)成為更好的選擇。2018 年美國(guó)共有300 萬(wàn)臺(tái)微創(chuàng)美容手術(shù)，較前一年增長(zhǎng)了9.2‰［1］。用于逆轉(zhuǎn)皺紋、改善老化皮膚的微創(chuàng)美容方法很多，但每一種治療方法都有各自的局限性［2］。

超聲刀是一種新的微創(chuàng)美容手段，將微聚焦超聲與可視化超聲傳感器相結(jié)合，于2009 年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)作為微創(chuàng)提眉的方法，2012 年被FDA 批準(zhǔn)用于提升松弛的下頜和頸部皮膚。本文對(duì)超聲刀在皮膚老化研究和應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 皮膚老化的原因

膠原蛋白和彈性蛋白是人皮膚真皮層和一些皮下組織的重要組成成分，是年輕的皮膚保持緊繃光滑的基礎(chǔ)。膠原蛋白和彈性蛋白的含量隨著年齡增長(zhǎng)而逐年遞減［3］，不僅降低了真皮層的厚度和彈性，引起皺紋的出現(xiàn)，還會(huì)弱化皮下淺表肌肉筋膜（SMAS）的功能，加劇皮膚的松弛。SMAS是皮下連續(xù)的彈性纖維網(wǎng)絡(luò)，主要由膠原蛋白和彈性蛋白構(gòu)成，介導(dǎo)了面部皮膚和表情肌之間的關(guān)系［4］。

引起皮膚衰老的一個(gè)常見(jiàn)環(huán)境因素是長(zhǎng)期對(duì)避免陽(yáng)光照射的忽視。太陽(yáng)光中的紫外線(xiàn)會(huì)加速皮膚真皮層膠原蛋白和彈性蛋白減少或改變、引起成纖維細(xì)胞活性的減弱、提高金屬酶蛋白的活性與數(shù)量和減少type Ⅰ膠原蛋白的數(shù)量，引起表皮改變，如光雀斑、膠樣栗丘疹和頸部胸部皮膚異色癥等［5］。

2 超聲刀的作用機(jī)制

高強(qiáng)度聚焦超聲治療是一種用于治療實(shí)體腫瘤的微創(chuàng)治療，超聲波聚焦在指定靶內(nèi)的軟組織，使其組成分子震動(dòng)，形成摩擦后產(chǎn)熱，然后在軟組織內(nèi)引起凝固性壞死［6］。

超聲刀借鑒了高強(qiáng)度聚焦超聲的原理，將超聲波聚集在更小的區(qū)域內(nèi)，傳遞短脈沖（25～50 ms）的經(jīng)皮超聲能量，目標(biāo)深度可達(dá)4.5 mm。根據(jù)不同的作用深度，超聲刀可以在作用區(qū)域的真皮深層或皮下組織內(nèi)產(chǎn)生大小約1 mm3的熱損傷區(qū)，使局部的膠原蛋白凝固變性，一般在治療4～12 周后恢復(fù)［7］。超聲刀目前可以選擇的深度有3 種，即4.5 mm、3 mm和1.5 mm。4.5 mm 針對(duì)SMAS，而3.0 mm 和1.5 mm 則分別針對(duì)真皮網(wǎng)狀層的深部和中部。選定深度后，超聲刀可加熱目標(biāo)區(qū)域至膠原蛋白變形的最佳溫度，即60 ℃～70 ℃，而淺層皮膚組織溫度僅為45 ℃～47 ℃，不會(huì)引起明顯損傷［8］。加熱后變性的膠原纖維收縮，引起皮膚緊致。此外熱損傷會(huì)在局部引起愈合樣反應(yīng)，生成新的膠原蛋白和彈性蛋白，從而達(dá)到逆轉(zhuǎn)皮膚老化及緊致皮膚和改善皺紋的效果［9］。

除了發(fā)揮治療作用的微聚焦超聲設(shè)備，超聲刀同時(shí)配備一個(gè)高分辨率的超聲設(shè)備，可以呈現(xiàn)深度至8 mm 的組織平面，確保了設(shè)備和皮膚貼合正確，并且治療時(shí)保持在合適的深度，防止錯(cuò)誤瞄準(zhǔn)其他組織，如骨、神經(jīng)等，最小化了不必要的疼痛和副作用［10-11］。有經(jīng)驗(yàn)的操作者還可以為患者選擇特定的深度和能量等級(jí)，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

3 超聲刀的應(yīng)用

在美國(guó)，2009 年超聲刀被FDA 批準(zhǔn)用于提眉，2012 年被批準(zhǔn)用于提升松弛的下頜和頸部皮膚［1］，根據(jù)超聲刀的說(shuō)明書(shū)，還可以用于治療腋窩多汗癥。

Araco［2］將三種超聲刀的模式疊加使用于有輕度面頸部松弛的患者，主觀評(píng)分包括外科醫(yī)生評(píng)估（80.48±4.2）和患者滿(mǎn)意度（7.28±1.16），客觀評(píng)分包括皮膚質(zhì)地評(píng)分（前：38.32，后：17.7；P＜0.05）和皺紋評(píng)分（前：29.3，后：17.96；P＜0.05），兩種評(píng)分均提示超聲刀可改善患者面頸部松弛度。Fabi 等［12］在頸胸區(qū)使用雙模式超聲刀治療（4.5 mm／4.0 MHz 和3.0 mm／7.0 MHz），鎖骨點(diǎn)至乳房的距離縮小1.4 cm（P＜0.000 1），提示超聲刀對(duì)于逆轉(zhuǎn)乳房下垂亦有作用。Oni 等［13］在下頜區(qū)使用雙模式超聲刀，63.6%的患者下頜區(qū)的皮膚松弛較前改善。Jeon 等［14］將雙模式超聲刀用于治療下瞼脂肪膨出，其中62.3%得到中等改善（較前改善20%～40%），24.6%得到明顯改善（41%～100%），191 例患者的下瞼脂肪膨出嚴(yán)重程度評(píng)分由治療前平均9 分至治療后平均4 分，改善明顯（P＜0.05）。

單獨(dú)使用超聲刀僅能改善輕中度的皺紋和皮膚松弛，適用于年紀(jì)較輕的患者［11］。但引起皮膚老化的因素較多，并不只包括膠原蛋白和彈性蛋白的減少和異常，比如呈現(xiàn)“倒三角”樣的面部老化，是由骨骼重塑、脂肪重分布加上真皮層、皮下其他組織改變共同引起的［15］。很多時(shí)候?yàn)榱诉_(dá)到更滿(mǎn)意的效果，常將超聲刀與其他美容手段聯(lián)用。在合并治療時(shí)，超聲刀應(yīng)該用于激光治療之后，以避免增大激光的吸收度而引起嚴(yán)重的副作用，而應(yīng)用于填充之前，以避免填充物對(duì)其治療層次的干擾［11］。Friedmann 等［16］聯(lián)合光子嫩膚、超聲刀和左旋乳酸用于治療面部老化，無(wú)嚴(yán)重副作用報(bào)道，且患者可以同時(shí)獲得皮膚色澤質(zhì)地、皺紋和面部輪廓的改善。Casabona 等［17］聯(lián)合超聲刀和稀釋微晶瓷用于嚴(yán)重的頸部和胸前部皺紋治療，治療后平均脖紋程度評(píng)分降低1.3（由中度至重度降至輕度），平均胸前皺紋程度評(píng)分降低1.5（由中度至重度降至輕度），頸部和胸前皺紋均得到顯著改善（P＜0.001）。Woodward 等［18］聯(lián)合超聲刀和剝脫性點(diǎn)陣激光用于治療光損害后的皮膚老化，患者的皺紋、皮膚松弛和皮膚質(zhì)地均得到有效改善。

皮膚的松弛、皺紋與老化并不局限于頭頸部，雖然尚未劃入FDA 批準(zhǔn)的適應(yīng)癥范圍內(nèi)，但是超聲刀對(duì)身體其他部位的松弛改善似乎也有很好的效果。Smith 等［19］將超聲刀嘗試用于改善臀部、大腿外側(cè)的輕中度脂肪團(tuán)帶來(lái)的局部皮膚松弛，參數(shù)設(shè)定為4.5 mm（4.5 MHz）＋3.0 mm（7 MHz）雙模式治療，患者治療90 d 后BODY-Q 評(píng)分較前增加23.8 分（P＜0.01），提示患者對(duì)身體的滿(mǎn)意度和接受度較治療前顯著提高。Vachiramon 等［20］將超聲刀嘗試用于改善腹部松弛皮膚，雖然超聲刀目前的設(shè)定深度要淺于腹部真皮層的厚度，但是有過(guò)生育史的患者經(jīng)治療6 個(gè)月后腰圍平均減少2.59 cm（P＜0.01）。

4 超聲刀的禁忌證與副作用

根據(jù)超聲刀的使用說(shuō)明書(shū)，超聲刀禁用于：①存在開(kāi)放性損傷；②面頸部嚴(yán)重或囊性痤瘡；③裝有起搏器的患者。超聲刀的治療靶區(qū)域最深可達(dá)皮下組織，所以對(duì)于有植入物或曾行皮下填充的患者應(yīng)該避開(kāi)這些區(qū)域，此外還應(yīng)該避開(kāi)甲狀腺、甲狀軟骨、氣管、大血管或胸部脂肪組織處。

與微創(chuàng)美容手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥一般有泛紅、水腫、淤青、局部色素改變、潰瘍、糜爛、水皰、痤瘡爆發(fā)等。相較于其他微創(chuàng)治療手段，超聲刀副作用較少，多數(shù)為自限性的泛紅、水腫、疼痛、淤青等，很少會(huì)出現(xiàn)色素沉積（PIH）［21-23］，這是因超聲刀僅對(duì)設(shè)定的目標(biāo)深度起作用，保留了淺表的皮膚屏障，且不會(huì)被發(fā)色團(tuán)吸收。

疼痛感是超聲刀最常報(bào)道的副作用。采取治療前常規(guī)的止痛措施，如口服止痛藥、口服鎮(zhèn)靜藥、局部涂抹含利多卡因的藥膏和肌內(nèi)注射哌替丁等，患者疼痛評(píng)分仍有5～6，一些骨性隆起處可達(dá)7～8［11-14，19-20，23］。Polacco 等［24］認(rèn)為神經(jīng)阻滯麻醉可顯著降低患者的疼痛評(píng)級(jí)，且沒(méi)有特殊的副作用。

Friedmann 等［25］報(bào)道了5 例超聲刀治療后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中2 例為慢性潰瘍和組織萎縮，需要后續(xù)治療，另3例為紅腫、水泡、淺表?yè)p傷，9 周后均好轉(zhuǎn)，不留后遺癥。分析認(rèn)為，這5 例嚴(yán)重并發(fā)癥由操作不當(dāng)引起，首先是超聲潤(rùn)滑液涂抹較厚減少了TIZ 的傳播距離，從而引起淺表?yè)p傷，其次是操作者未正確地貼合儀器與皮膚，或未隔開(kāi)合適的距離引起脈沖堆積。所以對(duì)于超聲刀的使用，有經(jīng)驗(yàn)的操作者和超聲影像的規(guī)范使用是避免副作用的關(guān)鍵。

5 患者的滿(mǎn)意度

患者對(duì)美容結(jié)果的滿(mǎn)意度對(duì)微創(chuàng)美容手術(shù)非常重要，而超聲刀的效果可能在治療3～6 個(gè)月后逐步出現(xiàn)，且維持效果并不如手術(shù)持久［28］，所以調(diào)查患者對(duì)治療的滿(mǎn)意度與評(píng)估改善程度一樣重要。

選擇合適的患者是提高患者滿(mǎn)意度的前提［11］，其標(biāo)準(zhǔn)如下。①皺紋嚴(yán)重程度呈輕中度；②患者希望恢復(fù)期短，且接受其維持效果；③患者對(duì)治療的預(yù)期值符合現(xiàn)實(shí)。Chang等［29］對(duì)為改善面部松弛進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)MFU-V 治療后4 個(gè)月的患者進(jìn)行匿名問(wèn)卷調(diào)察，滿(mǎn)意度僅為53.1%，且僅有55%的患者認(rèn)為達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。低滿(mǎn)意度一方面可能是因?yàn)槌暤兜闹委熧M(fèi)用較高；另一方面，這些患者并不是根據(jù)治療前后標(biāo)準(zhǔn)化的照片進(jìn)行評(píng)分比較，而是在4 個(gè)月后根據(jù)自己的感覺(jué)打分，隨著時(shí)間的推移會(huì)產(chǎn)生認(rèn)知偏差。所以，與患者進(jìn)行充分溝通和保存治療前后標(biāo)準(zhǔn)化照片，對(duì)提高超聲刀治療后的滿(mǎn)意度十分重要。

6 總結(jié)

超聲刀將微聚焦超聲技術(shù)與可視化超聲相結(jié)合，用以改善皺紋和皮膚松弛，而與其他微創(chuàng)美容手術(shù)相結(jié)合似乎可以對(duì)面部老齡化起到更全面的作用［11，16-18］。許多試驗(yàn)驗(yàn)證了超聲刀的功效，但如何疊加應(yīng)用超聲刀以獲得更好的效果目前仍沒(méi)有定論和數(shù)據(jù)支持，大部分實(shí)驗(yàn)選擇兩種深度模式，但也有報(bào)道認(rèn)為三種模式疊加能產(chǎn)生更好的效果［23］。超聲刀的副作用多為暫時(shí)性的水腫和泛紅，少數(shù)如瘢痕或較嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生一般與操作和疏于關(guān)注超聲圖像定位有關(guān)［25］。

迄今為止，超聲刀尚未批準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用，但結(jié)合當(dāng)前文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，相較于其他微創(chuàng)美容手段，超聲刀對(duì)亞洲人是一個(gè)較好的選擇。這是因?yàn)閬喼奕似つw真皮層較厚，而黑色素分布較多較廣［21-23］，而超聲刀不會(huì)損傷真皮淺層和表皮層，也不會(huì)被發(fā)色團(tuán)吸收，很少引起治療后色素沉積。目前針對(duì)亞洲人的超聲刀臨床試驗(yàn)仍有所欠缺，還需要更多關(guān)于有效性與安全性的臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步明確其臨床療效和安全性。