王文炎 陳瑞 梁鳳霞

摘要 通過閱讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，分析和總結(jié)相關(guān)文獻資料，發(fā)現(xiàn)胃強脾弱、升降失調(diào)是肥胖的基本病機;半夏瀉心湯不但具有瀉熱、抑胃納，補虛、助脾運以及和調(diào)升降的功效，而且還有改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用。半夏瀉心湯可用于治療胰島素抵抗性肥胖，為胰島素抵抗性肥胖的治療提供思路與方法。

關(guān)鍵詞 肥胖;胰島素抵抗;升降失調(diào);胃強脾弱;胃熱脾虛;半夏瀉心湯;辛開苦降;瀉胃補脾;中醫(yī)理論

Abstract Tthrough reading Chinese ancient book Huangdi Neijing，and ?summarizing and analyzing related literature ， the basic pathogenesis of obesity have been found to be the stomach preponderance and spleen weakness，and the imbalance of ascending and descending; Banxia Xiexin Decoction not only has the functions of relieving heat to inhibit stomach intake，supplementing deficiency to assist spleen transport，regulate the ascending and descending，but also has the effects of improving insulin resistance and regulating sugar and lipid metabolism.Therefore，it is believed that Banxia Xiexin Decoction can be used in the treatment of insulin resistant obesity，which can provide ideas and methods for its treatment.

Keywords Obesity; Insulin Resistance; Disorders of ascending and descending; Stomach preponderance and spleen weakness; Stomach heat and spleen weakness; Banxia Xiexin Decoction; Spicy ascending and bitter descending; Purgating stomach and tonifying spleen; Traditional Chinese medicine theory

中圖分類號：R22;R2-031文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.016

隨著社會的發(fā)展和人們生活方式的改變，肥胖人群的數(shù)量在全球大多數(shù)國家不斷增長。肥胖引起的2型糖尿病、心血管疾病、腦卒中以及某些與肥胖相關(guān)癌癥的發(fā)病率和死亡率升高，已成為全球健康的重大挑戰(zhàn)[1]。胰島素抵抗（Insulin Resistance，IR）性肥胖是介于健康與疾病之間的一種亞健康狀態(tài)，屬于中醫(yī)學(xué)“未病”的范疇。及早采取有效措施干預(yù)肥胖是防止肥胖相關(guān)性疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，這有助于降低其發(fā)病率和死亡率，提高身體健康水平。結(jié)合肥胖的病證特點與半夏瀉心湯主治功效，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯之瀉胃健脾、調(diào)理升降的功效正合肥胖的基本病機，而且半夏瀉心湯具有改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用[2-3]。然而目前半夏瀉心湯常用于治療消化系統(tǒng)疾病，治療肥胖的相關(guān)研究甚少。因此，我們結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》和文獻資料，探討半夏瀉心湯治療肥胖的理論依據(jù)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 半夏瀉心湯治療IR性肥胖的理論基礎(chǔ)

1.1 IR性肥胖的基本病機——胃強脾弱，升降失調(diào) IR性肥胖臨床多表現(xiàn)為形體肥胖、倦怠懶言，或伴有脘腹脹滿、口淡無味或黏膩，舌淡有齒痕，舌苔白膩或厚膩。根據(jù)肥胖的臨床表現(xiàn)和特點，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)記載，IR性肥胖與“脾癉”相似。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“脾癉”，如《素問·奇病論》曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！庇纱苏撌隹梢钥闯?，“數(shù)食甘美”是肥胖的病因。過食肥甘厚味，一方面甘緩滯膩，久者蘊藉中焦而化熱，即出現(xiàn)“內(nèi)熱”，胃陽有余，受納腐熟加快，則食欲亢進，消谷善饑，即“胃強”;另一方面過食則傷脾，脾虛不運，即“脾弱”。納多運少，邪阻中焦，升降失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，則出現(xiàn)“中滿”，久者“肥重”。洪靖等通過對《傷寒論》《金匱要略》原文及葉天士的醫(yī)案進行分析后認為，“胃強”是胃火熾盛的表現(xiàn)，“脾弱”是脾土不健的表現(xiàn)，“胃強脾弱”的臨床表現(xiàn)是胃熱脾虛[4]。

“胃強脾弱”是對肥胖病理表現(xiàn)的本質(zhì)概括，可視為肥胖的基本病機。肥胖者，胃強而受納亢進，脾弱而運化不及。脾胃納運失得，致其升降失調(diào)，而升降失調(diào)又反過來進一步加重納運失得，形成惡性循環(huán)。如不及時干預(yù)打破這一惡性循環(huán)，則會虛者更虛，實者愈實，因虛致實，由實轉(zhuǎn)虛，出現(xiàn)虛實夾雜之證。虛者，脾氣虛逐漸發(fā)展為脾陽虛、腎氣虛、腎陽虛。脾氣虛而不運，腎氣虛而不化，則痰濕、水飲內(nèi)生;脾腎陽虛失于溫養(yǎng)，則虛寒內(nèi)生。實者，胃熱傷陰耗氣，損及脾胃、腎之氣，進一步加重脾弱。李永華等[5]將肥胖的病機概括為本虛標實，本虛以氣虛、陽虛為主，標實以濕、痰、熱為主。針對代謝綜合征中醫(yī)病因病機的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，肥胖病的主要病理基礎(chǔ)為痰熱、痰濕，病性多為虛實夾雜，實證以痰熱、痰濕為主，而虛證以脾虛濕阻為主[6]。

由此可見，肥胖是由于機體能量攝入和消耗的平衡失常，導(dǎo)致脂肪沉積而影響身體健康的一種病理狀態(tài)。營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收在胃腸道中進行與完成，脾胃功能直接或間接影響機體的能量代謝平衡。脾胃納運相得、升降相因、燥濕相濟，則消化、吸收、排泄正常，能量攝入和消耗平衡，則無過多脂肪沉積而不會發(fā)生肥胖。在IR性肥胖狀態(tài)下，胃強脾弱，納運失得，升降失調(diào)，氣機不暢，影響氣血運行，使血脈之精蘊郁膠結(jié)，聚化為脂，脂凝成膏，影響精微輸布，清者難行，濁者難瀉[7]。營養(yǎng)物質(zhì)無法吸收，必代償性攝入過多，營衛(wèi)滯澀難行，不成精微濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，反生膏濁，進一步影響脾胃的生理功能。如此惡性循環(huán)，膏脂越聚越多，則人的生長化收藏之功能失衡而發(fā)生肥胖。因此，治療肥胖的關(guān)鍵是打破這一惡性循環(huán)，恢復(fù)脾胃功能，重造人體升降造化之機。

1.2 半夏瀉心湯的功效——瀉胃補脾，調(diào)節(jié)升降 ? 半夏瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》載：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！北砻鞅痉皆瓰樾〔窈鷾C誤下而設(shè)，邪氣客于半表半里之少陽，結(jié)于膽，膽熱內(nèi)郁，當和解之，卻因誤下，傷及中陽，邪未解而入里，形成中虛邪客，中焦升降燮理失調(diào)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”，對此，仲景首創(chuàng)集“辛開、苦降、甘緩”三大功用于一方的半夏瀉心湯。

辛開苦降法是恢復(fù)人體升降造化之機的大法?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸吧讯?，降者謂天;降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于低;地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣?！薄俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”脾升胃降失因，則四維不調(diào)[8]。脾胃居于中土，為四維氣機運行的樞紐，正如黃元御云：“脾升則肝腎亦升，故水木不郁;胃降則心肺亦降，故火金不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清，以中氣之善運?！备山缎列詿?，辛能升能散，熱能溫陽散寒，善走中焦溫運脾陽;半夏味辛性平，具“下沖逆，降濁陰，排決水飲，清滌涎沫”之功。干姜、半夏相合，既能溫運中焦脾土，化痰濕水飲于無形，又具“辛開”之功，使中焦脾土之清氣上灌心肺。黃芩、黃連皆味苦性寒，苦能降，寒可清;黃芩入肺、膽經(jīng)，黃連入心、胃經(jīng)，二者相合，既能清解膽胃之熱，又具“苦降”之功，使心肺之陽降于脾、腎。干姜、半夏辛開，黃芩、黃連苦降，四藥相合，開中焦之樞，通四維之運。

縱觀半夏瀉心湯方，方中芩連苦寒清胃熱，降低食欲，減少受納，又有人參、大棗、甘草、干姜甘溫健脾助運，正合肥胖的基本病機——胃強脾弱;同時，辛開苦降法恢復(fù)人體升降造化之機，使人體的生長化收藏周而復(fù)始，循環(huán)往復(fù)，則肥胖去矣。臨床實踐過程中，病證變化多端，不可拘泥于一方，應(yīng)謹遵圣人之訓(xùn)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。肥胖的診治，應(yīng)緊扣其基本病機，權(quán)變活法，隨證加減治之。根據(jù)寒熱虛實之別，納運升降之差，靈活選用五瀉心湯加減治療。如肥胖者出現(xiàn)“中滿”“內(nèi)熱”者，可選用半夏瀉心湯治之。在此基礎(chǔ)上，熱盛虛少，升多降少者，選用大黃黃連瀉心湯治之;水濕痰飲阻于中焦，氣機升降失調(diào)者，選用生姜瀉心湯治之;中氣虛，客氣上逆者，選用甘草瀉心湯治之;陽虛惡寒汗出者，選用附子瀉心湯治之。

2 半夏瀉心湯治療IR性肥胖的作用機制

2.1 IR性肥胖的病理基礎(chǔ)——胰島素抵抗 肥胖與胰島素抵抗密切相關(guān)，干預(yù)肥胖既能改善胰島素抵抗的狀態(tài)，還可有效預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。而腸道菌群失調(diào)與肥胖胰島素抵抗之間存在著緊密聯(lián)系。胰島素抵抗是肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征、高血壓、多囊卵巢綜合征等多種疾病的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為脂肪組織、肝臟和骨骼肌等胰島素靶器官對胰島素敏感性不足，進而對葡萄糖的攝取和利用率下降的一種病理狀態(tài)。

王雅媛等[9]通過對腸道菌群與肥胖胰島素抵抗之間的相關(guān)性及機制研究的文獻進行綜述，從腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致能量代謝失衡，激活炎癥反應(yīng)，影響腸-腦軸的正常功能等3個方面闡述了腸道菌群紊亂導(dǎo)致胰島素抵抗肥胖的機制，認為調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)將成為預(yù)防或治療IR性肥胖等代謝性疾病的新靶點。研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的腸免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)失常以及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的腸黏膜功能障礙與胰島素抵抗的發(fā)展密切相關(guān)[10-11]。腸道菌群紊亂導(dǎo)致腸屏障功能障礙，激活腸道和外周位點脂肪組織等的炎癥反應(yīng)，腸道炎癥影響胃腸動力與分泌功能，以及腸-腦軸之間的信息交流，促使胰島素抵抗的發(fā)生。

2.2 半夏瀉心湯能夠改善胰島素抵抗，平衡能量代謝

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯通過調(diào)節(jié)腸道菌群、抑制腸道炎癥、調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善胰島素抵抗，平衡能量代謝，從而達到治療肥胖的目的[2-3，13-14]。

2.2.1 調(diào)節(jié)腸道菌群作用 研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯能夠通過調(diào)控腸桿菌及炎癥介質(zhì)有效調(diào)節(jié)糖尿病輕癱模型大鼠的空腹血糖、胃殘留率、腸推進率，改善腸道菌群比例，減輕內(nèi)毒素作用，抑制炎癥介質(zhì)，提高腸道屏障功能[15]。郭佳裕等[16]通過給抗生素誘導(dǎo)的腸道菌群失調(diào)的小鼠灌胃甘草瀉心湯濃縮液治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甘草瀉心湯能降低小鼠腸內(nèi)大腸埃希菌、腸球菌的數(shù)量，增加雙歧桿菌、乳桿菌的數(shù)量，并認為甘草瀉心湯具有調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)的作用。

2.2.2 抑制胃腸炎癥作用 半夏瀉心湯可通過調(diào)節(jié)巨噬細胞MAPK炎癥信號通路抑制其分泌炎癥介質(zhì)白細胞介素-1β（IL-1β）、IL-8和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），下調(diào)慢性萎縮性胃炎大鼠胃組織核因子κB（NF-κB）的表達，抑制炎癥細胞IL-1β、TNF-α的轉(zhuǎn)錄，從而起到抑制炎癥反應(yīng)的作用[17-18]。半夏瀉心湯還可通過升高緊密連接相關(guān)蛋白閉鎖小帶蛋白-1（ZO-1）和閉鎖蛋白（Occludin）表達，保護潰瘍性結(jié)腸炎小鼠腸道黏膜的屏障功能，減輕腸道炎癥[19-20]。

2.2.3 抑制胰島細胞凋亡，促進胰島素分泌，調(diào)節(jié)糖脂代謝 研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯可抑制胰島細胞凋亡，促進胰島素分泌，具有降糖、調(diào)脂、改善胰島素抵抗的作用[21-22];半夏瀉心湯有刺激2型糖尿病患者胰高糖素樣肽-1（GLP-1）分泌的作用，并且降糖效應(yīng)優(yōu)于1 mg的格列美脲[23];半夏瀉心湯可增加糖尿病胃輕癱大鼠胰島素抵抗的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-4和降低糖原合成酶激酶-3表達的作用，從而增強組織對葡萄糖的轉(zhuǎn)運合成，改善糖尿病大鼠糖代謝功能[24-25]。

3 小結(jié)與展望

胃強脾弱、升降失調(diào)是肥胖的基本病機，可用辛開苦降、瀉胃健脾法治療肥胖。半夏瀉心湯是“辛開苦降甘緩法”的代表方劑，方中寒熱甘平并用以瀉胃熱、抑胃納，健脾虛、助運化;辛開苦降以復(fù)升降之樞，四維之運，恢復(fù)人體正常的生長化收藏。全方寒熱并用，有升有降，補虛瀉實，切合肥胖病的基本病機?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，半夏瀉心湯通過調(diào)節(jié)腸道菌群、抑制腸道炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善胰島素抵抗，平衡能量代謝，達到治療肥胖的目的。目前，半夏瀉心湯的研究主要集中在消化系統(tǒng)相關(guān)疾病，治療肥胖及其相關(guān)疾病的研究不足，尤其缺乏高質(zhì)量的隨機對照試驗為其臨床應(yīng)用提供循證證據(jù)。因此，今后有待進一步深入挖掘半夏瀉心湯治療肥胖及其相關(guān)疾病的理論，開展高質(zhì)量的臨床研究，深入探索其作用機制，為臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

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（2020-05-29收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）