劉韋辰. 王雨彤. 張達(dá)穎. 王志劍. 熊晨悅. 寧玉梅. 萬. 露. 陶靜怡. 魏建梅△

（1 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，江西省臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院疼痛醫(yī)學(xué)研究所，南昌 330006；2 南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南昌 330006）

1995 年全美保健機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO) 正式將疼痛確定為第五大生命指征，疼痛管理工作日益受到醫(yī)護(hù)人員的重視。日本率先開展了癌癥疼痛?？谱o(hù)士的培訓(xùn)[1]。隨后，美國、德國等通過創(chuàng)建專業(yè)學(xué)術(shù)組織、培養(yǎng)疼痛?？谱o(hù)士、開展疼痛護(hù)理能力的認(rèn)證及實(shí)施高級疼痛護(hù)理實(shí)踐等途徑，促進(jìn)了疼痛護(hù)理學(xué)科的發(fā)展[2～4]。為響應(yīng)國家建設(shè)“無痛病房”的號召，減輕病人疼痛，提高健康水平，培養(yǎng)具有扎實(shí)疼痛基礎(chǔ)理論及相關(guān)臨床實(shí)操技能的疼痛?？谱o(hù)士迫在眉睫。而目前我國疼痛護(hù)理專科人才的培養(yǎng)和資格認(rèn)證仍處于探索階段，多以短期繼續(xù)教育形式開展培訓(xùn)，該形式對護(hù)理人員疼痛管理行為和能力的改變與提升非常有限[5]。護(hù)士核心能力是護(hù)理專業(yè)人員必須具備的最主要能力，是衡量?？谱o(hù)士專業(yè)化水平的重要指標(biāo)[6]。為提升臨床?？谱o(hù)理骨干的核心能力，2007年衛(wèi)生部發(fā)布《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》[7]，對腫瘤領(lǐng)域中的疼痛護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行闡述，但未對疼痛?？谱o(hù)士核心能力進(jìn)行界定。疼痛涵蓋知識廣、涉及學(xué)科多，疼痛治療需多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行[8]。發(fā)展多學(xué)科協(xié)作疼痛護(hù)理需要?？谱o(hù)士具備疼痛相關(guān)專業(yè)知識、疼痛實(shí)踐技能、疼痛健康教育以及疼痛咨詢等綜合的、高品質(zhì)的核心能力，此舉有利于疼痛護(hù)理事業(yè)得到持續(xù)性的發(fā)展，從而提高我國疼痛護(hù)理的整體水平[9]。因此，迫切需要探索和構(gòu)建一套科學(xué)、可行的多學(xué)科協(xié)作疼痛?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系，以規(guī)范疼痛專科護(hù)士臨床實(shí)踐行為。本研究以核心能力理論為指導(dǎo)，通過文獻(xiàn)分析、半結(jié)構(gòu)式訪談和德爾菲法，構(gòu)建基于多學(xué)科協(xié)作的疼痛?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系，為培養(yǎng)疼痛專業(yè)化護(hù)理骨干及評價疼痛?？谱o(hù)士核心能力提供客觀依據(jù)。

方 法

1.成立研究小組

本研究已通過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，本研究小組共7 名成員，包括疼痛護(hù)理?？平M長1 名，急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛護(hù)理管理者各1 名，疼痛護(hù)理骨干2 名，碩士研究生1 名。其中，高級職稱2 名，中級職稱4 名，初級職稱1 名。成員均為本科及以上學(xué)歷，均掌握疼痛護(hù)理知識，有豐富的臨床工作及科研經(jīng)驗(yàn)。小組負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱，選擇訪談、函詢專家，實(shí)施專家咨詢，整理分析每輪專家函詢意見，對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析等。

2.初步形成核心能力評價指標(biāo)體系

小組檢索分析中英文數(shù)據(jù)庫中關(guān)于多學(xué)科協(xié)作、核心能力、疼痛專科護(hù)士評價體系等相關(guān)文獻(xiàn)。經(jīng)小組成員反復(fù)討論制定出訪談內(nèi)容，包括2019年5月至7月，選取8名在疼痛密切相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療、臨床護(hù)理、疼痛管理、科研具有較高水平的專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，專家從事相關(guān)工作年限為10～21 年，年齡為36～49 歲，均具有本科及以上學(xué)歷，均為中級及以上職稱。在訪談前，了解每位訪談專家的基本情況，向訪談專家介紹訪談的目的、主題和意義，與訪談專家約定訪談的時間及地點(diǎn)。訪談時遵循知情同意、保密原則，在征得訪談專家同意后進(jìn)行錄音。訪談以開放式、無誘導(dǎo)、無暗示性的問題開始，如“您認(rèn)為一名合格的疼痛?？谱o(hù)士應(yīng)具備哪些素質(zhì)與能力？”“您認(rèn)為評價多學(xué)科協(xié)作的疼痛?？谱o(hù)士核心能力的指標(biāo)應(yīng)包括哪些？”等。著重對訪談專家的重點(diǎn)陳述、語氣及表情進(jìn)行記錄，訪談時間為30～40 min。小組在訪談結(jié)束后逐字逐句對錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，通過檢索文獻(xiàn)和整理分析訪談資料，結(jié)合我國疼痛?？谱o(hù)理發(fā)展現(xiàn)況，初步形成包含臨床護(hù)理實(shí)踐能力、職業(yè)人文能力、評判性思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、管理能力、組織溝通能力的6 個一級指標(biāo)，17 個二級指標(biāo)，54 個三級指標(biāo)的多學(xué)科協(xié)作疼痛專科護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系。

3.德爾菲專家函詢法

（1）選擇函詢專家：德爾菲法要求根據(jù)研究內(nèi)容來確定專家人數(shù)，一般在15～50 名之間[10]。小組遴選26 名在疼痛專業(yè)領(lǐng)域有一定學(xué)術(shù)權(quán)威的專家進(jìn)行函詢。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事與疼痛密切相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等專業(yè)性工作10 年以上；②中級及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷；④對本研究知情同意并能配合完成2 輪專家函詢。

（2）設(shè)計(jì)函詢問卷：函詢問卷的設(shè)計(jì)嚴(yán)格遵循Delphi 研究方法的原則[11]，包括3 個部分：①致專家介紹信，向?qū)＜医榻B研究背景、研究目的、研究意義及填寫說明；②問卷主體：根據(jù)評價指標(biāo)體系編制，采用Likert 5 級評分法，依次為非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5 個等級，并分別賦予5、4、3、2、1 分。請各專家對條目的重要性做出判斷和選擇，同時專家可對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行刪除、增加或修改；③專家基本情況：專家一般資料、對問卷內(nèi)容的熟悉程度、填寫問卷時的判斷依據(jù)等。

（3）實(shí)施專家函詢：2019 年7 月至10 月，采用面談或發(fā)送電子郵件的方式發(fā)放和回收問卷，共進(jìn)行2 輪專家函詢，每輪時間為2～3 周。第一輪專家函詢后，根據(jù)專家提出的意見和統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果進(jìn)行小組討論，并對部分條目進(jìn)行刪減、修改形成第二輪函詢問卷，以同樣的方法進(jìn)行第2 輪函詢。兩輪函詢結(jié)束后，再次進(jìn)行討論修改及統(tǒng)計(jì)分析，最終確立多學(xué)科協(xié)作的疼痛?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)及權(quán)重。兩輪專家函詢均根據(jù)重要性評分均數(shù)≥3.5 分，變異系數(shù)≤0.25[12]對指標(biāo)進(jìn)行篩選。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Excel 2018 及SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和描述。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±SD)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。用函詢問卷有效回收率、專家權(quán)威系數(shù)表示專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度，用Kendall 和諧系數(shù)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度，并應(yīng)用優(yōu)序圖法確定各級指標(biāo)權(quán)重。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 專家的基本情況

2 輪函詢專家人員相同，均為26 名，專家來自南昌、北京、南京、深圳、成都、濟(jì)南等地的7 所三級甲等綜合性醫(yī)院或高等院校（見表1）。

表1 專家一般情況(n = 26)

2. 專家的可靠性

（1）專家積極系數(shù)：用問卷有效回收率表示，2 輪均發(fā)放、回收問卷26 份，問卷有效回收率均為100%，說明專家對本研究積極性高。

（2）專家權(quán)威程度：是衡量研究結(jié)果可靠性的重要指標(biāo)，用權(quán)威系數(shù) (Cr) 表示。權(quán)威系數(shù)通過專家的判斷依據(jù) (Ca) 和熟悉程度 (Cs) 兩個因素衡量，計(jì)算公式Cr = (Ca+Cs)/2，判斷依據(jù)和熟悉程度的數(shù)據(jù)來自專家對指標(biāo)的熟悉程度與判斷依據(jù)問卷調(diào)查表。本研究第1 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)為0.864，判斷依據(jù)系數(shù)為0.873，熟悉程度系數(shù)為0.854；第2 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)為0.906，判斷依據(jù)系數(shù)為0.943，熟悉程度系數(shù)為0.869。

（3）專家意見的協(xié)調(diào)程度：用肯德爾和諧系數(shù)來衡量，肯德爾和諧系數(shù)在0～1 之間，越接近1 表明專家的協(xié)調(diào)程度越好[13]，2 輪函詢后，一、二、三級指標(biāo)肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.477、0.359、0.468 (P< 0.01)，表明專家對函詢內(nèi)容有較高的一致性。

3. 問卷的修訂

第1 輪專家咨詢后，刪除了1 個一級指標(biāo)，4 個三級指標(biāo)；修改了2 個一級指標(biāo)、5 個二級指標(biāo)、6 個三級指標(biāo)的內(nèi)容。形成包括5 個一級指標(biāo)、17 個二級指標(biāo)和50 個三級指標(biāo)的評價指標(biāo)。第2 輪專家咨詢后，刪除了1 個二級指標(biāo)，修改了2個二級指標(biāo)。2 輪函詢后，所有項(xiàng)目均滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，專家對各項(xiàng)指標(biāo)的意見趨于集中，最終確定包括5 個一級指標(biāo)，16 個二級指標(biāo)，50 個三級指標(biāo)的多學(xué)科協(xié)作疼痛?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系（見表2）。

表2 疼痛?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系及權(quán)重

?

一級指標(biāo) 二級指標(biāo) 三級指標(biāo) 評分 變異系數(shù) 權(quán)重②有明確的職業(yè)規(guī)劃，能把握個人及專業(yè)發(fā)展的學(xué)習(xí)機(jī)會，不斷提升疼痛護(hù)理專業(yè)能力 4.43±0.60 0.045 0.011五、組織與協(xié)調(diào)溝通能力 4.22±0.47 0.156 0.071（1）溝通能力①具備與病人、家屬及其他醫(yī)護(hù)人員有效溝通的能力，能及時進(jìn)行醫(yī)護(hù)、護(hù)患交流 4.29±0.51 0.157 0.176②能運(yùn)用溝通理論及技巧，了解病人的情感活動及需求，提供有效的心理支持與護(hù)理 4.33±0.69 0.104 0.047（2）協(xié)調(diào)能力①能及時了解病人情況，協(xié)調(diào)病人的隨訪，提高病人的滿意度 4.36±0.47 0.126 0.036②能與其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)和合作，解決病人現(xiàn)存問題 4.20±0.31 0.156 0.028（3）團(tuán)隊(duì)合作能力具有團(tuán)隊(duì)合作精神，能夠以欣賞、信任的態(tài)度對待團(tuán)隊(duì)成員 4.37±0.28 0.154 0.041

討 論

1.研究的科學(xué)性與可靠性分析

德爾菲法是目前比較公認(rèn)的評價指標(biāo)篩選方法，專家的遴選是德爾菲法專家咨詢的關(guān)鍵，直接影響到研究結(jié)果的可靠性[14]。本研究遴選的26 名專家均具有本科及以上學(xué)歷，其中副主任及以上職稱占70%以上，對疼痛?？谱o(hù)士核心能力有全面深入的理解。兩輪函詢問卷的回收率均為100%，問卷填寫無空項(xiàng)、漏項(xiàng)，多名專家提出了修改意見，表明專家對本研究積極性較高。兩輪專家權(quán)威系數(shù)為0.864、0.906，均> 0.8，認(rèn)為專家對于函詢內(nèi)容有較大把握，函詢結(jié)果可信度高。本研究一、二級指標(biāo)的變異系數(shù)小，專家咨詢的意見較為集中。兩輪專家咨詢后的一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.477、0.359、0.468 (P< 0.01)，具有顯著差異，表明專家咨詢的意見較為集中，協(xié)調(diào)程度好，研究結(jié)果可信。

2.基于多學(xué)科協(xié)作的疼痛?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系內(nèi)容分析

本研究通過文獻(xiàn)檢索、半結(jié)構(gòu)式訪談及德爾菲法等方式制定多學(xué)科協(xié)作的疼痛?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系內(nèi)容，包含5 個一級指標(biāo)，16 個二級指標(biāo)，50 個三級指標(biāo)。運(yùn)用優(yōu)序圖法對各級指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重分析，權(quán)重是顯示指標(biāo)重要性和作用大小的數(shù)字指標(biāo)，構(gòu)建評價指標(biāo)體系是否科學(xué)關(guān)鍵在于指標(biāo)的權(quán)重是否合理[15,16]。結(jié)果顯示，5 項(xiàng)一級指標(biāo)中：①臨床護(hù)理實(shí)踐能力 (0.463) 權(quán)重賦值最高，說明臨床護(hù)理實(shí)踐能力仍然是疼痛?？谱o(hù)士最核心、最主要的能力，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[11,17,18]，美國疼痛管理中注重解決臨床疼痛問題，如開展規(guī)范的疼痛評估、與病人及家屬進(jìn)行交流并開展疼痛健康教育、執(zhí)行鎮(zhèn)痛治療醫(yī)囑、觀察鎮(zhèn)痛治療不良反應(yīng)、給予非藥物鎮(zhèn)痛措施等[4]；該指標(biāo)也符合國家衛(wèi)生健康委員會頒布的?？谱o(hù)士培養(yǎng)目標(biāo)和要求。其三級指標(biāo)中與疼痛評估相關(guān)的指標(biāo)重要性評分為4.52～4.68，突出了疼痛評估在疼痛管理中的重要地位，疼痛評估是整個規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療過程的第一步，也是最重要的一步。護(hù)士作為疼痛評估的主體成員，進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的疼痛評估與記錄，有利于為疼痛病人提供有針對性的護(hù)理干預(yù)，更有利于提高護(hù)士疼痛評估管理水平[5]；②職業(yè)人文特質(zhì)(0.254)排在第2 位，其作為隱性核心能力，是其他能力發(fā)揮效能的基礎(chǔ)。只有具備良好的職業(yè)道德、職業(yè)素養(yǎng)，對護(hù)理行業(yè)有較高的職業(yè)認(rèn)同感等價值觀的人才能夠勝該工作，做到以病人為中心。同時有研究表明在目前我國護(hù)理人力資源不足的情況下，引導(dǎo)護(hù)士形成積極、穩(wěn)定的職業(yè)認(rèn)同感，提高工作投入度有利于護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定及護(hù)理質(zhì)量的提高[19]；③評判性思維能力(0.219)位居第3，專家意見集中程度普遍較高。評判性思維位作為疼痛專科護(hù)士核心能力的重要組成部分，是臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)，對提升護(hù)理服務(wù)水平、促進(jìn)臨床疼痛護(hù)理發(fā)展有重要意義。疼痛病因復(fù)雜、涵蓋知識面廣，涉及學(xué)科多，護(hù)士在臨床工作中面對不同情況的疼痛病人時，要學(xué)會運(yùn)用已有的疼痛知識及經(jīng)驗(yàn)辨證思考病人的疼痛情況，做出合理判斷，為醫(yī)師進(jìn)行有效疼痛診療和有針對性地疼痛護(hù)理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，從而提高疼痛護(hù)理質(zhì)量，有效緩解病人疼痛；④專業(yè)發(fā)展能力(0.138)排在第4 位。疼痛?？谱o(hù)士作為疼痛護(hù)理領(lǐng)域的專業(yè)人才，應(yīng)重視科研創(chuàng)新，運(yùn)用循證護(hù)理促進(jìn)和指導(dǎo)病人康復(fù)；除臨床工作之外，疼痛?？谱o(hù)士要承擔(dān)教育者的角色，教育先行是發(fā)展專科護(hù)理的科學(xué)途徑[20]，良好的教育為臨床培養(yǎng)高素質(zhì)、專業(yè)化的護(hù)理人才打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，?？谱o(hù)士還需進(jìn)行不斷的學(xué)習(xí)，提高個人水平、推動疼痛護(hù)理發(fā)展；⑤組織與協(xié)調(diào)溝通能力(0.071)處于權(quán)重值的末位。良好的合作協(xié)調(diào)能力和溝通交流能力是疼痛?？谱o(hù)士的必備能力，可減少護(hù)患沖突、增加疼痛病人良好的就醫(yī)體驗(yàn)。研究表明，在我國目前臨床護(hù)理工作中，?？谱o(hù)士具備良好的溝通交流的能力，與病人建立良好關(guān)系、與其他醫(yī)療工作人員進(jìn)行協(xié)作保證護(hù)理質(zhì)量和安全顯得尤為重要[11]。

綜上所述，本研究構(gòu)建了多學(xué)科協(xié)作疼痛?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系，可為今后疼痛專科護(hù)士培訓(xùn)、考核、評價指標(biāo)提供參考依據(jù)，以促進(jìn)疼痛護(hù)理規(guī)范化發(fā)展。但本研究僅從理論層面開展，尚未將已構(gòu)建的指標(biāo)體系應(yīng)用于臨床做實(shí)證研究。在今后的研究中，將該評價指標(biāo)體系運(yùn)用到?？谱o(hù)士培訓(xùn)實(shí)踐中，對指標(biāo)體系進(jìn)行深入的修改和完善，進(jìn)一步研發(fā)評價量表并進(jìn)行信、效度檢驗(yàn)，使疼痛專科護(hù)士核心能力的評價體系更為客觀和量化。