何勇 謝建新 謝珠紅

肱骨近端骨折是骨科常見骨折之一，約占全身骨折的4%～5%，對于不穩(wěn)定性骨折，主要采用手術(shù)切開復(fù)位解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，但對于嚴重骨折，尤其是肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎缺損的肱骨近端骨折，骨折不愈合，肱骨頭內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且易出現(xiàn)鋼板螺釘斷裂，拔出等內(nèi)固定失效等問題［1］。作者采用內(nèi)外側(cè)雙接骨板結(jié)合內(nèi)側(cè)植骨治療粉碎性肱骨近端骨折12例取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018年8月至2020年8月本院手術(shù)肱骨近端粉碎性骨折患者12例，男8例，女4例；年齡25～69歲，平均50.8歲；Neer分型：二部分骨折3例，三部分骨折7例，四部分骨折2例；致傷原因：跌倒外傷3例，高處墜落傷3例，交通事故6例。

1.2 手術(shù)方法 采用靜吸復(fù)合麻醉加神經(jīng)阻滯麻醉，半臥位，胸大肌三角肌間隙入路，顯露肱骨近端骨折端，顯露大、小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝，復(fù)位骨折斷端后用克氏針臨時固定維持復(fù)位，先于肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折缺損處和肱骨頭內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損處以自體髂骨或結(jié)合人工骨植入填充支撐，恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，填充內(nèi)側(cè)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和肱骨頭內(nèi)的缺損［2］，于肱骨近端內(nèi)側(cè)放置一塊較小的鎖定鋼板塑形后輔助支撐固定，于肱骨結(jié)節(jié)間溝外側(cè)大結(jié)節(jié)頂點下5 mm放置肱骨近端鎖定鋼板固定骨折。其中1例肱骨近端嚴重骨折伴肱骨頭脫位患者，肱骨頭脫位至肩胛盂下，術(shù)中切斷聯(lián)合腱和胸大肌肌腱，保護腋動靜脈和臂叢神經(jīng)，以骨膜剝離器將脫位肱骨頭小心撬出后復(fù)位固定，復(fù)位固定完畢后修復(fù)聯(lián)合肌腱和胸大肌肌腱。術(shù)中X線透視確定骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好，內(nèi)固定螺釘未進入關(guān)節(jié)，沖洗切口后，切口置入負壓引流管，逐層縫合切口，敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h預(yù)防應(yīng)用抗生素；術(shù)后第2天拔除引流管，患肢懸吊保護下行肩部肌肉功能鍛煉，手、腕和肘關(guān)節(jié)的伸屈活動，術(shù)后2周進行肩關(guān)節(jié)被動屈伸、外展上舉活動，幅度逐漸增加，術(shù)后6周開始進行肩關(guān)節(jié)主動屈伸、外展上舉等主動功能鍛煉，逐漸增加幅度，術(shù)后12周患肢開始逐漸負重。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間90～150 min，平均115 min，術(shù)中出血量100～400 mL，平均280 mL，住院時間8～46 d，平均住院21 d，12例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～15個月，平均13個月。所有患者骨折均愈合，愈合時間3～4.5個月，未出現(xiàn)肱骨內(nèi)翻畸形或內(nèi)固定失效，根據(jù)Neer評分系統(tǒng)，療效優(yōu)6例，良4例，可2例，優(yōu)良率83.3%.

3 討論

肱骨近端骨折特別是存在內(nèi)側(cè)粉碎骨折移位和骨質(zhì)疏松時，造成內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，外側(cè)鎖定鋼板及螺釘應(yīng)力增加，內(nèi)固定的穩(wěn)定性減弱，易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，骨折不愈合，肱骨頭內(nèi)翻，肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。肱骨近端骨質(zhì)量不佳、內(nèi)側(cè)缺乏支撐是導(dǎo)致這些并發(fā)癥的重要因素［3］。肱骨近端內(nèi)側(cè)是松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的移行過渡區(qū)域，骨小梁結(jié)構(gòu)脆弱，恢復(fù)肱骨近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定和骨質(zhì)量，尤其是肱骨頭內(nèi)下方皮質(zhì)的支撐對減少外側(cè)的應(yīng)力，防止術(shù)后肱骨頭塌陷內(nèi)翻起重要作用，能有效避免術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻，骨折不愈合，鋼板螺釘斷裂、拔出、穿透關(guān)節(jié)面等并發(fā)癥發(fā)生。重建肱骨近端內(nèi)側(cè)穩(wěn)定主要包括以下幾種方法：鎖定鋼板內(nèi)側(cè)支撐螺釘，肱骨內(nèi)側(cè)支撐鋼板，肱骨近端內(nèi)側(cè)植骨，肱骨頭內(nèi)骨水泥強化，自體或異體腓骨移植。如肱骨近端內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)粉碎缺損較多，骨質(zhì)疏松，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，鎖定鋼板的內(nèi)側(cè)支撐螺釘對肱骨頭的支撐作用將明顯減弱，外側(cè)鋼板和螺釘?shù)膽?yīng)力仍然較大，內(nèi)固定易失敗導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生；肱骨頭內(nèi)骨水泥填充，存在骨水泥滲漏，骨水泥相關(guān)熱損傷和骨水泥彌散不均勻等問題［4］；自體或同種異體腓骨雖可以為肱骨近端提供良好內(nèi)側(cè)力學(xué)支撐，但對于肱骨頭內(nèi)骨缺損的填充并不完整和理想［5］，且同種異體腓骨獲取條件受到一定限制，應(yīng)用不能普及，費用較高，可能有增加感染的風(fēng)險；雙鋼板結(jié)合肱骨近端內(nèi)側(cè)和肱骨頭內(nèi)植骨在維持肱骨內(nèi)側(cè)良好力學(xué)支撐的同時，植入的自體髂骨和人工骨能更好填充肱骨頭骨缺損，改善肱骨內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)和生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而使肱骨近端骨折部的應(yīng)力分散于外側(cè)鎖定鋼板螺釘，內(nèi)側(cè)支撐鋼板和內(nèi)側(cè)重建骨結(jié)構(gòu)之間，減少外側(cè)鋼板螺釘?shù)膽?yīng)力，且植入的自體髂骨和人工骨對骨折愈合有促進作用，因而減少內(nèi)固定失敗、肱骨頭內(nèi)翻，骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生可能，且自體髂骨和人工骨獲取相對容易。

綜上所述，肱骨近端雙鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)植骨治療肱骨近端嚴重粉碎骨折對提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，重建肱骨近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的完整性方面具有一定的優(yōu)勢，是一種相對安全，并發(fā)癥少，療效可靠的手術(shù)方法，臨床實踐中，應(yīng)掌握一定的手術(shù)適應(yīng)證，僅在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)存在缺損，考慮單獨外側(cè)接骨板固定應(yīng)力過大，易內(nèi)固定失敗導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合時應(yīng)用。