梁妃 黃斌 劉德林 孫希希

實(shí)時(shí)影像虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)（RVS）和超聲造影（CEUS）是近年來新興的醫(yī)療技術(shù)，在腫瘤微創(chuàng)治療領(lǐng)域起到推動(dòng)作用。CEUS的應(yīng)用更為廣泛，對(duì)肝內(nèi)占位的檢出、腫瘤的大小、微波消融術(shù)后的安全評(píng)估起到顯著作用［1-3］，但肝硬化背景下肝癌RVS對(duì)病灶的檢出率更為優(yōu)越，且可以清晰顯示腫瘤大小的邊界［4］。本文探討RVS聯(lián)合CEUS在肝硬化背景下肝癌的檢出率、引導(dǎo)術(shù)中布針、監(jiān)測(cè)治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月至2019年10月本院105例肝硬化背景下肝癌患者的臨床資料。男75例，女30例，年齡37～80歲，平均年齡（52.1±12.1）歲。105例患者中，11個(gè)患者肝內(nèi)有2個(gè)病灶，1例患者肝內(nèi)有3個(gè)病灶，共118個(gè)病灶。病灶大小0.9～4.2 cm，平均（2.2±1.1）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有肝硬化背景；②兩種增強(qiáng)影像學(xué)或病理檢查證實(shí)為肝癌，并接受經(jīng)皮微波消融術(shù)；③Child—Pugh分級(jí)＞B級(jí)。④術(shù)后1個(gè)月接受增強(qiáng)影像學(xué)檢查，病灶無出現(xiàn)異常血流灌注則為完全滅活。排除標(biāo)準(zhǔn)：①增強(qiáng)影像學(xué)提示腫瘤干外轉(zhuǎn)移；②嚴(yán)重凝血功能障礙；③心肺功能差，無法耐受微波消融術(shù)。

1.2 方法 （1）儀器：超聲采用意大利Esaote MyLabClass-C型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～5 MHz；微波消融設(shè)備：KY-200微波消融治療儀（南京康友微波能應(yīng)用研究所），微波頻率2450 MHz，輸出功率10～150 W；RVS采用Esaote超聲配備的圖像融合導(dǎo)航計(jì)劃系統(tǒng)和磁定位器套件等。造影劑為Bracco公司生產(chǎn)的六氟化硫微泡（SonoVue）。手術(shù)均由同一位＞5年超聲介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。（2）方法：所有患者進(jìn)行CEUS檢查，造影劑采用5 mL生理鹽水配成混懸液備用，經(jīng)左肘靜脈注入SonoVue 2.0 mL/次，并迅速用生理鹽水沖管。①確認(rèn)位置后，選擇最佳的進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)腫瘤的大小，設(shè)計(jì)好穿刺針數(shù)（0～2 cm一次消融；2～5 cm多次消融，根據(jù)腫瘤的形態(tài)以及實(shí)際汽化覆蓋范圍多點(diǎn)移動(dòng)電極針），實(shí)時(shí)進(jìn)針后，啟動(dòng)消融系統(tǒng)，確保腫瘤消融邊界大于腫瘤邊界0.5 cm。每次消融術(shù)后立即做CEUS，確保消融范圍達(dá)到安全邊界。而無法通過CEUS檢出的病灶采用RVS定位，先將同時(shí)出現(xiàn)的靶向病灶和肝內(nèi)大血管的CECT或CEMR導(dǎo)入Esaote超聲配備的圖像融合導(dǎo)航計(jì)劃系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)重建三維立體圖像。圖像匹配成功后，超聲與CECT或CEMR圖像上的空間位置實(shí)時(shí)對(duì)應(yīng)，即在US顯示的圖像，系統(tǒng)可以顯示與US相同的CECT或CEMR切面。用CEUS確認(rèn)成功對(duì)位后，全方位掃查肝臟，設(shè)計(jì)最佳穿刺點(diǎn)，精準(zhǔn)布針后，啟動(dòng)消融，術(shù)后立即做CEUS，聯(lián)合RVS確保腫瘤完全滅活且達(dá)到安全邊界。術(shù)后囑患者臥床休息24 h，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CECT或CEMR觀察腫瘤的滅活情況。若RVS聯(lián)合CEUS仍無法檢出的患者轉(zhuǎn)外科治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組的檢出率和術(shù)后1個(gè)月腫瘤的完全滅活率。術(shù)后1個(gè)月通過增強(qiáng)影像學(xué)檢查原腫瘤無異常血流灌注定義為完全滅活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在118個(gè)病灶中，CEUS的檢出率為61.9%，44個(gè)CEUS無法檢出的病灶，RVS聯(lián)合CEUS的檢出率為95.5%，總檢出率為98.3%。兩組檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。微波消融術(shù)后1個(gè)月通過CEUS、CECT或CEMR評(píng)估腫瘤的壞死情況，對(duì)照組中9個(gè)病灶中周邊出現(xiàn)異常血流灌注，其完全滅活率為81.1%，觀察組中2個(gè)病灶中出現(xiàn)異常血流灌注，其完全滅活率為95.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2例患者RVS聯(lián)合CEUS仍無法檢出，后轉(zhuǎn)至外科手術(shù)治療。所有手術(shù)均無嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

我國(guó)肝癌發(fā)病率和病死率較高，是癌癥相關(guān)死亡的第二大原因［5］。手術(shù)切除仍然是最常用的方法，對(duì)于＜3 cm的肝癌，熱消融治療已成為臨床的一線治療方法［6-7］。但部分肝硬化背景下肝癌的顯示率不滿意，即使通過超聲造影，其病灶的邊界還是難以清晰顯示。而RVS的臨床應(yīng)用彌補(bǔ)了二維超聲的不足。其將超聲實(shí)時(shí)、便攜、無輻射等優(yōu)點(diǎn)與CT/MRI空間高分辨率等優(yōu)點(diǎn)集于一體應(yīng)用于肝癌的消融具有安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，尤其適用于因氣體、結(jié)石或肝硬化背景導(dǎo)致的二維超聲顯示不清的患者［8-9］。不僅擴(kuò)大掃查范圍，又能精準(zhǔn)定位，為布針提供方向。

本資料結(jié)果顯示，RVS聯(lián)合CEUS對(duì)肝硬化背景肝癌的檢出率達(dá)95.5%，大于CEUS的檢出率，與既往研究結(jié)果一致［10］。肝硬化背景下，肝實(shí)質(zhì)回聲不均，病灶邊界難以顯示，即使部分可以通過CEUS檢出定位，但在布針的時(shí)候仍在二維超聲指導(dǎo)下進(jìn)針，而RVS聯(lián)合CEUS不僅可以提高檢出率，還可在RVS指導(dǎo)下詳細(xì)設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑，制定最佳的手術(shù)方案，設(shè)置安全邊界，監(jiān)測(cè)腫瘤的汽化覆蓋面，確保腫瘤完全滅活。本研究RVS聯(lián)合CEUS在肝硬化背景下肝癌的微波消融治療的術(shù)后1個(gè)月完全滅活率為95.2%高于CEUS引導(dǎo)。MINAMI等［11］研究表明，RVS聯(lián)合CEUS對(duì)二維超聲顯示不清的病灶的診斷價(jià)值優(yōu)于單純的RVS或者CEUS。鐘麗云等［12］證實(shí)，RVS聯(lián)合CEUS對(duì)顯示不清的肝癌病灶的檢出率和術(shù)后1個(gè)月完全消融均高于單一的CEUS，還通過RVS定位而CEUS陰性的7個(gè)病灶由單一的RVS引導(dǎo)下行射頻消融治療，且取得良好的療效，從而證實(shí)影像融合導(dǎo)航結(jié)合超聲技術(shù)可以擴(kuò)大超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融治療顯示不清腫瘤的適應(yīng)證。

RVS技術(shù)的臨床應(yīng)用對(duì)介入微創(chuàng)治療起到顯著的作用，但RVS技術(shù)仍存在一定的局限性，對(duì)于肺氣和腸氣干擾的部位、病灶周邊無明顯的解剖結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)對(duì)位的難度就大幅度提升。作者通過實(shí)踐認(rèn)為：①通過視頻教學(xué)反復(fù)學(xué)習(xí)掌握肝RVS技術(shù)的原理和基本操作，避免盲目探查，遇到較難對(duì)位的患者應(yīng)耐心尋找特殊結(jié)構(gòu)；②充分熟悉肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，不僅是超聲圖像的結(jié)構(gòu)，也應(yīng)快速辨別CECT及CEMR的圖像結(jié)構(gòu)；③選擇與增強(qiáng)影像圖片同一切面，尋找特殊點(diǎn)進(jìn)行配對(duì)，如門靜脈右支、門靜脈左支工字部等；④強(qiáng)化訓(xùn)練患者的呼吸配合，盡量保持在同一呼吸時(shí)相完成圖像融合［13］；⑤善于利用CECT/CEMR的冠狀面圖像尋找最佳和穿刺路徑，精準(zhǔn)布針；⑥手術(shù)團(tuán)隊(duì)密切配合，達(dá)成共識(shí)，避免麻醉過深或麻醉過淺而影響圖像融合的精準(zhǔn)度。⑦RVS精準(zhǔn)對(duì)位存在0.5 cm的誤差，熱消融治療應(yīng)確保消融范圍大于腫瘤邊界0.5 cm，可以減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)率。

總之，RVS聯(lián)合CEUS在肝硬化背景下肝癌的檢出率有顯著優(yōu)勢(shì)，還可以在RVS引導(dǎo)下制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，尋找最佳進(jìn)針點(diǎn)，實(shí)時(shí)監(jiān)控消融范圍，術(shù)后評(píng)估腫瘤的消融療效好，明顯提高手術(shù)者的信心，值得在臨床上推廣。