孟娟

皮膚試驗(yàn)是診斷青霉素類抗生素過敏的重要方法之一，但青霉素過敏診斷中，皮試試劑需包含青霉素主要抗原決定簇、次要抗原決定簇、青霉素G、以及半合成青霉素，才能盡可能提高敏感度；而僅使用某一種試劑，檢測(cè)敏感度非常有限。皮試試劑中還需要包括陰性對(duì)照(生理鹽水)以排除假陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性對(duì)照(組胺)以排除假陰性反應(yīng)。因此青霉素給藥前，對(duì)無可疑青霉素過敏史的患者進(jìn)行常規(guī)皮試不符合成本效益原則，且未經(jīng)變態(tài)反應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員無法勝任皮試操作及結(jié)果解讀?；谝陨显?，歐洲國(guó)家、美國(guó)、加拿大等國(guó)家均不推薦對(duì)所有患者每次給藥前均常規(guī)進(jìn)行皮試[1]；僅有β內(nèi)酰胺類藥物過敏主訴的患者，會(huì)被推薦到過敏反應(yīng)科由專業(yè)人員進(jìn)行皮試，必要時(shí)還需進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)確診或排除青霉素過敏。

由于頭孢菌素進(jìn)入體內(nèi)的代謝產(chǎn)物尚不明確，無商業(yè)化皮試試劑，因此頭孢菌素皮試的價(jià)值遠(yuǎn)低于青霉素皮試。韓國(guó)學(xué)者進(jìn)行一項(xiàng)研究，納入1 421例需要在圍手術(shù)期使用頭孢菌素的患者，對(duì)這些患者進(jìn)行4種頭孢菌素皮試，其中74例患者皮試有陽(yáng)性反應(yīng)，但使用皮試陽(yáng)性的藥物對(duì)這些患者進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)，無1例出現(xiàn)速發(fā)型過敏反應(yīng)；反而皮試陰性的患者中，有4例藥物激發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)全身蕁麻疹及皮膚瘙癢。由于靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為0，因此頭孢菌素給藥前常規(guī)皮試對(duì)速發(fā)型過敏反應(yīng)無預(yù)測(cè)價(jià)值[2]。

中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)既往曾規(guī)定使用青霉素前要常規(guī)進(jìn)行皮試。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)衛(wèi)生事務(wù)主管部門于1954年通令醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在注射青霉素前為保證安全應(yīng)先做皮試。1956年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)立法及行政管理機(jī)構(gòu)規(guī)定在審判青霉素過敏致死案件時(shí)，以事先是否行皮膚試驗(yàn)為判案依據(jù)。但后來逐漸認(rèn)識(shí)到青霉素常規(guī)皮試進(jìn)行過敏篩查，其結(jié)果并不可靠，且對(duì)于無青霉類抗生素過敏史的患者，常規(guī)進(jìn)行皮試不符合成本效益原則。于是在1966年，由中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)生協(xié)會(huì)一再提出建議、經(jīng)當(dāng)?shù)匦姓芾頇C(jī)構(gòu)同意，邀請(qǐng)司法及醫(yī)學(xué)兩方面專家共同商討，發(fā)布有關(guān)“注射青霉素應(yīng)注意事項(xiàng)”函，大致內(nèi)容為：對(duì)于注射青霉素發(fā)生的糾紛事件，審判時(shí)切勿以事先是否進(jìn)行青霉素皮試為依據(jù)；青霉素皮試可靠性不大，遠(yuǎn)非普通醫(yī)生能力所及，對(duì)皮試是否繼續(xù)進(jìn)行不做硬性規(guī)定[1]。2008年，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，對(duì)通過常規(guī)皮試篩查青霉素引起速發(fā)型嚴(yán)重過敏反應(yīng)進(jìn)行了成本效益測(cè)算。青霉素速發(fā)型嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生概率為0.004%～0.015%，即每進(jìn)行6 667～25 000次青霉素治療可能發(fā)生1例速發(fā)型嚴(yán)重過敏反應(yīng)，因此NNH(number need to harm)為6 667～25 000。若進(jìn)行青霉素皮試篩查的成本為10元，則篩查1例速發(fā)型嚴(yán)重過敏反應(yīng)的成本為7萬～25萬元；若皮試篩查成本為100元，則篩查1例速發(fā)型嚴(yán)重過敏反應(yīng)的成本為70萬～250萬元[3]，可見通過常規(guī)皮試篩查速發(fā)型嚴(yán)重過敏反應(yīng)的成本極高。2011年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)發(fā)表一篇青霉素皮試指南，明確提出既往無青霉素過敏史的患者，無需給藥前常規(guī)皮試，僅有青霉素過敏主訴的患者需要進(jìn)行皮試[4]。

日本既往也曾規(guī)定在使用注射劑型的β內(nèi)酰胺類藥物前常規(guī)進(jìn)行皮試篩查。但在2004年統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，沒有能確切預(yù)知β內(nèi)酰胺類藥物引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的方法，并且由于皮試假陽(yáng)性率過高使很多患者失去最佳藥物使用機(jī)會(huì)，因此取消了β內(nèi)酰胺類藥物用藥前需常規(guī)進(jìn)行皮試的規(guī)定，但要求詳細(xì)詢問既往β內(nèi)酰胺類藥物過敏史，用藥后加強(qiáng)觀察，尤其是用藥后半小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)應(yīng)及時(shí)、正確處理，同時(shí)制定了嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救指南[2, 5]。2009年比較了常規(guī)皮試取消后以及取消前嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率，無顯著增高，進(jìn)一步肯定了使用β內(nèi)酰胺類藥物前無需常規(guī)進(jìn)行皮試的正確性[6]。

世界過敏學(xué)會(huì)青霉素及頭孢菌素過敏檢測(cè)工作組[7]在近期的一篇述評(píng)中提出，目前所有的β內(nèi)酰胺類藥物過敏檢測(cè)方法(除藥物激發(fā)試驗(yàn)外)用于低風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體進(jìn)行過敏篩查都是有問題的，不推薦對(duì)無β內(nèi)酰胺類藥物過敏反應(yīng)史的患者用藥前進(jìn)行皮膚試驗(yàn)；在β內(nèi)酰胺類藥物用藥前進(jìn)行皮試的國(guó)家，皮試假陽(yáng)性率非常高。2017年WHO基藥選擇和使用技術(shù)報(bào)告明確提出，強(qiáng)烈反對(duì)青霉素給藥前進(jìn)行常規(guī)皮試篩查，會(huì)造成廣譜抗生素使用比例增高、助長(zhǎng)細(xì)菌耐藥[8]。

可見，由于皮試對(duì)于預(yù)測(cè)β內(nèi)酰胺類藥物過敏價(jià)值不大，絕大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)，在給予青霉素或頭孢菌素前均不進(jìn)行普遍皮試篩查，僅要求詢問既往β內(nèi)酰胺類藥物過敏史，有β內(nèi)酰胺類藥物過敏主訴的患者才有必要進(jìn)行皮試。