王恒坤 張蕓旗 張杰

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510006 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂張杰名老中醫(yī)工作室

心臟疾病是一組以心臟結(jié)構(gòu)和功能異常為主的疾病，包括冠心病、心律失常、高血壓病、心肌疾病、先天性心血管疾病、心臟瓣膜病、心包疾病、急慢性心力衰竭、心臟神經(jīng)官能癥等。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心臟疾病的診治和管理日趨進(jìn)步，但西醫(yī)以藥物及手術(shù)為主的治療方式依舊有限，心臟疾病的發(fā)病率和死亡率仍持續(xù)增高，心血管病是目前導(dǎo)致人們死亡的首位病因[1]。根據(jù)心臟疾病的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“胸痹”“心悸”“水腫”“痰飲”等范疇。經(jīng)方主要指張仲景的《傷寒雜病論》中所記載的方藥，因其配伍精當(dāng)、組方嚴(yán)謹(jǐn)、方簡(jiǎn)效著而廣泛用于臨床，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重大意義。仲景在書中詳細(xì)論述了心悸、胸痹、心痛等心系病證的病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)及傳變預(yù)后，并創(chuàng)立了諸多經(jīng)典方劑，為心臟疾病的治療提供了寶貴的辨治思路和方藥。

張杰教授，安徽中醫(yī)藥大學(xué)主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)師承博士生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，全國(guó)第三批、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，安徽省創(chuàng)新中醫(yī)研究院院長(zhǎng)。張杰教授長(zhǎng)期從事《金匱要略》教學(xué)工作，臨床實(shí)踐50余載，善用經(jīng)方治療各種疾病，師古不泥，頗有心得。筆者有幸侍診左右，獲益良多，現(xiàn)將其運(yùn)用經(jīng)方辨治心臟疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 臨證經(jīng)驗(yàn)

1.1 謹(jǐn)遵經(jīng)旨，重視陽(yáng)氣 《素問·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！标?yáng)氣對(duì)人體維持正常生命活動(dòng)具有至關(guān)重要的作用，氣血津液的生成和轉(zhuǎn)輸需要依賴氣化完成，而陽(yáng)氣正是氣化的關(guān)鍵。張杰教授認(rèn)為，陽(yáng)氣虛衰是多數(shù)心臟疾病發(fā)病的根本內(nèi)在原因，在疾病發(fā)展的不同階段，陽(yáng)氣虛損的程度有異，涉及的臟腑各有側(cè)重，選方用藥亦各有不同。心居上焦，為陽(yáng)臟，以陽(yáng)氣為用，推動(dòng)血液運(yùn)行供機(jī)體所需。心臟失去陽(yáng)氣的顧護(hù)導(dǎo)致心陽(yáng)不振是心陽(yáng)虛最基本的病變，臨床表現(xiàn)為胸部憋悶不適、心中悸動(dòng)不安等癥狀，治重在補(bǔ)陽(yáng)。桂枝甘草湯是張杰教授的首選方劑，桂枝辛溫通陽(yáng)，炙甘草甘溫益氣，兩者合用辛甘化陽(yáng)，溫補(bǔ)振奮心陽(yáng)。若心陽(yáng)虛兼見心悸煩躁不安、心神浮越之證，則合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫補(bǔ)心陽(yáng)、安神定悸?，F(xiàn)代心臟疾病如高血壓病、心律失常、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎等可表現(xiàn)為胸悶、心慌、心悸等癥狀，辨證屬心陽(yáng)不足者，均可以此方加減運(yùn)用。

心陽(yáng)進(jìn)一步損傷，導(dǎo)致陰寒凝結(jié)，痰濁瘀血痹阻心脈，出現(xiàn)胸痹，見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病、心絞痛、急性心肌梗死之類。張杰教授認(rèn)為胸痹之病機(jī)關(guān)鍵在實(shí)邪痹遏胸陽(yáng)，阻滯心脈，治重在通陽(yáng)。若陰寒痰濁偏盛偏實(shí)，則用瓜蔞薤白三方（栝蔞薤白白酒湯、栝萎薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯）通陽(yáng)散結(jié)、宣痹止痛；若偏虛則用人參湯益氣補(bǔ)陽(yáng)；若胸痹重癥，陰寒痼結(jié)，時(shí)緩時(shí)急，用薏苡附子散；心痛重癥則選烏頭赤石脂丸，以通陽(yáng)散寒止痛。

心悸、胸痹病久，陽(yáng)氣漸衰，累及脾陽(yáng)、腎陽(yáng)，陽(yáng)不化氣，形成痰飲水氣，凌心射肺，常見于各種心臟疾病后期出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，最終發(fā)展至心力衰竭的階段。此時(shí)治重在溫陽(yáng)，早期多為心脾陽(yáng)虛，可用苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、豬苓湯溫陽(yáng)化飲、健脾利水；中晚期心功能失代償，波及太陰，陽(yáng)虛水泛，須用附子大辛大熱之品，溫壯元陽(yáng)、強(qiáng)心復(fù)脈才可，可用真武湯。若痰水壅實(shí)，咳喘胸滿，則合用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺平喘；若熱瘀水結(jié)，二便不通，則合用己椒藶黃丸瀉熱逐水、通利二便。

病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)陽(yáng)衰陰盛，甚至陽(yáng)亡欲脫的急危重癥，見于心衰垂危時(shí)刻或心源性休克，則治重在回陽(yáng)救逆，用四逆湯、通脈四逆湯等破陰回陽(yáng)之劑，同時(shí)西醫(yī)急救措施亦不可少?？傊?，謹(jǐn)遵經(jīng)旨，重視陽(yáng)氣的思想對(duì)辨治心臟疾病具有重要作用，臨床上當(dāng)根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)、病勢(shì)、病位等靈活運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)、通陽(yáng)、溫陽(yáng)、回陽(yáng)之法，以求病愈。

1.2 益氣養(yǎng)陰，調(diào)和陰陽(yáng) 心主血脈，體陰而用陽(yáng)，氣屬陽(yáng)，血屬陰。心之陽(yáng)氣溫煦心脈，推動(dòng)血液運(yùn)行；心之陰血濡養(yǎng)心，充盈血脈，是心臟活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。心陰心陽(yáng)相輔相成，相互為用，保持相對(duì)平衡，才能維持心臟的正常功能。張杰教授認(rèn)為實(shí)邪痹阻、心脈不通導(dǎo)致心悸胸痹，是發(fā)病的一個(gè)方面；而心之氣血陰陽(yáng)虛損，心失所養(yǎng)，心脈不榮也是不可忽視的病機(jī)。而且“邪之所湊，其氣必虛”，寒凝、氣滯、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的形成，多因臟腑虛損，功能減弱所致，所以益氣養(yǎng)陰、調(diào)和陰陽(yáng)也是張杰教授治療心臟疾病的重要治法之一。首選方劑當(dāng)屬炙甘草湯，補(bǔ)氣血調(diào)陰陽(yáng)，以復(fù)其脈，臨床遇到各種心臟疾患如心律失常、病毒性心肌炎、冠心病、心臟神經(jīng)官能癥等，只要辨證屬氣血不足、陰陽(yáng)失調(diào)均可加減運(yùn)用。若身體羸瘦而有陰虛煩熱者最適宜，則重用生地，或合用黃連阿膠湯滋陰清熱、交通心腎；若氣虛甚，則重用黨參，加黃芪、紅參、紅景天、刺五加，加強(qiáng)益氣之功；若脾胃素虛，累及心體心用，心氣不足和脾胃氣虛并見，可用小建中湯或歸脾湯健脾益氣、補(bǔ)血養(yǎng)心；若遇年高體弱，正虛邪實(shí)并見，則祛邪的同時(shí)合用生脈散益氣養(yǎng)陰，扶正以祛邪。此外，氣郁也是陰陽(yáng)失調(diào)的原因之一，尤其是情志不舒者，應(yīng)當(dāng)兼顧氣郁，佐以行氣清心解郁，張杰教授喜用郁金、川芎、丹參、香附，或合用四逆散。

1.3 守正創(chuàng)新，巧用活血 囿于歷史的局限性，仲景論述心臟疾病時(shí)并未強(qiáng)調(diào)活血化瘀法，組方中僅有白酒一味溫通血脈，且活血化瘀之力不強(qiáng)。細(xì)觀仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中提出的“血不利則為水”，論述的雖然是婦人經(jīng)水的病癥，但闡述了血瘀引起水腫的機(jī)制，還創(chuàng)制了血水共治的名方當(dāng)歸芍藥散。而且近現(xiàn)代的諸多研究已證實(shí)瘀血是心血管疾病重要的病理環(huán)節(jié)，活血化瘀法治療本病也取得了突破性的進(jìn)展。心主血脈，是推動(dòng)血行的主動(dòng)力，瘀血的形成可由氣虛，亦可因氣滯、痰濁、寒凝導(dǎo)致，癥見心悸胸悶，心痛時(shí)作，或刺痛不休，或疼痛如絞，或見唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。凡見此證，治當(dāng)活血化瘀、理氣通絡(luò)，張杰教授認(rèn)為，瘀血輕證用王清任的血府逐瘀湯合丹參飲恰到好處，重證則主以冠心二號(hào)方（丹參、川芎、赤芍、紅花、降香）合下瘀血湯合瓜蔞薤白白酒湯。如兼見正氣虛損，則標(biāo)本兼顧，常用生脈飲（紅參、麥冬、五味子）加上丹參、川芎、降香、桃仁、瓜蔞、薤白、水蛭、郁金、延胡索、蒲黃、五靈脂、沒藥，此為張杰教授治療氣虛痰瘀阻絡(luò)證的經(jīng)驗(yàn)方，共同起到固護(hù)正氣、振奮心陽(yáng)、化瘀通絡(luò)、化痰散結(jié)、行氣破滯的作用。此外，紅景天、沙棘、銀杏葉、澤蘭、益母草等益氣活血利水藥亦可隨證佐用，并且主張少用、慎用破血攻伐之品，以免傷及正氣。

其中丹參是張杰教授活血必用之品，且量宜大，一般用30g。丹參始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，謂其“味苦微寒，主心腹邪氣、腸鳴幽幽如走水、寒熱積聚、破癥除瘕、止煩滿、益氣”[2]?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參可減輕急性心肌梗死造成的心臟循環(huán)障礙，促使冠狀動(dòng)脈間橋式或側(cè)枝血管開放，使梗死區(qū)內(nèi)毛細(xì)血管損傷減輕，從而起到保護(hù)心臟的作用；此外，丹參還具有改善血液黏稠度、抗脂質(zhì)過氧化、提高機(jī)體耐缺氧能力的作用[3]。張杰教授強(qiáng)調(diào)，讀經(jīng)方、用經(jīng)方不僅要不拘病名，前后互參以悟其機(jī)理和治法，而且要在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代臨床研究的成果，以求更好的療效。

1.4 合用時(shí)方，相得益彰 經(jīng)方是古代醫(yī)家思想智慧的結(jié)晶，以“普、簡(jiǎn)、廉、效”為特點(diǎn)，張杰教授[4]常言經(jīng)方是經(jīng)典，是綱領(lǐng)，是主干，不可不知，不可不懂，不可不熟；時(shí)方是創(chuàng)新，是枝葉，必須旁涉，越廣越好。其長(zhǎng)期從事《金匱要略》教學(xué)，對(duì)仲景學(xué)術(shù)潛心鉆研數(shù)十年，在臨床實(shí)踐中對(duì)經(jīng)方反復(fù)應(yīng)用驗(yàn)證，積累了頗多心得。在心臟疾病的治療中，在遵循仲景辨證論治的原則上，常以經(jīng)方為主，并根據(jù)病證需要合用后世時(shí)方，如氣滯血瘀證合用丹參飲、血瘀逐瘀湯、失笑散；心脾兩虛合用歸脾湯；氣陰不足合用生脈飲；陽(yáng)氣虛衰合用參附湯；痰火擾心合用黃連溫膽湯；心膽氣虛合用安神定志丸；心肝血虛合用酸棗仁湯；風(fēng)痰內(nèi)擾合用半夏白術(shù)天麻湯；心腎陽(yáng)虛合用全真一氣湯。如此之來，既可相得益彰，同時(shí)也是對(duì)經(jīng)典的繼承和發(fā)揚(yáng)。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 炙甘草湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心律失常張某，女，27歲，2020年8月2日初診。 2020年7月7日心電圖示：頻發(fā)室性早搏?？滔拢盒募?，胸悶，氣短，情緒焦慮。舌體瘦小，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈結(jié)代。西醫(yī)診斷：心律失常（室性早搏）；中醫(yī)診斷：心悸，證屬心陰心陽(yáng)虛損、心脈失養(yǎng)。治以益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)復(fù)脈、安神定悸，擬方：炙甘草20g，干姜10g，桂枝15g，生地20g，阿膠10g（烊化沖服），火麻仁20g，大棗10g，紅參10g，麥冬30g，五味子10g，龍骨、牡蠣各30g（先煎），郁金10g，當(dāng)歸10g，炒白芍15g。 顆粒劑共14劑，每日1劑，分早晚溫服。

2020年8月23日二診。胸悶、心悸、氣短明顯改善，2020年8月22日復(fù)查心電圖提示頻發(fā)室性早搏已糾正。宜原方鞏固，繼服14劑，服法同前。后隨訪詢問未見復(fù)發(fā)。

按：室性早搏是最常見的心律失常之一，是由心室內(nèi)的異位起搏點(diǎn)提前激動(dòng)導(dǎo)致的整個(gè)心室提前除極的心室搏動(dòng)[5]，臨床常表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、心跳停搏感，甚至出現(xiàn)黑朦、暈厥，嚴(yán)重者可危及生命。本病屬中醫(yī)“心悸”范疇，《素問·平人氣象論》曰：“乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也。”多因體虛勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當(dāng)?shù)?，以致正氣不足，心神失養(yǎng)；或邪滯心脈，心神不寧。本案患者心之陰陽(yáng)虛損，心脈失養(yǎng)，心神不安，故而心悸胸悶氣短；陰血虛不能充盈血脈，加之陽(yáng)氣虛不能鼓動(dòng)血脈，故脈來不能續(xù)接，而為結(jié)代；心陰血不足，肝亦無所藏，肝失條達(dá)，情志失和，故而情緒焦慮；舌體瘦小，舌質(zhì)暗紅，苔少，均為陰血虧虛之候。

炙甘草湯首見于張仲景《傷寒論》第177條“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，此方又名復(fù)脈湯，是氣血陰陽(yáng)俱虛之心悸的經(jīng)典名方。桂枝甘草龍骨牡蠣湯見于《傷寒論》第118條“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，為治療心陽(yáng)虛所致心悸而設(shè)。張杰教授認(rèn)為年輕的心律失常患者多以虛和氣郁為主，本案抓住炙甘草湯“脈結(jié)代、心動(dòng)悸”的方證特點(diǎn)，與心律失常的病機(jī)相合，合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫補(bǔ)心陽(yáng)、安神定悸。方中生地、阿膠、麥冬、火麻仁滋陰養(yǎng)血充血脈；加五味子與紅參、麥冬取生脈飲之意以益心氣、養(yǎng)心陰；炙甘草、大棗益氣養(yǎng)心補(bǔ)血；以干姜易生姜，加強(qiáng)溫補(bǔ)心陽(yáng)之力，合辛溫之桂枝既溫振心陽(yáng)又溫通血脈；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛斂、安神定悸；當(dāng)歸、炒白芍、郁金養(yǎng)肝血、清心、行氣解郁。諸藥相合，使陰血足而血脈充，陽(yáng)氣旺而心脈通，陰陽(yáng)調(diào)和，則心得所養(yǎng)，悸定脈復(fù)。現(xiàn)代藥理研究表明，炙甘草湯可調(diào)整自主神經(jīng)功能，使血流加快，調(diào)節(jié)心律[6]；桂枝甘草龍骨牡蠣湯抗心律失常的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)離子通道、改善應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)[7]。

2.2 瓜蔞薤白三方治療冠心?。ㄐ慕g痛） 蔣某，男，78歲，2017年4月10日初診。 原罹冠心?。ㄐ慕g痛）、房顫、心衰Ⅲ度。刻下：胸悶，時(shí)有悶痛，胃脘痞滯，納少，舌淡暗苔白膩，脈弦。西醫(yī)診斷：冠心病（心絞痛）；中醫(yī)診斷：胸痹，證屬胸陽(yáng)不展、寒凝痰氣互結(jié)。治以通陽(yáng)散結(jié)、豁痰散寒、益氣活血，擬方：桂枝20g，薤白10g，姜半夏15g，全瓜蔞15g，丹參30g，赤芍15g，川芎15g，絳香10g，太子參20g，麥冬20g，枳實(shí)10g，五味子6g，茯苓15g，陳皮10g，炙甘草10g。 共14劑，每日1劑，分早晚溫服。

2017年6月11日二診。胸悶痛較前減輕，胃脘痞滿仍有，前方加川樸15g、八月札15g、枳殼15g。共14劑，服法同前。

2017年11月13日三診。訴痰多、胸悶、盜汗，4月10日方加龍骨、牡蠣各30g（先煎），淮小麥30g，五味子加至10g。共14劑，服法同前。

2017年12月10日四診。胸悶、胸痛、盜汗已愈，前方加生黃芪30g，再進(jìn)20劑以資鞏固。

2017年12月31日復(fù)診?；颊咭蚨嗍撤涿垩巧呖诳士诟蓙砭驮\，詢問胸痛胸悶情況未再發(fā)。

按：冠心病是現(xiàn)今最常見的疾病之一，是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變引起血管管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。近年來，由于人們生活飲食方式的改變以及心理壓力等因素影響，冠心病患病率持續(xù)升高，嚴(yán)重危害人類健康[1]。冠心病臨床上主要表現(xiàn)為胸部悶痛，甚則胸痛徹背，背痛徹胸，喘息不得臥等癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇，《靈樞·五邪》有：“邪在心，則病心痛。 ”本案患者年邁體虛，陽(yáng)氣虛衰，心陽(yáng)不振，陰寒痰濁乘于陽(yáng)位，痹阻心脈，故見胸悶痛；痰氣交阻，中焦升降失常，故見胃脘痞滯；痰濁困脾，脾氣不運(yùn)，故見納少；舌淡暗苔白膩，脈弦為氣虛痰瘀互結(jié)之候。

仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中設(shè)專篇系統(tǒng)論治胸痹，認(rèn)為“陽(yáng)微陰弦”是基本病機(jī)，創(chuàng)制的瓜蔞薤白三方是其以通陽(yáng)宣痹大法治療胸痹的經(jīng)典方劑。瓜蔞薤白白酒湯主治“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”，為胸陽(yáng)不振，氣滯痰阻所致。“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，其痰濁程度比上方更重，且有氣逆于上?！靶乇?，心中痞氣，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”，胸滿氣逆的程度又更甚，并有虛實(shí)之異。患者胸悶與痞滯不通并見，張杰教授將三方合用加味，方中桂枝、薤白辛溫通心陽(yáng)；全瓜蔞豁痰寬胸；半夏、枳實(shí)降逆下氣、祛痰散結(jié)；丹參、赤芍、川芎、絳香活血化瘀、理氣通絡(luò)；太子參、五味子、麥冬益氣養(yǎng)陰、扶助正氣；茯苓、陳皮、炙甘草健脾益氣、燥濕和中。藥中病機(jī)后有方有守，隨癥加減，故而取得滿意療效。

2.3 葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術(shù)甘湯治療擴(kuò)張型心肌病 郭某，男，53歲，2017年6月2日初診。刻下：心悸，氣短，胸悶，干咳不能平臥，失眠，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：擴(kuò)張性心肌病、心功能Ⅲ級(jí)、高血壓；中醫(yī)診斷：心悸，證屬心脾陽(yáng)虛、飲停瘀阻、痰飲化熱。治以溫陽(yáng)化飲、瀉肺平喘、益氣活血，擬方：葶藶子15g，大棗7枚，桂枝15g，茯苓30g，生白術(shù)15g，炙甘草10g，太子參30g，麥冬30g，五味子10g，丹參30g，川芎15g，赤芍15g，澤瀉20g，車前子30g（包煎）。 共10劑，每日1劑，分早晚溫服。

2017年6月30日二診。心悸、胸悶，失眠皆愈，苔黃膩，脈弦，宜原方加全瓜蔞10g、薤白10g、姜半夏15g。共14劑，服法同前。

2018年6月20日三診?；颊咴V1年前服藥后諸癥皆消，近因勞累，又見胸悶氣短，咳嗽，不能平臥，兩下肢凹陷性水腫，畏寒，伴痛風(fēng)，苔黃膩，脈弦，前方加土茯苓30g、生黃芪30g、紅景天10g、防己10g、炮附子10g（先煎）。共7劑，服法同前。隨訪心臟病情況一直穩(wěn)定。

按：擴(kuò)張型心肌病是一類以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征的心肌病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性的心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死，且病因未明，病死率較高，主要表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、呼吸困難、心悸、腹脹及下肢水腫等癥狀[8]。本病歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心悸”“水腫”“心衰病”“喘證”等范疇，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不惡飲。”本案患者心氣陽(yáng)兩虛，脾陽(yáng)不振，脾失健運(yùn)，水飲不化，凌心射肺，故見心悸氣短、胸悶、干咳不能平臥；心氣不足，心神失養(yǎng)，故見失眠；舌暗紅苔黃厚膩，脈弦滑為血瘀痰阻化熱之象。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“支飲不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”，葶藶大棗瀉肺湯瀉肺行水、下氣平喘，主治痰水壅實(shí)之咳喘胸滿；苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲、健脾利濕，逐中陽(yáng)不足之痰飲。合用兩方，方中葶藶子瀉肺中水氣；桂枝通陽(yáng)化氣；茯苓、生白術(shù)健脾滲濕；大棗、炙甘草益氣和中；太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰；“血不利則為水”，丹參、川芎、赤芍活血以利水；澤瀉、車前子通利膀胱，使飲從小便去。全方驅(qū)邪與扶正并舉，藥中病機(jī)，故服10劑后效佳，仍有苔黃膩，脈弦，加薤白、全瓜蔞、姜半夏通陽(yáng)泄?jié)?、豁痰散結(jié)。

2.4 真武湯合己椒藶黃丸治療心力衰竭 謝某，男，64歲，2019年3月6日初診。原罹心力衰竭?？滔拢盒募職舛?，不能平臥，胃脹，腹脹大，畏寒，四肢涼，兩大腿腫，口干，小便量少，大便秘結(jié)，舌淡紅，苔白膩，脈沉遲細(xì)弱。西醫(yī)診斷：心衰；中醫(yī)診斷：心衰，證屬心陽(yáng)衰微、脾腎陽(yáng)虛、陰寒水濕內(nèi)聚。治以溫壯元陽(yáng)、健脾化飲、瀉肺行水，擬方：紅參10g，桂枝20g，炒白術(shù)15g，茯苓30g，澤瀉15g，防己10g，花椒10g，葶藶子10g，焦大黃10g，炮附子15g（先煎），豬苓15g，赤芍、白芍各15g，生姜10g，大棗10g，紅景天10g，干姜15g。 顆粒劑共3.5劑，每日1劑，分早晚溫服。

2019年3月10日二診。服藥3天，未見寸功，癥如前述，前方加生黃芪30g、車前子30g（包煎）。顆粒劑共3.5劑，服法同前。

2019年3月15日三診。心悸氣短明顯好轉(zhuǎn)，前方加川樸15g、大腹皮15g、枳實(shí)10g。 顆粒劑共3.5劑，服法同前。后每月規(guī)律就診，病情穩(wěn)定，未見加重。

按：心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是心室充盈和（或）射血功能受損，以肺循環(huán)或體循環(huán)瘀血，器官、組織灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，主要癥狀有呼吸困難、水腫、乏力等[9]。本病屬于中醫(yī)“心衰”“心悸”“水腫”“喘證”等范疇，《素問·逆調(diào)論》記載“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”。本案患者心脾腎陽(yáng)虛衰，陰寒水濕內(nèi)聚，水停心肺則見心悸氣短，不能平臥；飲留胃腸，氣機(jī)壅滯，腑氣不通，則見胃脹、腹脹大、大便秘結(jié)；腎陽(yáng)虧虛，失于溫煦，則見畏寒肢涼；腎陽(yáng)虛，開闔不利，不能化氣行水，則尿少肢腫；水飲停滯不化，津液不能上承口干，則見口干；舌淡紅苔白膩，脈沉遲細(xì)弱均為陽(yáng)衰飲停之象。

《傷寒論》第316條曰：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！闭嫖錅侵倬皽仃?yáng)鎮(zhèn)水的基礎(chǔ)方，治療陽(yáng)虛水泛證。己椒藶黃丸見于 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”，為水走腸間，熱瘀水結(jié)而設(shè)，功在瀉熱逐水、通利二便。張杰教授認(rèn)為本案并非單純的陽(yáng)虛痰飲證，還兼夾熱瘀水結(jié)和燥屎內(nèi)結(jié)，除了遵循仲景溫陽(yáng)化飲利水之法，還應(yīng)瀉下逐水，遂巧妙地將兩方合用，方中紅參、炮附子、桂枝、干姜振奮心脾腎三臟陽(yáng)氣，化氣行水；白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓健脾滲濕、利水消腫；白芍利小便以行水氣；生姜助陽(yáng)宣散水濕；葶藶子、防己、花椒苦辛寒，瀉肺下氣行水；焦大黃通利大便、推陳出新；大棗、赤芍、紅景天益氣活血通脈?？紤]患者病情較重，暫予3.5劑 （因顆粒劑3.5劑為一盒）短期服用，二診時(shí)患者癥狀雖未見改善，但張杰教授堅(jiān)持辨證無誤，繼續(xù)在前方基礎(chǔ)上加黃芪、車前子增強(qiáng)扶正利水之力，三診時(shí)果獲良效，由此可窺見其辨證論治，活用經(jīng)方的深厚功底。

3 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)方是醫(yī)方之祖，是經(jīng)過長(zhǎng)期實(shí)踐所驗(yàn)證的精華，值得認(rèn)真研讀和體會(huì)。張杰教授應(yīng)用經(jīng)方辨治心臟疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，獨(dú)具匠心。張杰教授認(rèn)為，心臟疾病多是本虛標(biāo)實(shí)之證，即氣血陰陽(yáng)虛損是其本，寒凝、氣滯、血瘀、痰濁是其標(biāo)，其中以陽(yáng)氣虛損為發(fā)病的根本內(nèi)在原因，臨床運(yùn)用經(jīng)方治療主張謹(jǐn)遵經(jīng)旨，重視陽(yáng)氣；兼顧益氣養(yǎng)陰，調(diào)和陰陽(yáng)；不忘守正創(chuàng)新，巧用活血；同時(shí)合用時(shí)方，相得益彰。文章總結(jié)了張杰教授用經(jīng)方治療心臟疾病的部分經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)了其運(yùn)用經(jīng)方的深厚功底，同時(shí)對(duì)發(fā)揮經(jīng)方治療疾病的獨(dú)特作用和傳承創(chuàng)新具有重要的啟示和借鑒意義。