劉銀霞，張彬，王玉賢

肛提肌損傷（levator ani muscle injury，LAMI）是女性經(jīng)陰道分娩后最常見的肌肉損傷，其中，初產(chǎn)婦的發(fā)生率為10.0～36.0%[1]。肛提肌是盆底支撐結(jié)構(gòu)中的重要肌群，在經(jīng)陰道分娩過程中常因受到過度拉伸而導(dǎo)致肌肉損傷甚至斷裂[2-3]。近年來，女性LAMI已被認(rèn)為是盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素和獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并在壓力性尿失禁等多種盆底功能障礙性疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用[4-5]。因此，探究女性產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)LAMI 的相關(guān)影響因素非常重要。為了更好地實(shí)現(xiàn)這一目的，進(jìn)而合理地預(yù)估盆底功能障礙性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)、有效地實(shí)施產(chǎn)科干預(yù)，現(xiàn)就女性LAMI 產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)相關(guān)影響因素的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 產(chǎn)婦的LAMI

肛提肌是一對(duì)四邊形的寬薄闊肌，質(zhì)地堅(jiān)韌，位于盆底的最內(nèi)層，由恥骨直腸肌、恥尾肌和髂尾肌組成。肛提肌與盆底其他支持結(jié)構(gòu)一起，共同承托盆腔臟器于正常解剖位置，維持其功能處于正常狀態(tài)。在正常分娩的第二產(chǎn)程過程中，產(chǎn)力推動(dòng)胎先露下降、娩出，使盆底肌發(fā)生明顯的拉伸，一旦超出肌纖維可承受的正常范圍，便可導(dǎo)致LAMI 發(fā)生。

一直以來，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于LAMI 的認(rèn)識(shí)是不斷發(fā)展和變化的。以往文獻(xiàn)中多將肛提肌撕脫（levator ani muscle avulsion，LAMA）認(rèn)作LAMI，且對(duì)超聲或磁共振成像（MRI）的觀察標(biāo)準(zhǔn)各異，有些觀察肛提肌回聲的連續(xù)性中斷，有些則測(cè)量肛提肌-尿道間隙的孔徑距離[6-7]。近年來，隨著技術(shù)進(jìn)步和認(rèn)識(shí)提高，有學(xué)者建議將肛提肌復(fù)合體不可逆的過度拉伸（微創(chuàng)傷）也列入LAMI 的診斷范疇[8]；甚至還有學(xué)者認(rèn)為，部分產(chǎn)婦肛提肌中的恥骨直腸肌、髂尾肌雖無明顯缺損，僅表現(xiàn)為整塊肌群的萎縮，卻也導(dǎo)致了盆底支持力度失衡、陰道位置改變，因此建議將肌肉的萎縮表現(xiàn)也納入LAMI[9]。因此，迄今為止，國內(nèi)外對(duì)于LAMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不完整、明確和統(tǒng)一，而這也可能是導(dǎo)致一些學(xué)者在探究其影響因素時(shí)相互存有爭議的原因之一。

2 女性LAMI 較明確的危險(xiǎn)因素

2.1 分娩方式在經(jīng)陰道分娩中，分娩方式是LAMI 重要的且可改變的產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素[7]，主要有經(jīng)陰道自然分娩、會(huì)陰切開、胎頭吸引器助產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)等。其中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)可使LAMI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3～4 倍[1]，被廣泛認(rèn)為是LAMI 獨(dú)立的產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素（OR=6.6，95%CI：2.5～17.2，P＜0.001）[10]。多項(xiàng)研究表明，在產(chǎn)后6 個(gè)月、10 年、23 年時(shí)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)致LAMI的發(fā)生率可達(dá)38.2%（34/89）[11]、48.9%（22/45）[12]、15.2%（29/191）[13]。較自然分娩而言，產(chǎn)鉗助產(chǎn)使盆底肌肉組織的拉伸發(fā)生得更快且程度更大，從而增加了LAMI 的風(fēng)險(xiǎn)。雖然目前其發(fā)生機(jī)制尚不明確，但可能與更大的空間、更快的擴(kuò)張以及更高的牽引力或是三者的綜合影響有關(guān)。具體來說，產(chǎn)鉗助產(chǎn)可能從空間（擴(kuò)大盆底出口）、力度（增加盆底受力）和時(shí)間（縮短盆底肌到達(dá)張力極限的時(shí)間）3 個(gè)維度增加了LAMI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

胎頭吸引器助產(chǎn)也被認(rèn)為是LAMI 的產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素[6]，其所致的LAMI 發(fā)生率（41.4%，67/162）甚至與產(chǎn)鉗助產(chǎn)所致的LAMI 發(fā)生率（38.6%，39/101）相近[14]。Friedman 等[7]對(duì)12 項(xiàng)研究中共3 615 例產(chǎn)婦進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)陰道自然分娩相比，胎頭吸引器助產(chǎn)增加LAMI 發(fā)生率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.31，95%CI：1.00～1.72，P=0.051），但風(fēng)險(xiǎn)仍是呈增加趨勢(shì)的。

陰道自然分娩也是LAMI 的產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素，其所致的LAMI 發(fā)生率可達(dá)32.7%（33/101）[15]。當(dāng)胎先露壓迫產(chǎn)婦會(huì)陰部致隆起變薄時(shí)，肛提肌不同部位的最大拉伸可達(dá)2.28～3.26 倍，可致肌纖維損傷，從而發(fā)生LAMI。

由此可見，上述多種經(jīng)陰道分娩方式是LAMI的產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素，目前已基本達(dá)成共識(shí)。

2.2 第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程延長是LAMI 的產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素[6]。有研究表明，無論胎兒大小，一旦第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間超過90 min 會(huì)使產(chǎn)婦LAMI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.05 倍（OR=2.05，95%CI：1.014～4.16），超過110 min、160 min 時(shí)產(chǎn)婦LAMI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.27 倍（OR=2.27，95%CI：1.07～4.81）和2.55 倍（OR=3.55，95%CI：1.39～9.02）[16]，推測(cè)第二產(chǎn)程時(shí)間越長，胎兒的頭部會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的盆底肌產(chǎn)生更為持久的機(jī)械壓迫，因而導(dǎo)致LAMI 發(fā)生的可能性越高。此外還有研究提出，在LAMI 的高危因素中，與第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間相比，第二產(chǎn)程延長的病理狀態(tài)持續(xù)時(shí)間更為重要[1]。因此，在臨床工作中，如已發(fā)生第二產(chǎn)程延長，從保護(hù)產(chǎn)婦盆底角度考慮，應(yīng)盡量縮短該病理狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間。

3 女性LAMI 可能的危險(xiǎn)因素

3.1 會(huì)陰切開術(shù)Lima 等[17]的一項(xiàng)包含10 項(xiàng)研究（產(chǎn)后3～24 個(gè)月）的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰切開術(shù)可能是LAMI 的產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素（OR=1.77，95%CI：1.25～2.51，P＜0.001）。但也有研究發(fā)現(xiàn)，是否行會(huì)陰切開術(shù)，其LAMI 發(fā)生率并無顯著差異（10.9%vs.15.1%，P=0.401），但不排除是因?yàn)樵撗芯恐信c盆底損傷相關(guān)的Ⅲ度及Ⅳ度會(huì)陰切開術(shù)病例較少，且會(huì)陰切開術(shù)的角度和深度并沒有納入其分析，以致難以觀察到2 組間的差異[18]。另外，還有研究提出，發(fā)生LAMI的會(huì)陰切開術(shù)患者，在切開會(huì)陰之前，胎先露的壓迫可能已先一步造成了LAMI，但該推測(cè)未能得到進(jìn)一步的證實(shí)[15]。

3.2 產(chǎn)婦年齡多項(xiàng)研究提出產(chǎn)婦年齡也可能是LAMI 發(fā)生的產(chǎn)前危險(xiǎn)因素[19]。一項(xiàng)回顧性研究顯示，發(fā)生LAMI 的產(chǎn)婦平均年齡比無LAMI 產(chǎn)婦高[（25.5±5.2）歲vs.（23.5±4.5）歲][20]。而在平均28.4 歲的產(chǎn)婦中，25 歲以上者產(chǎn)后盆底肌力下降的可能性是25 歲以下者的2.5 倍[21]。一種解釋是隨著年齡的增長，盆底肌肉組織的彈性降低，彈性纖維功能受損；另一種則可能是年齡較大產(chǎn)婦的原骨骨密度降低，繼而損害了恥骨和恥骨直腸肌之間肌-骨連接界面的生物力學(xué)特性，從而導(dǎo)致LAMI 的發(fā)生。但是也有學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)婦年齡與LAMI 并不相關(guān)，如Shek 等[22]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦年齡與肛提肌撕脫無明顯相關(guān)性（P=0.54）。

3.3 產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)（BMI）Shek 等[22]對(duì)367例經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，低BMI 可能是LAMI 的危險(xiǎn)因素。Caudwell-Hall 等[19]對(duì)609例產(chǎn)前平均BMI 為29.5（18～57）kg/m2的經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦進(jìn)行單因素及多因素回歸分析，結(jié)果均顯示高BMI 與LAMI 風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)（單因素OR=0.93，95%CI：0.88～0.98，P=0.005；多因素OR=0.94，95%CI：0.89～0.99，P=0.018），低BMI 的產(chǎn)婦發(fā)生LAMI 的風(fēng)險(xiǎn)更高，可能與其營養(yǎng)水平低導(dǎo)致肌肉和韌帶力學(xué)特性降低有關(guān)。由于該研究中的產(chǎn)婦均為經(jīng)陰道分娩，完全排除了剖宮產(chǎn)術(shù)可能造成的影響，因而成為目前低BMI 是LAMI 危險(xiǎn)因素的最強(qiáng)佐證。但另一項(xiàng)對(duì)191 例產(chǎn)婦進(jìn)行的研究卻沒有發(fā)現(xiàn)BMI 是LAMI 危險(xiǎn)因素的證據(jù)（OR=0.95，95%CI：0.87～1.03，P=0.16）[10]。

3.4 產(chǎn)婦骨盆大小已有研究表明，骨盆底正常和存在功能障礙的女性，其骨盆大小存在差異，因此，有研究認(rèn)為骨盆較小可能是導(dǎo)致分娩后LAMI 的危險(xiǎn)因素[23]。該研究基于正中矢狀位的MRI 圖像，觀察了99 例肛提肌正常和50 例嚴(yán)重雙側(cè)LAMI（評(píng)分為5 或6 分）的經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)后者的骨盆出口前后徑比前者短2.5%（3 mm，P=0.02），提示骨盆偏小與LAMI 有關(guān)；且在排除產(chǎn)鉗助產(chǎn)影響因素后，多因素回歸分析顯示這種相關(guān)性仍然存在，因此推測(cè)骨盆偏小可能會(huì)增加女性分娩相關(guān)LAMI 的風(fēng)險(xiǎn)。較小的骨盆徑線可能導(dǎo)致胎兒下降受阻，盆底組織持續(xù)受壓過強(qiáng)，從而發(fā)生LAMI，但因相關(guān)報(bào)道較少，這種說法尚需進(jìn)一步證實(shí)。

3.5 胎兒頭圍有研究表明，胎兒頭圍超過35.5 cm會(huì)顯著提高LAMI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，頭圍每增加1.0 cm，LAMI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就提高約40%（P=0.038），從而推斷在經(jīng)陰道分娩第二產(chǎn)程過程中，頭圍偏大的胎頭娩出是LAMI 發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[24]。分娩過程中，胎頭在宮縮的作用下使盆底肌反復(fù)地壓縮和拉伸，可能影響相應(yīng)的肌肉神經(jīng)，造成盆底肌損傷，而過大的頭圍可使損傷加重。但也有研究未觀察到這種影響[25]。

3.6 胎兒體質(zhì)量大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胎兒體質(zhì)量可能是LAMI 的產(chǎn)前危險(xiǎn)因素。在經(jīng)陰道分娩過程中，肛提肌不僅要承受巨大的產(chǎn)力推動(dòng)，還要承受胎兒本身體質(zhì)量的壓迫，因此，即便與胎兒頭圍因素有所重疊，胎兒體質(zhì)量仍應(yīng)被作為LAMI 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子進(jìn)行檢驗(yàn)。這一說法在Garcia-Mejido 等[26]的研究中得到了證實(shí)，該研究納入的71 例產(chǎn)婦中，9 例發(fā)生了肛提肌撕脫（12.7%），62 例（87.3%）未發(fā)生撕脫，無撕脫組的平均新生兒體質(zhì)量為3 193 g，而撕脫組為3 470 g（P=0.025）。此外，還有研究表明，當(dāng)胎兒體質(zhì)量＞3 400 g 時(shí)，LAMI 發(fā)生率會(huì)隨著分娩進(jìn)展而顯著增加[16]。但也有研究未觀察到這一現(xiàn)象[25]。

3.7 Kristeller 動(dòng)作該動(dòng)作在我國稱之為“宮底按壓助產(chǎn)”，通常被用于縮短產(chǎn)婦第二產(chǎn)程。有研究提出，Kristeller 動(dòng)作可能是LAMI 的危險(xiǎn)因素[27]。該研究通過對(duì)產(chǎn)后3～6 個(gè)月經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，接受Kristeller 動(dòng)作的產(chǎn)婦比未接受者的LAMI發(fā)生率更高（28.4%vs.14.1%，P=0.005），尤其是初產(chǎn)婦發(fā)生LAMI 的風(fēng)險(xiǎn)增加1 倍以上，且這種影響?yīng)毩⒂谄渌祀s因素。但由于Kristeller 動(dòng)作對(duì)母兒造成的不良后果明顯，臨床現(xiàn)已很少采用，相關(guān)報(bào)道較少。

綜上，會(huì)陰切開術(shù)、產(chǎn)婦年齡及BMI 對(duì)盆底肌肉功能存在客觀影響，而骨盆大小、胎兒頭圍及體質(zhì)量以及分娩過程中Kristeller 動(dòng)作均可致胎先露持續(xù)或過強(qiáng)地壓迫盆底肌，在LAMI 的發(fā)生中，以上因素尚不能除外，臨床中應(yīng)予以注意。

4 女性LAMI——可能的保護(hù)性因素

4.1 剖宮產(chǎn)術(shù)Driusso 等[28]的薈萃分析觀察了1 726例初產(chǎn)婦分娩后6～12 周的盆底肌功能，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)組與會(huì)陰切開及器械助產(chǎn)陰道分娩組比較，盆底肌強(qiáng)度有顯著差異，提示剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)盆底肌功能有一定的保護(hù)作用。另一項(xiàng)針對(duì)1 641 例初產(chǎn)婦分娩后15～23 年的橫斷面研究顯示，剖宮產(chǎn)與盆底功能障礙性疾病的低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[29]。然而，也有研究在觀察了剖宮產(chǎn)5～10 年后的555 例婦女發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)與盆底功能障礙性疾病及骨盆肌強(qiáng)度無明顯關(guān)聯(lián)[30]。因此認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)與產(chǎn)后婦女遠(yuǎn)期發(fā)生的盆底功能障礙性疾病和盆底肌強(qiáng)度可能無關(guān)。鑒于經(jīng)陰道分娩對(duì)盆底肌有較明確的負(fù)面影響，推測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)可能是產(chǎn)后短期內(nèi)盆底肌的一種保護(hù)性分娩方法，但由于遠(yuǎn)期LAMI 可能的影響因素眾多，其遠(yuǎn)期保護(hù)性不易觀察。

4.2 硬膜外麻醉無痛分娩一項(xiàng)對(duì)產(chǎn)婦LAMI（13%，65/488）的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛可能是LAMI 的一種保護(hù)因素[1]。該研究推測(cè)，由于分娩時(shí)產(chǎn)婦腹壓的推擠使盆底更有力地膨脹和壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉或血管損傷，而硬膜外麻醉可以防止產(chǎn)婦過早使用腹壓，且麻醉后產(chǎn)婦的肛提肌較為松弛，均使得一定程度拉伸下的肛提肌能更大程度免于創(chuàng)傷，但該解釋尚需進(jìn)一步證實(shí)。因此，無論從人文關(guān)懷（無痛）還是從盆底肌保護(hù)角度，硬膜外麻醉無痛分娩的運(yùn)用都值得臨床進(jìn)一步探討。

5 其他可能的無關(guān)因素及相關(guān)標(biāo)志

5.1 胎齡有研究觀察初次陰道分娩后9～12 個(gè)月的160 例產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)胎齡與LAMI 沒有明顯的相關(guān)性[25]。

5.2 多次分娩有研究證實(shí)，分娩后8 周時(shí)的LAMI 初產(chǎn)婦中，有13.0%（9/69）在第2 次經(jīng)陰道分娩時(shí)未再發(fā)生新的LAMI[31]。第2 次陰道分娩后新發(fā)LAMI 的風(fēng)險(xiǎn)很低（0.9%），可見大多數(shù)的LAMI 是由初次陰道分娩引起的，第2 次及以后的經(jīng)陰道分娩不太可能造成進(jìn)一步的LAMI。

5.3 雙胎妊娠有研究發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠與產(chǎn)后3 個(gè)月時(shí)的盆腔器官脫垂發(fā)生率（產(chǎn)后12 個(gè)月時(shí)恢復(fù)）顯著相關(guān)[32]。還有研究發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)和盆底肌收縮時(shí)的平均冠狀徑、平均肛提肌裂孔面積均高于單胎妊娠產(chǎn)婦，提示雙胎妊娠期間的盆底支撐發(fā)生了較大變化[33]。但這2 項(xiàng)研究均未對(duì)LAMI產(chǎn)婦進(jìn)行直接觀察，因此，暫不能確定雙胎妊娠與LAMI 的關(guān)系。

5.4 產(chǎn)時(shí)肛門括約肌損傷van Delft 等[10]觀察143例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦在產(chǎn)后3 個(gè)月時(shí)的LAMI 情況，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)時(shí)肛門括約肌損傷可能是LAMI 的影響因素。而另一項(xiàng)研究在觀察了產(chǎn)后6～12 個(gè)月有或無產(chǎn)時(shí)肛門括約肌損傷的產(chǎn)婦各40 例后，得出了相反的結(jié)論[34]。肛門括約肌和肛提肌的損傷同屬經(jīng)陰道分娩的不良結(jié)局，但兩結(jié)局間的關(guān)聯(lián)及影響關(guān)系尚無可靠依據(jù)。

5.5 陰道側(cè)壁與會(huì)陰裂傷一項(xiàng)針對(duì)774 例產(chǎn)后3～6 個(gè)月的初產(chǎn)婦的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ度和Ⅳ度會(huì)陰部裂傷及陰道側(cè)壁撕裂均與LAMI 相關(guān)[35]?？梢哉J(rèn)為，陰道側(cè)壁撕裂與會(huì)陰嚴(yán)重裂傷有助于LAMI的預(yù)警和發(fā)現(xiàn)，是LAMI 風(fēng)險(xiǎn)增加的臨床標(biāo)志，但不能認(rèn)作LAMI 的影響因素。

5.6 膀胱頸下降Caudwell-Hall 等[19]對(duì)609 例經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦進(jìn)行單因素和多因素回歸分析均顯示，膀胱頸下降與LAMI 有關(guān)。在經(jīng)陰道分娩中，肛提肌裂孔擴(kuò)張?zhí)崾九璧准「菀妆焕?，而這可能會(huì)保護(hù)婦女免于LAMI。因此，作為肛提肌裂孔擴(kuò)張的標(biāo)志，膀胱頸下降可能是LAMI 診斷的替代指標(biāo)，而不能認(rèn)作影響因素。

6 結(jié)語與展望

明確多種產(chǎn)前與產(chǎn)時(shí)因素對(duì)LAMI 的影響，有利于在分娩前后制定臨床決策時(shí)，更合理、準(zhǔn)確地預(yù)估盆底肌的損傷風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)、有效地實(shí)施臨床干預(yù)。諸多因素中，以產(chǎn)鉗助產(chǎn)為代表的經(jīng)陰道分娩方式，以及第二產(chǎn)程延長被廣泛認(rèn)為是LAMI 發(fā)生的產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素；剖宮產(chǎn)、硬膜外麻醉無痛分娩則對(duì)肛提肌有一定的保護(hù)作用；胎齡和多次分娩被認(rèn)為是LAMI的無關(guān)因素，其他因素與LAMI 關(guān)系的認(rèn)識(shí)則尚待統(tǒng)一。由于LAMI 的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不完善和統(tǒng)一，以及所觀察樣本量的種類及數(shù)量有限，對(duì)諸因素的影響作用仍需進(jìn)一步考證。