趙文韜，趙民

（北京市順義區(qū)醫(yī)院 上肢外科，北京 101300）

骨性錘狀指是伸肌腱終腱自末節(jié)指骨基底部背側(cè)止點(diǎn)撕脫，且伴有撕脫骨折，伸肌腱終腱與撕脫骨塊的連接是完整的。當(dāng)末節(jié)指骨伸直且有縱向軸性應(yīng)力的情況下，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)度背伸就會(huì)造成骨性錘狀指，反之遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)度掌屈則會(huì)造成腱性錘狀指。此外，臨床上比較罕見(jiàn)的同時(shí)伴有末節(jié)指骨背側(cè)的撕脫骨折塊、骨折塊與伸肌腱終腱連接斷裂的腱性、骨性錘狀指，最近文獻(xiàn)也有零星報(bào)道[1]。骨折塊大于關(guān)節(jié)面1/3且伴有遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位的骨性錘狀指，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，是手術(shù)治療的適應(yīng)證。骨性錘狀指由于伸肌腱Ⅰ區(qū)皮膚薄、毗鄰甲床、延遲治療可造成鵝頸畸形，且位于暴露區(qū)，并發(fā)癥較多，因此其手術(shù)治療具備一定的挑戰(zhàn)性。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)骨性錘狀指的手術(shù)治療方法進(jìn)行了不斷的探索、改進(jìn)、研究，雖然對(duì)于最佳手術(shù)治療方法尚未達(dá)成共識(shí)，但也取得了一些進(jìn)展?，F(xiàn)就其國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展作一綜述。

1 伸直阻擋克氏針經(jīng)皮固定

該方法屬閉合間接復(fù)位。一枚克氏針伸直阻擋骨性錘狀指撕脫骨折塊，保持骨折塊復(fù)位，另一枚克氏針貫穿遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以穩(wěn)定關(guān)節(jié)維持復(fù)位[2]，固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的克氏針經(jīng)過(guò)6周的制動(dòng)后拔除。

Ishiguro等[3]首先報(bào)道應(yīng)用該方法治療骨性錘狀指，是一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、有效并可達(dá)到骨折間接解剖復(fù)位的技術(shù)，但應(yīng)用該技術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)仍有5°～10°的伸直欠缺。

Tetik等[4]對(duì)Ishiguro方法作了改良，增加了骨性錘狀指術(shù)后遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，減少了伸直欠缺度。Ishiguro方法是極度屈曲遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)，使撕脫的骨折塊盡量向遠(yuǎn)端及掌側(cè)移動(dòng)，透視下將一枚克氏針自骨折塊背側(cè)45°打入中節(jié)指骨指骨頭阻擋骨折塊，伸直遠(yuǎn)側(cè)指骨，間接復(fù)位骨折塊，另一枚克氏針自末節(jié)指骨打入，貫穿遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以維持復(fù)位，此時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)有一定角度的屈曲，未能完全伸直。Tetik改良方法是在透視下伸直遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，第一枚克氏針45°緊貼骨性錘狀指骨折塊插入伸肌腱終腱，針尾在近端，抵達(dá)中節(jié)指骨頭后，將克氏針旋轉(zhuǎn)90°，針尾在遠(yuǎn)端，利用克氏針的旋轉(zhuǎn)，推頂骨折塊復(fù)位，同樣45°打入中節(jié)指骨指骨頭阻擋骨折塊；第二枚克氏針自末節(jié)指骨打入，貫穿遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以維持復(fù)位，此時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)完全伸直。

對(duì)于骨性錘狀指較大的末節(jié)指骨背側(cè)撕脫骨折塊，Lee等[5]主張利用兩枚克氏針伸直阻擋，認(rèn)為兩枚克氏針阻擋可獲得更好的骨折復(fù)位及維持復(fù)位。Lee等[6]甚至認(rèn)為兩枚克氏針阻擋仍不能完全糾正骨折塊移位，加用第三枚克氏針對(duì)抗骨折塊旋轉(zhuǎn)，協(xié)助復(fù)位，糾正骨折塊在矢狀位上的旋轉(zhuǎn)移位后，平行關(guān)節(jié)面，打入末節(jié)指骨基底部，稱之為背側(cè)輔助對(duì)抗技術(shù)。Akgun等[7]通過(guò)對(duì)照研究，比較一枚及兩枚克氏針阻擋固定治療骨性錘狀指，發(fā)現(xiàn)兩者在臨床療效、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

國(guó)內(nèi)對(duì)于Ishiguro方法的改良是將伸直阻擋克氏針與貫穿遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的另一枚克氏針通過(guò)在針尾彎鉤，互相固定在一起，保持一定的克氏針彈性，使阻擋克氏針產(chǎn)生對(duì)骨折塊的加壓作用[8-9]。兩周骨折達(dá)到纖維連接時(shí)，解除兩針之間的固定，以免背側(cè)的阻擋克氏針長(zhǎng)時(shí)間擠壓指背側(cè)皮膚，造成皮膚壞死或針道感染。

2 克氏針扣壓方法固定

張文龍等[10]原創(chuàng)了一種全新的克氏針扣壓技術(shù)治療骨性錘狀指。該技術(shù)需切開(kāi)復(fù)位，H形切開(kāi)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚，顯露撕脫骨折塊，自指尖用一枚克氏針貫穿遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于輕度過(guò)伸位，復(fù)位撕脫骨折塊，自中節(jié)指骨背側(cè)中線中遠(yuǎn)1/3處，與中節(jié)指骨軸線成30°，向中節(jié)指骨基底部掌側(cè)打入第二枚克氏針，距離進(jìn)針點(diǎn)5.0 mm處折彎克氏針形成90°～120°，距離折彎處3.0 mm剪斷克氏針，形成一鉤狀殘端。旋轉(zhuǎn)克氏針，使鉤狀殘端克氏針頂壓扣住骨折塊，利用克氏針的彈性加壓維持骨折塊復(fù)位。該方法的優(yōu)點(diǎn)是避免克氏針或鋼絲直接貫穿骨折塊造成骨折塊碎裂，缺點(diǎn)是骨折愈合后需二次手術(shù)取出位于皮下的內(nèi)固定扣壓克氏針。

于志亮等[11]利用雙克氏針夾扣扣壓方法固定撕脫骨折塊治療伴有骨缺損需植骨的陳舊性骨性錘狀指12例，其原理與張文龍等克氏針扣壓技術(shù)相同。雙針雙點(diǎn)固定增加了穩(wěn)定性及固定強(qiáng)度，但其進(jìn)針點(diǎn)與張文龍等[10]的方法稍有不同，位于中節(jié)指骨中段兩側(cè)側(cè)腱束內(nèi)側(cè)緣與三角韌帶交界處。進(jìn)針角度也不同，為45°。

楊煥友等[12]介紹了另外一種克氏針扣壓固定骨性錘狀指骨折塊方法，第一步自指尖打入克氏針，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直位貫穿固定指間關(guān)節(jié)與張文龍方法相同。第二步自末節(jié)指骨撕脫骨折塊遠(yuǎn)側(cè)緣斜向指端，與末節(jié)指骨軸線成45°打入第二枚克氏針，自指腹穿出，克氏針尾端折彎90°，距離折彎處3.0 mm剪斷克氏針，形成鉤狀，然后復(fù)位骨折塊，自指腹向遠(yuǎn)端抽出折彎克氏針，直至彎鉤扣壓固定住骨折塊。

上述三種方法均需伸直位貫穿遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的克氏針作為對(duì)抗，實(shí)現(xiàn)克氏針扣壓固定骨折塊。

Rocchi等[13]利用“傘柄”技術(shù)的克氏針扣壓固定骨折塊方法，省去了伸直位貫穿遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的克氏針，可在術(shù)后早期進(jìn)行遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。具體做法為透視下自末節(jié)指骨基底部背側(cè)骨折塊穿入一枚克氏針，利用固定骨折塊的克氏針作為操作桿來(lái)移動(dòng)骨折塊復(fù)位。伸直遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)協(xié)助骨折塊復(fù)位，復(fù)位后將克氏針繼續(xù)打入末節(jié)指骨，自指腹穿出，折彎針尾成“傘柄”狀，指背側(cè)沿克氏針做一小切口，自指腹處抽出克氏針直至傘柄狀的針尾牢固地扣壓在骨折塊上，縫合指背側(cè)皮膚切口，指腹處安置一塊低溫?zé)崴軍A板以分散指腹處壓力，克氏針穿過(guò)該夾板后，再穿過(guò)一枚中孔的塑料硬質(zhì)套管折彎剪斷，這樣形成“傘柄”狀克氏針扣壓加壓固定骨折塊，避免因早期活動(dòng)造成克氏針的松動(dòng)及移位。

Jee等[14]利用克氏針“傘柄”及“三角形”技術(shù)扣壓固定治療骨性錘狀指，不同于Rocchi的方法利用低溫?zé)崴苤Ь吖潭耸厢?，而是將由指腹穿出的傘柄狀扣壓克氏針尾端折彎。由指尖貫穿末?jié)指骨打入一枚克氏針，但不穿過(guò)關(guān)節(jié)面，距離指尖1.0 cm針尾折彎成90°，將上述兩枚克氏針尾端連接固定，兩枚克氏針形成一三角形，利用打入末節(jié)指骨克氏針的彈性牽拉，使“傘柄”扣壓克氏針產(chǎn)生有效加壓固定骨折塊及維持穩(wěn)定，防止松動(dòng)。該方法的優(yōu)點(diǎn)是可以早期活動(dòng)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，同時(shí)由于不用低溫?zé)崴苤Ь吖潭耸厢?，因而不?huì)造成對(duì)指腹的壓迫。

3 鋼絲拉出或拉入法固定

鋼絲拉出方法固定骨性錘狀指骨折塊，一般需要結(jié)合克氏針固定。張旭等[1]應(yīng)用的方法是應(yīng)用一枚克氏針，自指尖打入貫穿遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，針尾距離指尖1.0cm折彎90°。復(fù)位骨折后，利用細(xì)鋼絲褥式穿過(guò)骨折塊及終腱交界處，鋼絲覆蓋越過(guò)骨折塊，自末節(jié)指骨兩側(cè)或自末節(jié)指骨基底部鉆孔穿過(guò)鋼絲，自指腹抽出鋼絲，復(fù)位骨折塊，拉緊鋼絲并固定在克氏針針尾，克氏針及鋼絲形成一三角形，與Jee等[14]利用克氏針“傘柄”、“三角形”技術(shù)扣壓固定治療骨性錘狀指相似，利用打入末節(jié)指骨克氏針的彈性牽拉，使鋼絲產(chǎn)生有效加壓固定骨折塊及維持穩(wěn)定，防止松動(dòng)。

鋼絲拉入法固定骨性錘狀指骨折塊，是應(yīng)用張力帶原則固定，一般不需加用克氏針固定。Lee等[15]利用鋼絲拉入法治療9例因克氏針背側(cè)阻擋法失敗的骨性錘狀指患者，具體方法是利用細(xì)鋼絲褥式穿過(guò)骨折塊及終腱交界處，鋼絲覆蓋越過(guò)骨折塊，自末節(jié)指骨基底部平行鉆孔穿過(guò)鋼絲，自指腹切口抽出鋼絲，復(fù)位骨折塊，拉緊鋼絲并互相交合固定在末節(jié)指骨掌側(cè)，術(shù)后可早期活動(dòng)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，利用關(guān)節(jié)屈曲、肌腱收縮產(chǎn)生的張力通過(guò)鋼絲固定轉(zhuǎn)化為骨折塊間的壓力，促進(jìn)骨折愈合。

鋼絲固定方法不是當(dāng)代骨性錘狀指治療方法的主流，多用于特殊類(lèi)型骨性錘狀指及其他方法失敗后的補(bǔ)救手術(shù)。

4 螺釘固定

螺釘固定骨性錘狀指骨折塊，可避免克氏針外露等造成的針道感染等并發(fā)癥。Kronlage等[16]報(bào)道應(yīng)用0.8 mm的Stryker微型螺釘治療12例骨性錘狀指，僅有1例術(shù)后復(fù)位丟失。具體方法是開(kāi)放復(fù)位錘狀指撕脫骨折塊，維持復(fù)位，0.5 mm鉆頭垂直骨折線鉆孔，因?yàn)楣强准?xì)小，無(wú)法應(yīng)用測(cè)深器測(cè)深，一般采用直徑0.8 mm的8.0 mm長(zhǎng)度螺釘直接固定（身材矮小的可采用6.0 mm長(zhǎng)螺釘固定），根據(jù)骨折塊大小采用2～3枚螺釘固定。

Hiwatari等[17]則報(bào)道應(yīng)用單枚1.2 mm Stryker微型螺釘采用“追逐式”閉合置入方法治療43例骨性錘狀指，42例獲得骨性愈合。具體操作程序：屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，一枚1.2 mm克氏針緊貼撕脫骨折塊背側(cè)、近側(cè)斜行打入中節(jié)指骨頭，如同Ishiguro方法，用以阻擋固定骨折塊。伸直遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，復(fù)位骨折，透視下用另一枚1.0 mm克氏針垂直骨折線，由骨折塊背側(cè)鉆入固定骨折直至針尖到達(dá)末節(jié)指骨掌側(cè)皮質(zhì)，另一枚相同長(zhǎng)度克氏針置于末節(jié)指骨背側(cè)，用以測(cè)量所需螺釘長(zhǎng)度。而后將固定骨塊克氏針穿透末節(jié)指骨掌側(cè)皮質(zhì)，直至針尾到達(dá)末節(jié)指骨背側(cè)骨折塊皮質(zhì)，此時(shí)采用“追逐”的方式，邊退克氏針邊順著克氏針擰入1.2 mm合適長(zhǎng)度的螺釘，一般應(yīng)用一枚螺釘固定即可。完成螺釘固定后，拔除先前輔助復(fù)位的阻擋克氏針。

5 微型鉤狀鋼板固定

利用張力帶原理采用微型鋼板固定治療骨性錘狀指，可允許術(shù)后早期活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。Theivendran等[18]首先報(bào)道了應(yīng)用1.3 mm的AO手指兩孔微型鋼板改制而成的鉤狀鋼板治療骨性錘狀指。具體做法為將1.3 mm的AO手指兩孔微型鋼板的一孔自中間橫行剪斷，將殘端折彎，形成帶一孔兩爪的鉤狀鋼板，骨折復(fù)位后，鉤狀鋼板的兩爪穿過(guò)終腱，抵觸骨折塊的關(guān)節(jié)面，利用一枚長(zhǎng)度為6.0mm螺釘平行關(guān)節(jié)面擰入鉤狀鋼板的螺釘孔內(nèi)，固定鋼板于末節(jié)指骨基底部背側(cè)，利用鉤狀鋼板及其爪齒形成對(duì)撕脫骨折塊的張力帶固定。對(duì)于較大骨折塊，或合并末節(jié)指骨骺部骨折的骨性錘狀指，甚至可利用加長(zhǎng)的兩孔兩爪的改制鋼板固定。Teoh等[19]利用與Theivendran相同的方法，治療9例骨性錘狀指患者，術(shù)后遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為64°，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)能充分伸直，無(wú)伸直欠缺，無(wú)指甲畸形。

隨著微型鋼板、特異性鋼板等的出現(xiàn)及發(fā)展，特制的低切跡微型鉤狀鋼板越來(lái)越多地應(yīng)用到骨性錘狀指的治療中[20]。Toker、Acar等[21-22]分別對(duì)照比較了傳統(tǒng)的伸直阻擋克氏針固定技術(shù)及微型鉤狀鋼板固定技術(shù)治療骨性錘狀指的療效及并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)明顯差異。

鉤狀微型鋼板固定由于無(wú)內(nèi)固定物外露，可早期活動(dòng)，越來(lái)越受到重視。吳志鵬等[23]認(rèn)為微型鉤狀鋼板幾乎適用于所有的骨性錘狀指，除外骨折塊及關(guān)節(jié)面粉碎的骨性錘狀指患者。

6 外固定架固定

骨性錘狀指也可采用閉合間接復(fù)位、結(jié)合應(yīng)用外固定架固定。Miura[24]介紹了一種自制的特定外固定架用于骨性錘狀指。具體操作分為五步：⑴首先用一枚1.2 mm克氏針采用Ishiguro方法斜行打入中節(jié)指骨，起到阻擋固定骨折塊作用；⑵安置特制的外固定架于該克氏針上；⑶自外固定架固有孔內(nèi)打入1～2枚1.2 mm克氏針頂壓但不穿過(guò)骨折塊，該克氏針起到糾正骨折塊矢狀位旋轉(zhuǎn)移位作用，與Lee[6]所應(yīng)用的克氏針阻擋固定背側(cè)輔助對(duì)抗技術(shù)異曲同工；⑷牽拉遠(yuǎn)側(cè)指骨并向背側(cè)推擠，透視下確定骨折塊復(fù)位；⑸通過(guò)外固定架孔向末節(jié)指骨遠(yuǎn)端打入兩枚1.2 mm克氏針，通過(guò)上述所有克氏針在外固定架上的鎖定，維持骨折塊的對(duì)位及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

7 小結(jié)

骨性錘狀指占所有錘狀指的1/3，對(duì)于骨折塊小于關(guān)節(jié)面1/3的骨性錘狀指采用各種支具夾板外固定6周，已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。骨折塊大于關(guān)節(jié)面1/3且伴有遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位的骨性錘狀指，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，是手術(shù)治療的適應(yīng)證，具體采用何種手術(shù)治療方法方能取得最優(yōu)效果，仍未達(dá)成共識(shí)[25]。目前，伸直位克氏針背側(cè)阻擋方法是治療該類(lèi)骨性錘狀指的主流技術(shù)，克氏針扣壓技術(shù)、鋼絲張力帶、螺釘、微型鋼板技術(shù)、外固定架固定技術(shù)是必要的補(bǔ)充，微型鉤狀鋼板技術(shù)近年來(lái)越來(lái)越受到重視[26]。盡管通過(guò)各種治療方法，錘狀指骨折可以解剖復(fù)位，順利骨性愈合，但仍有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直欠缺。如何減少骨性錘狀指并發(fā)癥、恢復(fù)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的充分伸直及屈曲功能，仍是一種挑戰(zhàn)。尤其對(duì)于骨性錘狀指患者術(shù)后遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直欠缺，仍需進(jìn)一步研究、探索和解決。