杜 巖 趙 湘 常攀輝

下頜阻生智齒拔除術是口腔頜面外科門診常見手術之一[1]，由于下頜智齒與下牙槽神經(jīng)解剖位置關系密切，術中可能出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷繼而發(fā)生下唇長久麻木情況，給患者生活帶來極大影響。以往下頜阻生智齒拔除，主要采用劈鑿法進行，隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，渦輪手機法由于極大降低了敲鑿等步驟，可緩解患者拔牙恐懼心理，已逐漸被廣大醫(yī)患所接受，但兩種方法術中下牙槽神經(jīng)損傷情況尚存在爭議[2～5]，本研究擬采用該兩種方法對下頜阻生智齒進行拔除，對其術中下牙槽神經(jīng)損傷情況進行比較，以期為臨床治療方法的選擇提供參考。

資料和方法

1.資料選擇：選擇2017年5月至2020年5月在我院口腔科就診的下頜阻生智齒患者120例，其中男性55例，女性65例，年齡20～45歲（平均年齡為28±6.5歲）。病例選擇標準：①拍攝曲面斷層片，選擇兩側(cè)下頜智齒阻生狀態(tài)相近的患者；②術前無下唇麻木，鄰牙無牙體、牙周病變，阻生智齒根尖周無低密度影存在，拔除后無需搔刮根尖區(qū)；③全身情況良好，無拔牙禁忌癥；④患者術前均簽署拔牙知情同意書，依從性好，能按時復診；⑤麻醉注射進針過程中，若出現(xiàn)電擊樣異樣感，則棄除；⑥術中、術后無明顯活動性出血，無需置入止血材料。

2.分組以及拔除方法：120例患者共計240顆智齒，每一例患者均一側(cè)采用渦輪手機法，一側(cè)采用傳統(tǒng)劈鑿法拔除，兩次拔除間隔時間綜合患者恢復情況及就診時間而定，為2周至6周（平均間隔時間3周±5天），渦輪手機法組與傳統(tǒng)劈鑿法組拔牙手術均由本人操作，助手輔助。所有患者術前給予抗生素（阿奇霉素）口服進行炎癥控制；麻醉前采用3%雙氧水和0.9%生理鹽水含漱1min。

拔牙方法：含1:10萬腎上腺素的4%阿替卡因給予下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉，術區(qū)局部浸潤麻醉，視阻生智齒在頜骨內(nèi)的深度，采用下頜第二磨牙近中頰側(cè)或遠中頰側(cè)至磨牙后墊區(qū)角形切口，切開后翻起黏骨膜瓣，去骨、截冠、分根并挺松拔除患牙，其中渦輪手機法，采用高速渦輪手機去骨、截冠及分根，并磨出挺刃工作端間隙后挺松拔除；傳統(tǒng)劈鑿法，則采用骨鑿去骨、截冠、分根，并將挺刃工作端置于間隙后，敲擊進入，挺松患牙拔除。拔除患牙后，搔刮拔牙窩，禁忌搔刮根尖區(qū)，大量生理鹽水沖洗后，復位黏骨膜瓣縫合，紗布壓迫，并告知拔牙后注意事項及復診時間。繼續(xù)口服阿奇霉素5天控制感染。

3.數(shù)據(jù)采集：術后第3天患者復診時，詢問患者下唇有無麻木情況，并給予下唇局部觸摸對比檢查，并給予記錄，出現(xiàn)下唇麻木者囑其口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如B族維生素。

4.統(tǒng)計學分析：將兩組數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。

結(jié) 果

渦輪手機拔牙組120顆下頜阻生智齒中出現(xiàn)下唇麻木患者1例，傳統(tǒng)劈鑿拔牙組120顆下頜阻生智齒中出現(xiàn)下唇麻木患者6例，經(jīng)統(tǒng)計學分析，χ2＝2.354，P＝0.125，檢驗兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

討 論

下頜阻生智齒是距離下頜管最近的牙齒，其牙根與下頜神經(jīng)管的解剖關系為術中神經(jīng)損傷最主要的考慮因素[6，7]，兩者之間X線平片上可出現(xiàn)如下位置關系：①根尖位于下頜管上緣上方；②根尖位于下頜管上1/2區(qū)；③根尖位于下頜管下1/2區(qū)；④根尖位于下頜管下緣下方[8]。CBCT檢查則可從三維角度定義兩者關系：①牙根位于下頜管上方；②牙根位于下頜管頰側(cè)；③牙根位于下頜管舌側(cè)；④下頜管位于牙根之間[9]。

臨床中下牙槽神經(jīng)損傷主要由于下頜阻生智齒拔除而引起，可有以下幾種情況，比如：①行麻醉注射時，注射針直接刺傷神經(jīng)，致其損傷[10]；②挺松患牙時，挺刃插入深度過深，加之敲擊力量，導致下頜管受周圍骨擠壓，進而引起神經(jīng)損傷；③渦輪手機拔牙時，鉆針損傷下頜管壁，進入下頜管內(nèi)，進而直接損傷神經(jīng)；④下頜管壁與拔牙窩之間骨質(zhì)缺如或下牙槽神經(jīng)位于牙根之間，牙根取出過程中，碰觸神經(jīng)，導致神經(jīng)損傷；⑤拔牙過程中出現(xiàn)斷根，掏取斷根時，可能導致斷根移位進入下頜管，造成神經(jīng)損傷；⑥搔刮拔牙窩時，不慎觸碰到神經(jīng)，致其損傷；⑦下頜管與拔牙窩直接接觸，拔牙術中或術后出血明顯，需在拔牙窩內(nèi)置入止血材料，比如骨蠟、止血海綿、碘仿紗條等，止血材料壓迫神經(jīng)，進而導致神經(jīng)損傷。

本研究擬比較渦輪手機法與傳統(tǒng)劈鑿法在下頜阻生智齒拔除中下牙槽神經(jīng)損傷情況，為了避免其他干擾因素的影響，在納入病例時，進行了如下限定，選擇兩側(cè)下頜智齒阻生狀態(tài)相近的患者，且每位患者均由同一名醫(yī)師完成兩側(cè)智齒拔除操作。鑒于以上神經(jīng)損傷原因，在病例選擇中增加了如下限定條件：為避免注射麻藥引起神經(jīng)損傷而影響統(tǒng)計結(jié)果，在麻醉進針過程中，若患者出現(xiàn)電擊樣異樣感覺，考慮可能發(fā)生進針時刺傷神經(jīng)情況，則將該部分患者從納入病例中棄除；為避免搔刮拔牙窩根尖區(qū)時出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷情況，在病例選擇中，選取術前X線檢查根尖無異常陰影的病例，故在牙根拔除后，無需進行根尖區(qū)搔刮；為避免止血材料壓迫神經(jīng)，導致神經(jīng)損傷影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在拔牙術中、術后若發(fā)現(xiàn)出血明顯，需行止血材料填塞者，則從納入病例中棄除。

術后第3天復診時，詢問患者拔牙結(jié)束后，主觀感覺上是否一直存在下唇麻木情況，鑒于有些患者神經(jīng)損傷程度較輕，下唇僅有輕度異樣感，且術后復診時創(chuàng)區(qū)仍存在腫脹不適，為避免主觀感覺判斷出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果，復診醫(yī)師需進行下唇兩側(cè)局部觸摸對比檢查，必要時采用電生理檢查進行判斷。

本研究結(jié)果渦輪手機法拔牙組出現(xiàn)1例神經(jīng)損傷患者，傳統(tǒng)劈鑿拔牙組出現(xiàn)6例神經(jīng)損傷患者，結(jié)合下牙槽神經(jīng)損傷出現(xiàn)原因，考慮如下：傳統(tǒng)劈鑿法操作時，力度掌握及精細手感不如渦輪手機法，盲目敲擊牙挺時，可能由于挺刃進入間隙過深、無著力點、擠壓周圍骨壁造成鄰近下頜管受壓，導致下牙槽神經(jīng)受損，且傳統(tǒng)劈鑿法拔牙，較渦輪手機法而言，更易出現(xiàn)斷根或下頜骨顆粒突頸部骨折，在斷根掏取過程中，由于根尖距下頜管過近操作過程中更易損傷神經(jīng)。渦輪手機法操作時，操作力度易于控制，挺刃間隙磨除深度更易掌握，同時可以減少敲擊操作出現(xiàn)力量過大，進而導致下頜管受壓神經(jīng)受損情況；但是渦輪手機操作過程中，可能由于下頜管壁被誤磨除，神經(jīng)暴露進而導致神經(jīng)損傷。該結(jié)果雖然從數(shù)量上而言，渦輪手機法出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷例數(shù)較少，但統(tǒng)計學分析比較兩組間并無明顯差異，究其原因主要是因為下牙槽神經(jīng)損傷情況整體而言較少，雖兩組間有少量差異，但不足以說明差異明顯。

袁春平等選取80例雙側(cè)基本對稱的下頜中、低位近中阻生智齒作為研究對象，對兩種拔牙方法進行對比，兩組間均各發(fā)生1例下唇麻木患者，認為高速渦輪手機組與傳統(tǒng)錘鑿組相比，下唇麻木發(fā)生率無明顯差異[4]。劉鵬等對門診200例下頜阻生智齒患者分組拔除，其中傳統(tǒng)錘鑿法術后有1例患者出現(xiàn)下唇麻木，渦輪手機法術后未發(fā)現(xiàn)下唇麻木患者，兩組間比較無明顯統(tǒng)計學差異[3]。孟凡文等對270例下頜阻生智齒患者分組拔除，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)拔牙法（采用渦輪手機）無下唇麻木患者發(fā)生，鑿骨劈冠法有2例患者發(fā)生下唇麻木，兩組間差異無統(tǒng)計學意義[5]。以上三位研究者所得出結(jié)論與本研究相近，但袁春平等結(jié)果顯示兩組發(fā)生率相同均為1例，考慮為選取對象不同所致（該研究僅選取下頜中、低位近中阻生智齒）。

丁鳳等將240例下頜阻生智齒患者分組拔除，分別采用超聲骨刀微創(chuàng)拔牙法及傳統(tǒng)拔牙法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)拔牙組術后無下唇、舌麻木患者，而傳統(tǒng)拔牙組出現(xiàn)4例下唇麻木，2例舌麻木患者，兩組結(jié)果有統(tǒng)計學差異[2]。本研究結(jié)果之所以與該結(jié)果存在差異，考慮可能為該研究將舌神經(jīng)損傷例數(shù)也納入統(tǒng)計分析，而本研究僅考慮了下牙槽神經(jīng)損傷情況。

下牙槽神經(jīng)損傷作為下頜阻生智齒拔除術并發(fā)癥之一，會給患者生活造成一定影響，預防大于治療。術前需詳細解讀X線片資料，若牙根與下頜管重疊，必要時需行CBCT檢查，但CBCT檢查較曲面斷層等X線片而言，并不能起到有效降低術中神經(jīng)損傷的風險[11～13]，可能原因是大多數(shù)治療未根據(jù)影像學檢查結(jié)果而調(diào)整手術方法。根據(jù)解剖條件與阻生狀態(tài)，合理設計拔牙方法，操作過程中，勿使用暴力，多磨牙、多分根，少去骨，多根牙通過分根的方法，在分別挺松單根時對周圍骨組織壓力較小，下頜管受擠壓損傷概率小，同時在采用渦輪手機去骨進行牙挺插入間隙預備時，勿磨入過深，避免損傷下頜管壁，導致鉆針進入管內(nèi)，損傷下牙槽神經(jīng)血管束。同時在操作過程中，盡量選用微創(chuàng)設備，保證術野清晰，在掏取斷根時，務必沉著冷靜，助手充分吸凈術區(qū)血液，明確斷根部位后再行操作，勿盲目取根以防斷根移位等。

有些方法可避免下牙槽神經(jīng)損傷，比如去除阻生牙冠周骨阻力后，采用正畸牽引的方式，將阻生齒向方牽引，使牙根遠離下頜神經(jīng)管后再行手術拔除[14]，但該法費用高、時間長，臨床中患者難以接受。也可采用冠切除的方法，將阻生齒斷面位于牙槽嵴頂下3～4mm，余留斷根不再采用根管治療，嚴密縫合傷口[15]，該方法雖可以避免損傷下牙槽神經(jīng)，但后期余留牙根可能導致根尖區(qū)炎癥的出現(xiàn)，仍需再次手術拔除，臨床中該方法的應用也受到較大限制。

即便經(jīng)過周密的手術設計，仍然可能發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷的情況，故術前我們應詳細告知患者該并發(fā)癥以取得知情同意。若發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷，應根據(jù)損傷情況進行相應治療[16]。牽張型損傷可能由神經(jīng)內(nèi)血腫引起的，臨床上較難鑒別，通常于拔牙后前3天給予地塞米松等減輕腫脹類藥物治療，水腫減輕可緩解神經(jīng)受壓損傷癥狀，同時口服營養(yǎng)神經(jīng)類藥物治療，術后1月后可以局部刺激麻木區(qū)域，幫助感覺功能恢復，輕度下頜管受擠壓導致的神經(jīng)損傷一般術后恢復較快。若術中出現(xiàn)由于手術刀或其他鋒利的工具造成的醫(yī)源性傷害的斷口或由牙鉆造成的斷裂而產(chǎn)生的下牙槽神經(jīng)的斷裂，通常需要手術給予神經(jīng)吻合，并于術后給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，但術后恢復效果往往欠佳。