周永川 范偉笑 平雅坤 李 健 趙彩云 呂炳建 齊喜娟 王慧敏 劉紅英 石 宏 元旭日 0242

不銹鋼牙冠（stainless steel crown，SSC）是一種預制的金屬修復體，自Mink等[1]運用SSC對乳磨牙廣泛齲壞缺損進行牙體修復以來，其在國外兒童牙科應用發(fā)展迅速[2]。

全冠修復的遠期療效在很大程度上取決于術后牙周組織的健康狀況。修復后患牙牙齦出血和輕度增生現(xiàn)象時有發(fā)生，可能與SSC對牙齦牙周的刺激相關。齦溝液中的腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白細胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）是牙周炎癥的重要影響因素[3]。合金材質(zhì)也讓人們擔心機械、化學和熱刺激可能導致SSC組成成分的釋放，其材料安全也被越來越多的學者關注。Kodaira等[4]發(fā)現(xiàn)使用金屬預成冠后，頭發(fā)中鉻元素含量有少量增加，鐵和鎳元素的含量則無明顯變化。檢測了SSC（3M不銹鋼乳磨牙冠）術前及術后半年內(nèi)患兒牙齦牙周的臨床反應及齦溝液中相關炎癥因子變化及重金屬鉻的釋放水平，評價SSC術后對乳牙牙齦牙周的影響。

資料和方法

1.病例選擇：選取2018年6月～2019年7月于河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院兒童牙病科進行金屬預成冠修復的兒童60例，年齡普遍介于4～6歲，平均4.3±1.3歲，所選病例均無正畸治療史、口腔粘膜疾病、系統(tǒng)性疾病。向所有患兒及其父母解釋了研究目的，并獲得了所有兒童和父母的知情同意，本研究通過學院醫(yī)學倫理委員會審查后開始實施。

2.金屬預成冠的臨床操作：實驗牙按照金屬預成冠臨床操作指南進行牙體預備后，選擇合適的預成冠，并對其外觀進行修整（邊緣不做修剪），拋光，粘固。

3.牙周臨床檢查：分別于金屬預成冠修復前、修復后1、3、6個月時對實驗牙的BI、PD進行檢查，收集齦溝液并做好記錄。

4.齦溝液取樣：將無菌吸潮紙尖（15號）垂直輕柔地插入實驗牙的唇面近中、遠中兩個位點的齦溝內(nèi)，稍遇阻力即停止，30s后取出，如被血液或唾液污染則丟棄不用，休息20分鐘后在同位點重新采集，-70℃冰箱內(nèi)保存，待后期進行檢測分析。

5.齦溝液檢測方法：樣品于室溫下解凍后稱取0.01g，加入3%硝酸，在可調(diào)式電熱爐消解至液體稍有殘留，利用余熱將殘留液體蒸發(fā)完全。待冷卻后用滴管轉(zhuǎn)移并定容至10ml容量瓶中，將液體混勻備用，同時做空白試驗溶液。測得每個樣品吸光度，將數(shù)據(jù)代入線性回歸方程求得每個樣品中鉻含量。另一實驗員于離心管加入緩沖液，震蕩，低溫離心，取上清液。依據(jù)ELISA試劑盒（武漢基因美）說明書進行每一步操作，測得每個樣品的吸光度值（A值），計算求得各樣品齦溝液中TNF-α、IL-1β濃度。

6.統(tǒng)計分析：采用SPSS 21.0軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用±s表示，治療前后比較采用單因素重復測量方差分析，檢驗水準α＝0.05。

結(jié) 果

結(jié)果表明，PD的臨床檢查顯示的差異在不同的時間點是統(tǒng)計學意義（F＝52.052，P＜0.001），修復1個月后高于修復之前（P＜0.05），修復3個月和6個月后都相比修復之前增加（P＜0.001），差異具有統(tǒng)計學意義;BI在不同時間點的差異有統(tǒng)計學意義（F＝11.391，P＜0.001），修復后1個月較修復前升高（P＝0.001），術后3個月、6個月較修復前升高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。SSC修復后，PD、BI均高于恢復前，差異有統(tǒng)計學意義，術后6個月與術前比較，PD由1.41±0.04mm增加到2.13±0.41mm。BI從0.74±0.73增加到1.79±0.92（圖1，表1）。

表1 初始、1個月、3個月、6個月齦溝液離子水平和探診深度、出血指數(shù)的臨床觀察相關值

圖1 SSC治療中PD和BI變化的邊際均值估計（和95% CI）

SSC患兒齦溝液中鉻含量不同時期差異具有統(tǒng)計學意義（F＝20.861，P＜0.001），鉻含量在1個月和6個月后高于之前（P＜0.05），3個月鉻含量高于修復前（P＜0.001），差異具有統(tǒng)計學意義，鉻含量在SSC修復后3個月最高，與修復前有顯著差異;修復前后不同時期IL-1β，TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義（F＝1.793，P＞0.05）；F＝2.754，P＞0.05）。齦溝液的鉻濃度從3.87±1.67增加到12.94±11.51pg/mL。腫瘤壞死因子-α減少從11.57±12.31，10.94±9.73pg/mL。IL-1β從35.92±12.74pg/mL增加到37.56±9.89pg/mL（圖2，表1）。

圖2 鉻、TNF-α和IL-1β在SSC治療中變化的邊際平均估計值（和95% CI）

討 論

研究發(fā)現(xiàn)[5～7]，乳牙SSC修復成功率較常規(guī)充填修復高，不易脫落。但是，Taran，P.K等[8]的研究比較了成人SSC和氧化鋯冠修復磨牙的牙周健康情況和臨床成功率，結(jié)果表明，SSC與氧化鋯牙冠相比，更易積聚牙菌斑，且不利于牙齦健康。

齦溝液中的TNF-α、IL-1β是炎癥前細胞因子的代表，在牙齦炎和牙周炎癥中扮演著重要角色[9，10]。IL-1β和TNF-α表達水平與牙周炎癥嚴重程度相關，表現(xiàn)出較強的敏感性和高特異性[11]。齦溝液金屬成分量的變化，可代表SSC術后金屬的釋放量，相較于術后頭發(fā)的重金屬含量檢測，能更直接的評價SSC術后重金屬污染水平。

臨床發(fā)現(xiàn)SSC術后偶發(fā)牙齦牙周反應，如短時疼痛，牙齦出血，牙齦增生等輕度炎癥反應。BI、PD可簡便客觀的反映牙齦炎癥的程度。試驗結(jié)果表明：SSC患者的BI、PD在術后1個月、3個月、6個月均較術前增加，差異有統(tǒng)計學意義，說明SSC對基牙牙周組織存在潛在影響，在修復后1個月就已開始出現(xiàn)BI和PD的變化，但需要長期隨訪，以確定這種病變是否可逆。Koleventi，A等[12]通過研究評估14例患者第一恒磨牙放置金屬預成冠后的BI與PD，結(jié)果顯示在放置金屬預成冠6個月后，研究對象的BI和PD均顯著增加。Chen等[13]關于牙釉質(zhì)生成不全的恒磨牙的研究中發(fā)現(xiàn)，有27顆磨牙顯示其PD和牙齦指數(shù)升高，相比對照組，實驗組中87%的相關牙齒患有牙齦炎，PD在統(tǒng)計學上顯著增加。

眾多研究顯示IL-1β和TNF-α與牙周再生修復與改建密切相關[14]。IL-1β與TNF-α除可大量分離降解牙周軟硬組織外，還可誘導產(chǎn)生多種細胞因子以加劇牙周組織改建進程。IL-1β是一種存在于齦溝液中的細胞因子，在牙周免疫破壞中起重要作用[15]。TNF-α能直接作用于破骨細胞，誘導其分化，通過成骨細胞的介導引起骨吸收，抑制骨膠原形成[16]。IL-1β與TNF-α與牙周組織的修復再生密切相關。有研究表明，無附著喪失的健康患者齦溝液內(nèi)IL-1β水平為（13.25±3.08）ng/L，無附著喪失的牙齦炎患者為（76.35±36.71）ng/L，而有附著喪失的牙周炎患者為（435±296.66）ng/L[17]。試驗結(jié)果IL-1β的最高濃度值沒有達到可引起牙周發(fā)生附著喪失的濃度，推斷SSC壓力可造成牙周改建，單純的壓力不會引起牙周炎癥，更不會引起牙周支持組織的喪失。

金屬全冠內(nèi)金屬材料對牙周的影響主要體現(xiàn)在其可在口腔環(huán)境中發(fā)生化學腐蝕和電化學腐蝕[18，19]，可能對牙周及全身健康產(chǎn)生不良影響。其在體內(nèi)的金屬釋放、沉積及吸收一直是學者及家長關注的問題。據(jù)文獻報道3M SSC材料成分為鐵[Fe]65-74%，鉻（Cr）17～19%，鎳（Ni）9～13%，鉻離子（Cr3+），金屬鉻含量較高，并且易引發(fā)毒性反應，所以我們將金屬鉻作為齦溝液中金屬釋放量的參考。據(jù)文獻報道，在口腔唾液中，合金材料的溶解具有選擇性，Garhammer等[20]研究發(fā)現(xiàn):口腔鑄造合金材料普遍存在元素擴散現(xiàn)象，不同的元素類型和比例以及不同的相結(jié)構(gòu)都會影響合金的腐蝕性能，多數(shù)實驗發(fā)現(xiàn)鎳鉻合金在酸性口腔環(huán)境中不穩(wěn)定，容易腐蝕，引起局部黏膜紅腫，引起牙齦炎及牙周疾病的比率明顯高于其他合金，其中金屬鉻的溶解釋放有明顯變化，金屬修復體中鎳、鉻等金屬離子的析出，可能具有潛在毒性，當金屬鉻全身吸收量達4～7mg/kg時會產(chǎn)生明顯毒性作用。Basir等[21]采用原子吸收分光光度法測定30例兒童放置SSC2個月前后唾液中鎳、鉻的含量，研究結(jié)果指出，接受SSC的兒童唾液中鎳和鉻的含量均增加。Amanna等[22]牙冠浸泡在10ml的人工唾液中評估鉻的釋放，28天內(nèi)所有的SSC均有鎳和鉻的釋放，鉻的總釋放量都低于引起任何毒性作用的臨界水平。我們研究發(fā)現(xiàn)齦溝液中鉻6個月內(nèi)釋放量遠低于可能引起毒性作用的濃度，從SSC中浸出鉻也達不到引發(fā)身體不適的劑量。但臨床偶有報道SSC術后敏感病例，可能與重金屬的釋放相關。

SSC浸漬在口腔唾液中會發(fā)生電化學腐蝕，從而使金屬離子析出并沉積于牙齦組織，對牙齦組織產(chǎn)生影響。有研究表明，金屬離子參與與介導了牙周組織細胞免疫反應，這可能會造成SSC修復后牙齦牙周炎癥反應。有學者發(fā)現(xiàn)金屬鉻可誘發(fā)單核細胞凋亡,刺激單核細胞合成與釋放TNF-α，引起周圍組織炎癥[23]。筆者研究發(fā)現(xiàn)患兒齦溝液內(nèi)鉻水平均較術前增加，術后1、3、6個月后鉻含量均較術前升高，統(tǒng)計學有差異，且患者齦溝液內(nèi)的鉻水平隨著時間的增加而變化，呈先增加后減少的趨勢，說明SSC鉻離子在齦溝液內(nèi)的釋放是一個長期的過程，但是半年左右即出現(xiàn)下降趨勢。這一趨勢與臨床檢查結(jié)果并非完全一致，說明金屬釋放影響炎癥的進程，但是沒有決定性意義。鑒于金屬材料生物相容性的重要性，在兒童患者中使用SSC，需要進行更全面的設計以及更大樣本量的進一步研究。