李培輪 陶方澤 鄭軍狀 吳駿 劉冰 劉慶華 方騰鐸 崔云

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院

3.慈溪市中醫(yī)醫(yī)院 4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院 5.徐州市中醫(yī)院

男性更年期綜合征，是指男性從中年向老年過(guò)渡階段，由于機(jī)體逐漸衰老，內(nèi)分泌功能尤其是性腺功能減退，出現(xiàn)的以精神、心理障礙和性功能減退等為主要表現(xiàn)的一組癥候群[1]。本病多發(fā)于40歲后，發(fā)病率約為40%，近年來(lái)本病的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)仍然以雄激素類藥物替代治療和對(duì)癥治療為主，其對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和治療方案都有待進(jìn)一步提升[2]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在本病的治療方面展現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨床上取得了良好效果。膏方，又稱“滋膏”，是將中藥水煎后去渣，再經(jīng)濃縮等多道工序后制成的半流體或半固體狀劑型，具有注重全面調(diào)理、強(qiáng)調(diào)個(gè)性化診療、適應(yīng)證廣、藥效緩和持久的特點(diǎn)[3]。隨著對(duì)膏方研究的不斷深入，現(xiàn)在臨床上已將膏方廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療。

導(dǎo)師崔云教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)副主任委員、浙江中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)主任委員、浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，臨證30余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)調(diào)治男科疾病，權(quán)變靈活，屢起沉疴。筆者有幸侍診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將崔師應(yīng)用膏方調(diào)治男性更年期綜合征的臨床心得敘及如下。

1 病機(jī)復(fù)雜，肝腎為要

祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)男性更年期綜合征的病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸于“虛勞”“郁證”“心悸”之范疇。查閱古籍，關(guān)于男性更年期綜合征的病因病機(jī)的相關(guān)論述，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·生氣通天論篇》：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎衰竭，形體皆極；八八，則齒去?！敝赋瞿行栽凇拔灏恕钡健鞍税恕边@個(gè)年齡階段，隨著年齡增長(zhǎng)，腎氣日漸衰竭，機(jī)體表現(xiàn)出以齒、骨、毛發(fā)生長(zhǎng)狀況變化為標(biāo)志的衰老表現(xiàn)。腎虛是導(dǎo)致衰老的重要原因，因此腎氣和天癸的衰竭，是本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中又提到：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱矣?！薄肚Ы鹨矸健份d：“人年五十以上，陽(yáng)氣日衰，損與日至，人力漸退，忘前失后，興居怠情，計(jì)授皆不稱心，視聽(tīng)不穩(wěn)，多退少進(jìn)，日月不等，萬(wàn)事零落，心無(wú)聊賴，健忘嗔怒，情性變異，食欲無(wú)味，寢處不安?！盵4]書中認(rèn)為“腎精衰竭”“陰陽(yáng)平衡失調(diào)”是男性更年期綜合征發(fā)病的重要病因，并對(duì)本病的具體臨床表現(xiàn)進(jìn)行了比較詳細(xì)的描述。

崔師認(rèn)為，男性更年期綜合征的發(fā)病，病位主要在肝、腎兩臟，與心、脾關(guān)系密切，腎虛肝郁為本病主要病機(jī)，痰濁、瘀血為重要的致病因素。隨著年齡增長(zhǎng)，腎中精氣日漸虧虛，致使陰陽(yáng)失調(diào)。腰為腎之府，腎精虧虛不能滋養(yǎng)筋脈，則腰膝酸軟；無(wú)法充盈髓海，則記憶力減退；不能上榮于耳，則耳聾、耳鳴。腎陰不足，虛熱內(nèi)生，癥見(jiàn)潮熱盜汗、手足心熱、顴紅；腎陽(yáng)不足，則舉動(dòng)無(wú)力，性欲減退。肝腎同居下焦，肝藏血，腎藏精，精血互化，一榮俱榮，一損俱損。肝腎陰虛，宗筋不得血液的濡養(yǎng)，故而陰莖萎軟，勃起不佳，性事有心無(wú)力。肝血虧虛、氣血失和，亦或壓力過(guò)大、憂思過(guò)度，導(dǎo)致肝失所養(yǎng)，肝臟疏泄失職，氣機(jī)逆亂，癥見(jiàn)眩暈眼干、面色無(wú)華、煩躁易怒、胸悶不舒、情志抑郁、失眠。腎陰虧虛，不能上濟(jì)心火，或勞神過(guò)度耗傷心陰，心火上炎不能下滋腎水，以致心腎不交，則見(jiàn)心煩不寧，心悸怔忡。飲食不節(jié)、勞累過(guò)度或腎陽(yáng)虧虛不能溫煦，導(dǎo)致脾運(yùn)化功能失常，升降不調(diào)，則可見(jiàn)納呆、便溏、口燥咽干。

人至中年，腎氣虧虛，臟腑功能衰退，代謝能力下降，各種代謝產(chǎn)物不能正常排出體外，加之久病肝郁，氣機(jī)不暢，痰濁、瘀血易瘀積于人體，引起腰膝疼痛、會(huì)陰脹痛不適等癥。同時(shí)，痰濁、瘀血作為病理產(chǎn)物反過(guò)來(lái)又可影響人體氣血運(yùn)行，成為致病因素，加重本病癥狀。男性更年期綜合征患者體內(nèi)多有痰濁、瘀血，易形成本虛標(biāo)實(shí)證[5]。

總之，男性更年期綜合征病因病機(jī)復(fù)雜，臨證治療應(yīng)具有整體觀念，明辨各臟腑及各致病因素與本病發(fā)病的關(guān)系，辨證論治，方可有的放矢。崔師根據(jù)以上理論并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出治療男性更年期綜合征應(yīng)以補(bǔ)腎疏肝為主，兼以調(diào)和臟腑、活血祛痰之法。

2 膏方特色

2.1 辨證論治，膏方開路 膏方適應(yīng)證雖然廣泛，但并非所有患者都可立即服用膏方。首先，調(diào)治本病的膏方中多含有大量的滋補(bǔ)藥，如患者體虛較重，貿(mào)然進(jìn)補(bǔ)，可能會(huì)“虛不受補(bǔ)”，不僅不能糾偏祛病，反而可能加重病情。其次，若患者體內(nèi)有痰濕之邪，濕熱困阻脾胃，脾失健運(yùn)，突然服用膏方，不僅不利于膏方的吸收，反而會(huì)損傷脾胃功能，有“閉門留寇”之嫌。因此，對(duì)于這類患者，在服用膏方前1～2周，崔師常根據(jù)辨證情況給予補(bǔ)益力度較輕、理氣健脾化濕的“開路方”。一則可以試探性調(diào)補(bǔ)，為后期辨證施膏作準(zhǔn)備；二可消除宿疾，理氣化濕，健脾開胃，改善脾胃功能，為長(zhǎng)時(shí)間服用膏方鋪平道路。開路方常選香砂六君子湯、二陳湯、參苓白術(shù)散等，常用藥如黨參、白術(shù)、陳皮、山藥、蓮子肉、半夏、山楂、黃芩、茯苓等。另外，男性更年期綜合征膏方服用時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，膏方制成后如不適宜服用則造成浪費(fèi)，提前服用開路方可避免這種情況發(fā)生。

2.2 肝腎為主，兼顧他臟 名醫(yī)秦伯未曰：“膏方者，非單純補(bǔ)劑，乃包含救偏卻病之義。”[6]明確指出膏方不僅有滋補(bǔ)虛勞之效，還可糾偏治病，可用于臨床各種適應(yīng)疾病的治療，更是治療慢性、虛損類疾病的最佳劑型[7-8]。男性更年期綜合征癥狀復(fù)雜，且多痰濁、瘀血，往往表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)證，其發(fā)病原因不外乎腎精衰竭、陰陽(yáng)失和。崔師推崇李中梓“肝腎同源”思想，認(rèn)為腎精虧虛可引起肝血虧虛，且今時(shí)之人，多熬夜飲酒、食辛辣厚味，最易傷陰，因此崔師認(rèn)為治療應(yīng)從補(bǔ)腎精、補(bǔ)腎陰入手，陰中求陽(yáng)，以補(bǔ)益肝腎為本，方選二至丸合左歸飲加減；對(duì)于腎虛推動(dòng)無(wú)力，氣血不通，加上患病日久情志失調(diào)、憂思郁怒，肝經(jīng)氣滯而致腎虛肝郁者，治以補(bǔ)腎疏肝，方選歸芍六味地黃丸合柴胡疏肝散加減；對(duì)于病久累及心脾，心陰不足或脾氣虧虛，形成心脾兩虛證者，治以養(yǎng)心健脾，方選生脈飲合歸脾湯加減；久病傷陰，情志郁而化火，導(dǎo)致水火不濟(jì)，證屬心腎不交者，治以清心滋腎，方用知柏地黃丸合天王補(bǔ)心丹加減。

本病膏方常用藥大多為補(bǔ)益藥，且成膏時(shí)加入蜂蜜、飴糖及各種膠類藥物，藥性黏膩，容易滋膩礙胃，影響脾胃的運(yùn)化及吸收功能。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，膏方所含的精微需依賴脾胃的運(yùn)化才能輸布到各臟腑，起到治病糾偏的作用。李東垣[9]認(rèn)為：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也?！比缛舴酶喾揭鹌⑽甘軗p，不僅不能達(dá)到治病驅(qū)邪的目的，反而可能加重病情。故而崔師強(qiáng)調(diào)，辨證施膏時(shí)要兼顧脾胃功能，因此多在膏方中加入茯苓、白術(shù)、陳皮、生谷芽、生麥芽、生山楂等健脾助運(yùn)之品，以求補(bǔ)而不滯，通補(bǔ)結(jié)合。

2.3 活血祛痰，動(dòng)靜結(jié)合 男性更年期綜合征發(fā)病多見(jiàn)于中老年人，年老腎氣虧虛，生活壓力較大，思慮較多，氣血運(yùn)行不利，而致血行瘀阻、痰濁內(nèi)積。久病多瘀，久虛生痰，痰濁、瘀血常貫穿整個(gè)病理過(guò)程，常見(jiàn)肢體、會(huì)陰、腰膝等部位疼痛，神疲倦怠及胸悶眩暈等癥狀。崔師認(rèn)為，活血化瘀類藥物的選擇要以平和為貴，慎用三棱、莪術(shù)等藥性剛燥峻猛之品，避免出現(xiàn)耗血?jiǎng)友?、傷陰耗氣的情況，多用紅景天、川芎、當(dāng)歸、丹參、赤芍、桃仁等藥性平和，且有養(yǎng)血活血作用的藥物，以期活血而不傷正。另外，崔師常在膏方中加入黃酒，一取其解腥祛膻的矯味作用，二則是取其溫通血脈，助行藥勢(shì)之效。但對(duì)于酒精過(guò)敏、高血壓、瘡瘍等患者不可使用。對(duì)于祛痰類藥物，崔師多用蒼術(shù)、陳皮、薏苡仁、香附、半夏、澤瀉、浙貝母等。調(diào)治本病的膏方中以補(bǔ)益肝腎類藥物居多，常用的山藥、石斛、枸杞、熟地黃、阿膠等屬“靜藥”，崔師在補(bǔ)益的基礎(chǔ)上加入活血祛痰的“動(dòng)藥”，動(dòng)靜結(jié)合，方能通補(bǔ)兼施，取得良效。

2.4 三因制宜，重視體質(zhì) 膏方服用時(shí)間并沒(méi)有具體限制，一般治療類的膏方，一年四季均可服用[10]。根據(jù)本病的發(fā)病原因和病因病機(jī)，崔師認(rèn)為調(diào)治男性更年期綜合征的膏方在冬天服用最為適宜?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》：“冬三月，此謂閉藏……此冬氣之應(yīng)，養(yǎng)藏之道也。逆之則傷腎。”腎藏精，主封藏，四時(shí)與冬季相應(yīng)，依據(jù)中醫(yī)學(xué)“天人合一”理論，冬季服用補(bǔ)益肝腎類膏方效果最佳。此時(shí)氣候寒冷，萬(wàn)物歸藏，不僅有利于膏方中補(bǔ)益類物質(zhì)的吸收，亦合 《內(nèi)經(jīng)》之理。人們長(zhǎng)期生活的環(huán)境往往對(duì)患者體質(zhì)及病理變化有所影響，南方氣候多濕，崔師在辨證使用膏方時(shí)，常加淡滲利濕化痰之品。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證論治，方藥因人而異，崔師十分重視體質(zhì)對(duì)本病發(fā)病的影響，明辨體質(zhì)可為辨證和遣方用藥提供重要依據(jù)。如濕熱質(zhì)多加黃芩、連翹，氣虛質(zhì)多選黃芪、黨參、白術(shù)，陰虛質(zhì)多添加女貞子、旱蓮草，陽(yáng)虛質(zhì)多添加杜仲、菟絲子等。另外，關(guān)于參、膠類藥物的使用，崔師也常以患者體質(zhì)作為指導(dǎo)，參類藥物偏氣虛體質(zhì)者多用生曬參，偏陰虛體質(zhì)者多用西洋參、太子參，偏陽(yáng)虛體質(zhì)者多用紅參；膠類藥物偏陰虛體質(zhì)者多選阿膠、龜板膠，偏陽(yáng)虛體質(zhì)者多選鹿角膠。

2.5 身心同調(diào)，全盤考慮 在男性更年期綜合征的治療中，藥物治療僅僅是一個(gè)方面，配合情志干預(yù)可更好地調(diào)節(jié)患者的情緒，提高臨床療效[11-12]。崔師對(duì)此亦十分重視，在辨證施膏時(shí)常對(duì)患者進(jìn)行疾病科普，使其能對(duì)男性更年期綜合征有正確認(rèn)識(shí)，消除不良情緒；同時(shí)囑患者服用膏方期間要調(diào)節(jié)工作、生活壓力，保持良好心態(tài)；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，促進(jìn)膏方消化吸收；日常生活注意戒煙酒，勿過(guò)勞，合理膳食，在服用膏方過(guò)程中應(yīng)少吃油膩食物，不喝咖啡、濃茶；發(fā)生嚴(yán)重感冒發(fā)熱、腹痛腹瀉等急癥時(shí)應(yīng)暫停服藥，待急癥治愈后再繼續(xù)服用。若患者糖代謝異常，則膏方中用木糖醇代替蜂蜜、飴糖、冰糖。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，55歲，公司高管，2018年11月19日初診。主訴：性功能減退3年余?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)性欲底下、陰莖勃起不堅(jiān)，性生活不能正常進(jìn)行，偶有晨勃，偶覺(jué)腰酸痛乏力，會(huì)陰部脹痛，平素工作壓力較大，煩燥易怒，易疲倦，記憶力下降，飲食不佳，大便干燥，小便正常。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。刻下癥見(jiàn)：形體消瘦，精神不佳，舌質(zhì)紅，邊有小瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈弦細(xì)。?？茩z查：生殖器外觀無(wú)異常，睪丸、附睪觸診未見(jiàn)異常。輔助檢查：雌二醇60pg·mL-1，睪酮2.5ng·mL-1，游離睪酮7.1pg·mL-1，血液生化檢查未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：男性更年期綜合征；中醫(yī)診斷：虛勞，辨證屬腎虛肝郁、兼夾瘀血。治宜補(bǔ)腎疏肝，配以益氣活血之品，方用歸芍六味丸合柴胡疏肝散加減，以膏代煎，緩緩調(diào)治。處方：當(dāng)歸150g，生地150g，桃仁100g，白芍150g，柴胡60g，枳殼80g，川芎100g，桔梗80g，牛膝150g，淮山藥150g，絞股藍(lán)200g，茯苓150g，五味子100g，生山楂300g，枸杞150g，石斛100g，澤瀉100g，大棗150g。 另加西洋參30g，阿膠100g，黑芝麻100g，核桃仁100g，蜂蜜500g，白紋冰500g，黃酒500mL收膏。每天1匙，早起空腹開水沖服或含化。并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕壓力，交代服用膏方期間的生活注意事項(xiàng)。

2019年11月15日復(fù)診。自述性欲較以前增強(qiáng)，勃起硬度增強(qiáng)，可正常進(jìn)行性生活。其余癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)不適癥狀出現(xiàn)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦，繼續(xù)前法進(jìn)行調(diào)補(bǔ)。

按：患者臨近七八之年，腎氣漸虛，故見(jiàn)性欲低下，陰莖萎軟不舉。腎主骨生髓，上通于腦，故見(jiàn)腰酸痛、記憶力下降；加之平素工作壓力較大，思慮過(guò)度以致肝氣不舒，煩躁易怒；病久多瘀，加之肝氣不暢，瘀血阻于局部可見(jiàn)會(huì)陰脹痛；氣血運(yùn)行不暢，脾胃運(yùn)化無(wú)力則飲食不佳；舌脈亦為腎虛肝郁兼有瘀血之征。治以歸芍六味丸合柴胡疏肝散加減，方中牛膝、山藥、枸杞子、五味子、石斛補(bǔ)腎養(yǎng)陰，柴胡、枳殼、桔梗、白芍疏肝行氣解郁，當(dāng)歸、生地、桃仁、川芎、黃酒活血化瘀、條暢氣血，茯苓、絞股藍(lán)、大棗、山楂健健脾祛痰、顧護(hù)脾胃。方中藥物藥性平和，平補(bǔ)平瀉，以補(bǔ)腎疏肝為主，同時(shí)兼顧活血化瘀祛痰，補(bǔ)益與攻邪兼顧，動(dòng)靜結(jié)合，故而獲得良效。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加深，可以預(yù)見(jiàn)未來(lái)男性更年期綜合征的發(fā)病率將呈升高趨勢(shì)，給中老年男性的生活帶來(lái)嚴(yán)重困擾，應(yīng)受到人們更多的重視[13]。中醫(yī)藥在本病的治療上具有較大優(yōu)勢(shì)，膏方以其療效確切、服用方便等優(yōu)點(diǎn)在本病的治療上具有廣泛的應(yīng)用前景。崔師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腎虛肝郁是本病的主要病機(jī)，治療應(yīng)以補(bǔ)腎疏肝為主，兼以調(diào)和臟腑、活血祛痰之法。崔師臨證喜用膏方調(diào)治本病，但認(rèn)為不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)膏方的補(bǔ)益效果；辨證施膏前，常根據(jù)患者具體情況給予開路方，為后續(xù)服用膏方打好基礎(chǔ)；膏方中藥物的選擇兼顧地域差異和患者體質(zhì)偏頗；同時(shí)強(qiáng)調(diào)日常調(diào)護(hù)，全面把握，臨床療效頗佳。崔師以膏方治療男性更年期綜合征的經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)、借鑒并推廣。