程怡 林曉紅 廖若莎（指導(dǎo)）

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣州 510405 2.廣東省中醫(yī)院文子源兒科學(xué)術(shù)流派傳承工作室

發(fā)熱是小兒臨床常見(jiàn)病癥，多為表實(shí)證，可見(jiàn)于溫病、傷寒的病程中。因嶺南獨(dú)特的地域特點(diǎn)，熱邪、濕邪致病較外感寒邪多見(jiàn)。林季文主任醫(yī)師出身于中醫(yī)世家，在嶺南從事中醫(yī)臨床工作50余年，學(xué)識(shí)淵博，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。林主任認(rèn)為嶺南小兒外感發(fā)熱，與風(fēng)、濕、熱邪相關(guān)，常兼夾濕、積，其氣機(jī)郁閉之象明顯，脾胃運(yùn)化易受阻滯，辨證應(yīng)結(jié)合嶺南地域特點(diǎn)及嶺南小兒體質(zhì)，用藥宜輕浮且需時(shí)刻顧護(hù)脾胃。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲良多，現(xiàn)將林主任治療小兒外感發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 辨證治療特點(diǎn)

1.1 詳辨外感邪氣 嶺南小兒外感發(fā)熱，多為溫病，較少感寒，且易夾濕，不同于他地?！端貑?wèn)·異法方宜論》即指出：“南方者，陽(yáng)之盛處，其地下，水土弱，霧露所聚也?！币环矫妫瑤X南地處南方，南方屬火，火熱之氣勝，故外感熱邪多見(jiàn)；另一方面，嶺南地勢(shì)多山地、丘陵，且雨水偏盛，地濕上蒸，天暑下迫，濕邪膠著難去，濕與熱結(jié)，易從皮毛、口鼻入，故嶺南人易受濕熱之邪，溫病多發(fā)，不拘四時(shí)季節(jié)，多見(jiàn)濕溫、暑濕[1]。

若外感風(fēng)熱初襲肌表，侵犯肺衛(wèi)，肺氣失宣，衛(wèi)氣出入異常，則癥見(jiàn)熱勢(shì)不高、微惡寒，或見(jiàn)少許咳嗽咳痰、鼻塞流涕等熱郁肺衛(wèi)癥。此時(shí)邪在上焦，法宜辛散，藥取輕清，當(dāng)辛涼解表，林主任多以桑菊飲加減治之。

若外感暑熱邪氣，則如《時(shí)病論·卷四》所云：“夫暑熱之邪，初冒于肌表者，即有頭暈、寒熱、汗出、咳嗽等癥，宜以清涼滌暑法加杏仁、蔞殼治之。”[2]林主任認(rèn)為，在嶺南感受暑邪多不離濕，故多以青蒿、香薷、白扁豆、厚樸加味清熱祛暑。

若外感濕熱邪氣，則需詳辨濕熱之輕重：熱重于濕則重在清熱，以板藍(lán)根、大青葉、連翹等清熱，以藿香、蔻仁等化濕；濕重于熱，則以芳香化濁法治之，多用藿香、厚樸、大腹皮等，兼以香薷、青蒿等清熱。

1.2 重視運(yùn)脾護(hù)脾 清代嶺南醫(yī)家何夢(mèng)瑤[3]提出：“寒涼藥不可久服，致傷脾胃不救。凡用知、柏、芩、連等寒藥，少加枳殼行之，否則凝滯?！奔粗委熜杭膊r(shí)應(yīng)少用寒涼，注重運(yùn)脾，脾胃為氣血生化之源，脾胃得健，汗液得生，邪氣得出。

嶺南小兒患外感熱病，常兼夾濕、滯，一方面小兒脾胃素虛，加之外邪襲表，氣機(jī)運(yùn)行受阻，宿食難化，積滯于胃腸；另一方面，嶺南地區(qū)濕氣偏重，脾喜燥惡濕，濕熱交阻最易困脾。故林主任認(rèn)為，治療小兒外感發(fā)熱病時(shí)應(yīng)注重運(yùn)脾除濕、健脾消積，不過(guò)用寒涼藥物損傷脾胃。

林主任認(rèn)為，小兒外感發(fā)熱，需重視瘥后調(diào)復(fù)。溫病恢復(fù)期由于機(jī)體正氣尚未完全恢復(fù)，稍有不慎，病情容易反復(fù)或變生他病[4]。關(guān)于溫病瘥后調(diào)護(hù)，吳又可[5]《瘟疫論》中有云：“若夫大病之后，客邪新去，胃口方開(kāi)，幾微之氣所當(dāng)接續(xù)，多與、早與、遲與，皆非所宜。須先與粥飲，次糊飲，次糜粥。循序漸進(jìn)，先后勿失其時(shí)?！敝赋霾『笳{(diào)護(hù)應(yīng)以脾胃為首，不可妄用溫補(bǔ)之品，以徐徐圖之為要。林主任重養(yǎng)氣陰，認(rèn)為溫病瘥后必須重視脾胃之氣，故多以四君子湯為底，加麥芽、雞內(nèi)金健脾消積，山藥、石斛益氣養(yǎng)陰，白芍和營(yíng)衛(wèi)。

2 遣方用藥特色

2.1 發(fā)熱伴咳嗽 風(fēng)熱襲表，易兼夾鼻塞、流涕、咳嗽等肺衛(wèi)癥狀，正如吳鞠通[6]《溫病條辨》所言：“溫者，火之氣，風(fēng)者，火之母，火未有不克金者……”且?guī)X南小兒素體濕重，感受外邪，濕滯易化生痰火，故林主任臨證常以桑菊飲為基礎(chǔ)。原方去蘆根，認(rèn)為蘆根生于水下，其勢(shì)趨下、性較寒涼，風(fēng)熱初起，感邪較輕，未與濕合，其治宜解表，尚無(wú)需蘆根生津利濕，故去之；加前胡，取其化痰兼能疏風(fēng)；加射干，取其主咳逆上氣、能降肺；加瓜蔞皮理氣化痰，瓜蔞仁滑利潤(rùn)腸功效較強(qiáng)，若大便干結(jié)可加用，兩者相合，以調(diào)肺之宣發(fā)肅降；加杷葉清肺化痰。此方一方面辛涼解表，同時(shí)又能宣暢肺氣，專(zhuān)治外感發(fā)熱兼咳嗽咳痰等癥。

2.2 發(fā)熱伴鼻塞流涕 外感風(fēng)熱襲表，可見(jiàn)鼻塞流涕、惡風(fēng)等癥，林主任自擬疏風(fēng)解表湯，治以疏風(fēng)清熱，適用于外感風(fēng)熱，風(fēng)邪偏勝，衛(wèi)表癥狀明顯的患兒。此方君藥為荊芥、桑葉、柴胡，三藥合用疏風(fēng)解表退熱；以蟬蛻、連翹、大青葉為臣，透邪外出兼清熱解毒；佐以射干、桔梗利咽，麥芽消積健脾，薄荷引諸藥，助邪外解。《藥性論》認(rèn)為“柴胡主時(shí)疾內(nèi)外熱不解”[7]，林主任治療發(fā)熱，常酌情用柴胡退熱，認(rèn)為其退熱效果好，且不會(huì)誘發(fā)大汗，適合小兒外感發(fā)熱。

2.3 發(fā)熱夾濕、滯 小兒外感，易夾濕滯，林主任治療此型外感發(fā)熱，常用藿香、蘇葉芳香化濕。此證為素體濕重加之感受風(fēng)熱邪氣而致發(fā)熱，而非感受濕熱，故較少用淡滲利濕之法，需用藿香、蘇葉等芳香輕靈之藥使邪氣從外而解。若兼見(jiàn)痰濕，咳嗽聲濁，常加前胡、款冬花，前胡能疏散風(fēng)熱、降氣化痰，冬花辛溫而不燥，不計(jì)寒熱之證。若夾食滯，輕者多用麥芽；伴腹脹、納差者，加用神曲；食滯腹痛，可稍加枳殼行氣。林主任亦常用芒果核、布渣葉等嶺南特色藥材消積，芒果核性平、歸胃經(jīng)、能消食化痰，不論寒熱，皆可施用，尤其適合兼見(jiàn)咳嗽咳痰癥狀的患兒；布渣葉味微酸，性涼，歸脾、胃經(jīng)，能消食化滯、清熱利濕，常用于治療外感發(fā)熱夾積的患兒。患兒痰濁較為明顯時(shí)，用雞內(nèi)金消積化痰效果較好，其性平和，既能消積又能補(bǔ)脾，同時(shí)也能化痰，尤其適合小兒。

2.4 熱在衛(wèi)、氣分 林主任認(rèn)為發(fā)熱應(yīng)詳辨表里證。嶺南小兒素體多濕，外感邪氣，有惡風(fēng)、惡寒等表癥，入里化熱則兼見(jiàn)唇紅苔厚、大便難等，此為衛(wèi)氣同病，治以驅(qū)表邪兼清里熱。衛(wèi)氣同病是衛(wèi)分證未罷又出現(xiàn)氣分證的病證，此時(shí)若單用銀翹散或單用白虎湯治療，往往效果不佳，必須采用表里雙解法[8]。林主任認(rèn)為小兒外感邪氣留滯肌表不解，表證尚存，邪稍入里，此時(shí)當(dāng)以清里熱、透表邪為法，因此在嶺南名醫(yī)文子源老先生自創(chuàng)之清透湯（原方組成為：銀花9g，連翹9g，甘草6g，黃芩9g，炒梔子9g，青蒿6g，地骨皮12g，白薇12g）[9]基礎(chǔ)上擬發(fā)熱清透湯，治療邪入氣分但衛(wèi)分證尚存的患兒。此方于清透湯原方中加板藍(lán)根加強(qiáng)清熱之效，加桔梗、杏仁、葦莖清透肺熱；原方以銀花、連翹配伍，取其辛涼質(zhì)輕，能透表散邪，林主任改以威靈仙與連翹配伍應(yīng)用，威靈仙宣通五臟，通行十二經(jīng)，其性辛溫，既可防清熱藥苦寒太過(guò)，又因其辛散走竄之性，可助透邪外出[10]。此外，青蒿味苦、性寒、芳香，能清熱解毒、除蒸，具有引邪外出之功，既可清暑熱，也可祛濕熱，各種發(fā)熱均可使用。與清透湯原方相比，發(fā)熱清透湯解毒之力較強(qiáng)，更適合外感發(fā)熱由表稍入里、兼見(jiàn)咳嗽咳痰之癥的患兒，也更適合熱勢(shì)偏高的患兒。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒王某，男，2.5歲，2018年6月26日初診。主訴：發(fā)熱2d。體溫最高達(dá)40℃，就診當(dāng)日早晨服退燒藥，藥后體溫37.1℃，無(wú)喘息氣促，無(wú)惡寒。伴鼻塞，流清涕，少許咳嗽，有痰未咳出，納差，眠不安，小便色黃，大便不爽，今日暫未解大便。查體：咽充血+，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)明顯腫大。舌質(zhì)紅，苔白，指紋浮紫于風(fēng)關(guān)。辨病為發(fā)熱，辨證為外感發(fā)熱，治法為疏風(fēng)宣肺、清透邪熱。 處方：青蒿10g（后下），連翹10g，威靈仙6g，桔梗10g，甘草3g，白薇10g，葦莖15g，地骨皮10g，杏仁10g，板藍(lán)根12g，黃芩5g，柴胡5g，水牛角10g（先煎）。 共2劑，日一劑，水煎服，同時(shí)配合馥感啉口服液0.5支口服，每天2次。

服兩劑后再無(wú)發(fā)熱，咳嗽咳痰、鼻塞流涕均較前好轉(zhuǎn)，遂未繼續(xù)就診。

2018年7月3日二診。家屬訴患兒近半年反復(fù)感冒發(fā)燒，要求調(diào)理?，F(xiàn)無(wú)發(fā)熱，少許鼻塞，流清涕，偶有咳嗽，無(wú)咳痰，汗多，眠不安，納差，小便可，大便日一行，便難，偏干。查體：咽充血+，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)明顯腫大。舌淡，苔白，指紋隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)。辨病為外感瘥后，辨證為肺脾氣虛，治法為健脾益氣。處方：太子參10g，麥芽15g，雞內(nèi)金5g，桔梗5g，甘草3g，稻芽10g，山藥10g，茯苓10g，白芍10g，蓮子15g，浮小麥10g，芡實(shí)10g。共5劑，日一劑，水煎服。

按：患兒以發(fā)熱伴鼻塞流涕、咳嗽有痰起病，辨病為發(fā)熱，辨證為外感風(fēng)熱。一診風(fēng)熱閉肺之象不顯，仍見(jiàn)風(fēng)熱襲表之表癥，故治以疏風(fēng)宣肺、清透邪熱為法，方擬發(fā)熱清透湯加減?；颊咛榍?、苔白不黃，考慮里熱不甚，故去炒梔子。二診要求調(diào)理，患兒曾反復(fù)外感，現(xiàn)無(wú)表癥，偶有咳嗽，汗多、納差，辨證為肺脾氣虛，以健脾益氣為法，以太子參、茯苓、山藥、蓮子、芡實(shí)健脾益氣養(yǎng)陰，麥芽、雞內(nèi)金消積，桔梗宣肺化痰，浮小麥斂汗，后期繼續(xù)以健脾益氣為法加強(qiáng)調(diào)護(hù)。

4 結(jié)語(yǔ)

外感發(fā)熱為小兒常見(jiàn)病，林主任結(jié)合嶺南地域環(huán)境特點(diǎn)及小兒生理、病理特點(diǎn)，認(rèn)為嶺南小兒外感發(fā)熱多為感受風(fēng)、濕、熱邪，且易夾雜濕、滯，強(qiáng)調(diào)應(yīng)詳辨外感邪氣種類(lèi)和各邪氣的輕重，風(fēng)邪盛則疏風(fēng)，熱邪盛則透熱，濕邪重則化濕；同時(shí)應(yīng)注意鑒別邪氣所在層面，在表則解表，入里即清里，抓住治療時(shí)機(jī)。另一方面，林主任認(rèn)為在發(fā)病時(shí)及病愈后均應(yīng)重視運(yùn)脾護(hù)脾，治以運(yùn)脾除濕、健脾消積，不過(guò)用寒涼藥物損傷脾胃。用藥上注重透邪，用藥輕靈，善于化裁，靈活化裁桑菊飲，自創(chuàng)疏風(fēng)解表湯，并在文子源老先生清透湯基礎(chǔ)上自創(chuàng)發(fā)熱清透湯等，應(yīng)用于臨床均取得良好療效，值得臨床醫(yī)生借鑒和推廣。