孔晨陽，邱濤，周江橋（武漢大學人民醫(yī)院器官移植科，湖北 武漢 430060）

供腎質量關系到移植后患者的恢復，因此對捐獻腎臟進行評估是進行移植的第一步。評估標準過嚴，可能導致許多供腎不能被利用，造成器官的浪費。如果評估標準過寬，可能導致部分質量較差的器官移植給受者，從而無法達到移植效果，因此供腎評估顯得尤為重要。目前臨床上常使用生化指標、腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）、病理學檢查、機械灌注指數(shù)、供腎概況指數(shù)（kidney donor profile index，KDPI）等來對供腎質量進行評估，這些因素與腎移植術后并發(fā)癥和病死率密切相關。

1 臨床一般情況評估

1.1 年齡：常規(guī)上，年齡沒有絕對的界限。通常選擇的供體年齡為18 ～ 60 歲。年齡低于18 歲被認為是兒童供者，兒童供者由于其年齡、發(fā)育以及體格特點不同于成人，其器官捐獻也不同于成人捐獻，需要根據(jù)兒童供者的體重、供腎長徑和供受者的體重比來選擇移植方式［1］。兒童供腎一旦在術后早期存活，其能提供比理想的供腎移植更好的長期功能［2］，國內的研究顯示，兒童供腎的腎移植受者較成人供腎相比，1 年內蛋白尿的發(fā)生率高，但是兩者受者5 年內移植腎存活率相似，術后的不良反應發(fā)生率和腎功能的恢復也并無明顯差異，預示著兒童供腎具有和成人供腎一樣良好的中遠期效果［3］。但是兒童供腎手術操作復雜，特別是對于嬰幼兒供體（出生至3 周歲），甚至是新生兒供體，而且在移植術后早起將面臨供腎功能不足、高灌注損傷、輸尿管狹窄、移植腎動靜脈血栓形成及出血或尿瘺等高風險［4］。這就需要更高的手術操作水平和更完善的術后護理。當供者年齡超過65 歲時，需要臨床醫(yī)生和專家對其進行詳細的評估來決定是否接受該腎臟。盡管老年供者更可能有復雜的病史和較低的GFR，但有研究表明［5］，在圍術期結果方面（如手術時間、失血和住院時間），老年供者與年輕供者的結果相似。Machado 等［6］通過對以往病例的總結分析，發(fā)現(xiàn)使用70 歲及以上的供腎發(fā)生移植腎無功能或移植腎功能恢復延遲（delayed graft function，DGF）的概率與50 ～ 59 歲的供腎移植相比沒有明顯差異，前6 個月的急性排斥反應率也相似，兩組的生存率也是相似的，表明使用高齡捐贈者的腎臟是有益的。研究也顯示，接受大于75 歲和大于80 歲的供腎，受者也是受益的［7-8］。這表明合理利用老年供腎有助于擴大供體器官庫。

1.2 性別：通過回顧性研究［9］，發(fā)現(xiàn)性別對移植腎存活沒有顯著的統(tǒng)計學影響，這點與Vavallo 等［10］的研究結果相同，然而不同性別的供受者配對分組中發(fā)現(xiàn)移植腎功能（以血肌酐表示）在組間存在統(tǒng)計學差異，其中男性供腎對女性受者5 年生存率最高，但是女性供者對男性受者移植后移植物功能最差，這些結果表明性別會影響移植物的功能，是供腎評估的重要因素。

1.3 體重：一般需要成人供者體重小于85 kg，身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）小于25 kg/m2。BMI ＞35 kg/m2被大多數(shù)中心認為是捐獻的禁忌證［5］，Naik 等［11］的研究表明，在死亡捐獻供腎中，BMI 在25 kg/m2時危險度最低，而在BMI 小于20 kg/m2和BMI 大于35 時最高。與體重指數(shù)正常的供體相比，從超重和肥胖供體獲得的腎臟發(fā)生移植物衰竭的風險逐步增加。Weissenbacher 等［12］的研究確認了受體和供者BMI 是死亡供者腎移植發(fā)生DGF 的重要危險因素。在決定是否接受捐贈時，對于供者BMI ＜20 kg/m2和BMI ＞35 kg/m2時需要進行更加仔細的評估。

1.4 血壓：通常選擇正常血壓的供者，一些血壓易于控制且符合其他特定標準（如年齡＞50 歲，腎小球濾過率＞80 ml/min，尿白蛋白＜30 mg/d）的候選人可被視為患腎病的低風險，因此可作為供體接受。高血壓是移植物丟失的高風險因素［13］。通過對367 例腎移植病例的對比研究，發(fā)現(xiàn)高血壓是DGF發(fā)生的高危因素［14］。

1.5 糖尿?。汗w糖尿病是腎移植術后移植物受損的危險因素［15］。糖尿病的候選人屬于捐獻相對禁忌證，特別是存在任何其他糖尿病腎病的危險因素的情況下，如肥胖、高血壓或蛋白尿。根據(jù)研究［16］，供者糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）＜6.5%移植物存活率顯著大于HbA1c ＞6.5%的供者，HbA1c 值有可能作為一種鑒別標準，用于評估糖尿病供體移植物的預后。Ahmad 等［17］的研究也顯示，糖尿病供腎受者的長期移植物存活率明顯低于無糖尿病供腎，但絕對差異很小，糖尿病供腎不會對患者生存造成不利影響。Cohen 等［18］的研究也表明，糖尿病供者腎臟與非糖尿病供者腎臟的受者相比，具有更高的死亡風險，但是與留在候補名單上的等待者相比，糖尿病供腎能提供更大的生存益處。這表明，糖尿病捐贈者可以有效地用于擴大供體器官庫，但是這需要更多的臨床資料來進行評估，在選擇是否接受這些供腎時仍然需要專家進行更加嚴格的評估和判斷。

1.6 傳染?。阂话愣?，丙型肝炎（hepatitis C virus， HCV）陽性供腎用于HCV 陽性受者，但是目前有研究［19］通過對20 例HCV 陽性供腎移植于HCV 陰性受者的病例分析，通過問卷評估受者移植4、16、24、52 周的生活質量，用估計腎小球濾過率評估受者腎功能，發(fā)現(xiàn)所有20 例受者的移植腎功能良好，這表明HCV 沒有對這些腎臟造成臨床重要的損傷，這說明HCV 陽性供腎可能擴大供體器官庫，但是研究對象較少，仍然需要更多的試驗來進行進一步的分析。乙型肝炎（hepatitis B virus， HBV）陽性供腎用于HBV 陽性受者，人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）供腎禁用，但是目前加拿大［20］和英國［21］已經有了將HIV 陽性供腎應用于HIV 陽性受者的病例，并且受者術后隨訪，預后良好，說明在精心挑選的HIV 感染供體和受者之間進行腎移植是一種安全有效的治療選擇，有可能擴大HIV 陽性終末期腎病患者的器官供體庫。

1.7 既往腎臟病病史：腎臟疾病的完整家族史，尤其是遺傳相關受體的腎衰竭原因，對供體評估至關重要。例如，糖尿病腎病的家族史通常是捐獻的禁忌證，尤其是在年輕的潛在捐獻者。單發(fā)腎臟結石是捐獻的相對禁忌證，有復發(fā)性或多發(fā)性結石的病史是腎臟捐獻的禁忌證。有報道在供者患有結石的情況下，通過體外沖擊波碎石之后使用該供者腎臟，隨訪發(fā)現(xiàn)受者并沒有復發(fā)結石［22］。另外有病例報道，在左右側腎臟均存在結石的情況下，通過移植前輸尿管鏡取石，移植后2 例受者預后良好［23］。這說明適當選擇腎結石供腎能擴大供體器官庫。供腎腎動脈囊狀動脈瘤也能被使用［24］，但是使用前需要嚴格的評估和篩選受者。

2 實驗室檢查相關指標

2.1 血肌酐（serum creatinine，Scr）是目前被國內外采用作為臨床上評價腎功能的一個指標［25］。目前來說，Scr 在腎臟獲取時小于200 μmol/L 被認為是腎臟功能良好，但是只有GFR 下降三分之一到二分之一時，Scr 才會出現(xiàn)明顯的變化，而且當腎損傷到一定的程度后，Scr 對腎損傷程度的反應性較差。此外，Scr 受患者的年齡、性別、肌肉含量等的影響較大［26］。這些表明Scr 在反映腎臟功能時的靈敏度和特異度方面都較差，并不能作為反映腎功能的金指標。臨床上在應用Scr 時，還需要結合臨床的實際情況，患者之前的Scr 水平綜合來判斷腎臟功能。

2.2 血清胱抑素C（serum cystatin C， Cys-C）：與Scr 相比，在體內比較穩(wěn)定，是一種比較理想的評估腎功能的指標［27］。

另外還有一些實驗室指標能反映供腎功能，如血生化檢查中的尿酸、尿素氮、電解質、內生肌酐清除率等，還有一些生物標志物也能反映供腎功能：腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）［28］、金屬蛋白酶類組織抑制劑2（tissue inhibitor of matrix metalloproteinases-2，TIMP-2）［29］等。卯怡杰等［30］的研究表明，在供者當天捐獻手術前的KIM-1、TIMP-2 濃度能較好地評估供腎質量。

2.3 GFR 通常被認為是反映腎功能最好的綜合指標。GFR 的水平及其隨時間變化的程度對腎臟疾病的檢測、了解其嚴重程度以及作出診斷、預后和治療的決定至關重要。通過血漿或尿液對外源性濾過標志物的清除來測量GFR。這個過程非常煩瑣，只能在特殊情況下的專門中心進行。因此，GFR 通常是通過內源性過濾標記來估計的。目前基于CysC和Cr 的CKD-EPI 方程的多標記eGFR（eGFREPICysC / Cr）方程已被納入腎臟疾病改善全球預后小組（KDIGO）CKD 指南中［31］。

2.4 外源性示蹤劑測定腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）是評價腎功能的金標準。歷史上外源性示蹤劑測定腎小球濾過率最好的方法是菊粉清除率［32］，通過輸注菊粉，定時采集血漿和尿液樣本來執(zhí)行。然而，菊粉及其檢測方法不僅煩瑣而且昂貴，并不推薦在臨床使用。許多不同的示蹤劑和方案被用來替代傳統(tǒng)的尿菊糖清除率，例如，碘乙醇價格低廉，并且可以在腎小球中自由濾過，廣泛應用于影像學檢查，現(xiàn)在已經成為了歐洲最常用的示蹤劑，已廣泛用于臨床試驗［33］。

腎功能隨著年齡的增長逐漸下降，健康個體在30 歲以上時每年的腎小球濾過率大概下降1 ml/min［34］，研究表明，GFR 與供/受者體表面積（body surface area，BSA）比值相關，供體腎臟相對于體積大的受者來說太小，供體-受者體表面積大小差異是晚期移植物衰竭的主要危險因素［35］。在使用GFR 評估供腎功能，決定該腎臟的受者時，還應與供者的年齡和供受者體表面積比值綜合進行考慮。

另外有研究通過基因表達譜分析GFR 高的組和GFR 低的組，然后通過隨機森林分析發(fā)現(xiàn)3 個基因（CCL5、CXCR4 和ITGB2）是移植后移植物功能的重要預測因子［36］。這說明在供體質量評估系統(tǒng)中納入移植前分子基因表達譜可能為更好的供體器官選擇和功能預測一定的幫助。

3 缺血時間評估

缺血/再灌注損傷（ischemical reperfusion injury IRI）是腎移植中經常發(fā)生的事件，特別是當腎臟來自于尸體供體時［37］。供腎的熱缺血和冷保存后的冷缺血也會減少組織的氧氣和營養(yǎng)物質供應，造成腎臟的損傷，影響供腎功能。

3.1 熱缺血時間：腎移植中為腎臟從供體血供停止到冷灌注（冷保存）開始的這段時間。一般認為大于30 min 的熱缺血時間將會對腎功能造成不可逆的損害［38］，超過20 min 是術后受者發(fā)生DGF 的危險因素［39］。即使在對供受體因素進行多變量調整后，逐漸延長的熱缺血時間仍與移植物衰竭的風險增加有關［40］，另外研究表明，供腎熱缺血時間是術后受者發(fā)生DGF 的獨立影響因素［41］。

3.2 冷缺血時間：腎移植中為腎臟從冷灌注（冷保存）開始到移植后恢復血供開始的這段時間。冷缺血時間為腎移植術后早期移植腎失功的高危因素［42］，過長可能會導致供腎急性腎小管損傷［38］，是急性排斥反應、腎功能延遲恢復以及腎臟纖維化發(fā)生的風險因素，對腎移植術后早期腎功能恢復、長期腎功能維持以及患者生存率均會造成不利影響。

不論是熱缺血還是冷缺血，時間過長都會引起供腎的不良反應，這需要臨床醫(yī)生具有精湛的手術技術和豐富的經驗來盡量減少缺血時間以減少對供腎的損傷。

4 供腎外觀形態(tài)學評估

供腎的形態(tài)和質地在一定程度上能反映出供腎的質量，所以在取腎時就能通過形態(tài)學對其進行快捷的質量評估。在獲取供腎過程中和灌洗后，通過觀察其進行形態(tài)學特征，如大小、顏色、質地或者存在結節(jié)（應進行活檢來明確病變的性質）［43］，有移植醫(yī)師能夠較為快速地評估供腎質量。但是供腎的外觀形態(tài)學評估是一個主觀的評估手段，現(xiàn)在還沒有一個量化的評分表規(guī)范標準。對于同一個腎臟，不同的移植醫(yī)生也可能存在不同的評估結果［38］。希望以后能在臨床工作中記錄、整理、總結供腎的外觀形態(tài)學特征以及受者的預后，進行大量的試驗之后出臺一個具體的評估標準來量化評分。

5 病理學評估

需要對供腎進行活檢，活檢方法包括楔形切除活檢和腎穿刺活檢，然后對標本進行病理學評分，病理檢查的評分方法主要有慢性病變Banff 評分、Remuzzi 評分、馬里蘭病理指數(shù) MAPI 評分、慢性移植物損害指數(shù)評分（chronic allograft damage index，CADI）。

5.1 Banff 評分：具體診斷標準參考Banff-2017［44］，根據(jù)Banff 評分表進行評分。回顧性研究［45］發(fā)現(xiàn)小動脈玻璃樣變＞2 分組與≤2 分組相比，受者術后腎功能較差，差異存在統(tǒng)計學意義，總分＞3 分組和≤3 分組相比，受者術后腎功能較差，差異存在統(tǒng)計學意義。這說明Banff 評分在供腎質量評估和受體預后方面具有一定的指導意義。

5.2 Remuzzi 評分：評分系統(tǒng)包括腎小球纖維化、腎小管纖維化、腎小血管壁增厚和腎間質纖維化4 個內容，每項0 ～ 3 分，總分0 ～ 12 分。總分0 ～ 3 分可單腎移植，4 ～ 6 分行雙腎移植，7 ～ 12 分建議棄用腎臟。研究對比Remuzzi 評分＜4 分組和≥4 分組的受者，發(fā)現(xiàn)受者術后的腎功能呈顯著負相關關系，另外一項研究發(fā)現(xiàn)，Remuzzi 評分高者移植后受者易發(fā)生DGF［46］。說明Remuzzi 評分能成為移植術后短期腎功能恢復和移植腎DGF 的預測因素。

5.3 慢性移植物損害指數(shù)評分：CADI 評分是對間質炎癥、間質纖維化、腎小球硬化、腎小球系膜基質增生、血管內膜增生和腎小管萎縮七項內容的綜合，每項0 ～ 3 分。CADI ≤2 分為低評分，＞2 分為高評分。高供體CADI 評分（＞3）與較差的移植物功能和生存率相關，意味著不良的移植結果［47］。術前病理活檢可直觀地了解到腎臟的微觀情況，并且對其進行對應的評分分類，可以作為術前供腎評估和術后患者腎功能恢復和發(fā)生DGF 的有效預測因素［48］。然而，它也存在一些不足之處。首先，活檢不是無創(chuàng)操作，這會對供腎造成一定的損傷；其次，組織切片方法也可能會存在一定的人為誤差，標本的采集也局限在一定的部位，僅僅能反映腎臟的局部情況，這也將會給供腎的評估造成影響；最后，進行移植腎活檢可能導致嚴重的并發(fā)癥，如腎周血腫、出血、動靜脈瘺等，在最壞的情況下可能導致器官損失。這些不足也給供腎活檢的應用帶來了一定的影響。

6 機械灌注指標

目前，持續(xù)低溫機械灌注（hypothermic machine perfusion，HMP）技術受到全球移植界的重視，利用LifePort 對移植腎進行持續(xù)HMP 已得到普遍臨床應用［49］。按照規(guī)范，可以通過機械灌注流量（machine perfusion flow，MPF）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）來評估供腎質量［50］。

應用HPM 對于供腎質量的評估有著顯著意義［51］，對于擴大標準供者（extended criteria donor，ECD）供腎早期的維護和評估具有重要作用，可以降低術后受者的DGF 發(fā)生率［52］，也可以顯著減低DGF 高危死亡供腎腎移植術后受者DGF 發(fā)生率，促進移植腎早期的腎功能恢復［53］。薛武軍等［54］的研究也揭示HPM 對腎臟質量的評估、腎臟的保護及減少術后DGF 發(fā)生具有重要作用。BISSOLATI 等［55］通過對30 例低溫機械灌注過程和受者的后續(xù)情況進行分析，結果發(fā)現(xiàn)器官再灌注時的腎阻力（renal resistance，RR）絕對值及其趨勢可以預測供腎結局；此外，HMP 可實時測量RR 值，其在恢復過程中的趨勢也被證明了對移植后結果具有比移植物的組織學評估更強的預測價值。因此，在供腎評估的時候也應把RR 值考慮進去。但是這需要更多的試驗進行驗證。目前對于應用LifePort 保存腎臟中的作用仍然存在著爭議［56-57］，這可能是由于腎臟的不同造成的結果，或許可以通過整理總結更多的數(shù)據(jù)，進行更多的試驗，探索應用HPM 的合理范圍。

與傳統(tǒng)的冷保存法相比，機械灌注不僅能利用相關指標來評估腎臟功能，還能促進供腎功能的早期恢復，降低術后DGF 的發(fā)生率，但是機械灌注的費用高、難度大，對于質量良好的腎臟，應用低溫機械灌注受者腎存活率與傳統(tǒng)冷凍保存法相近［53］，對于這類質量良好的腎臟是否使用低溫機械灌注仍然存在著爭議［58］。這需要更多的實驗和數(shù)據(jù)進行綜合分析，來決定是否使用HPM，在今后決定是否移植或者單腎或雙腎移植時，或者預測患者預后時，希望能把HPM 期間的RR 趨勢也考慮進去。

7 供腎風險指數(shù)

供腎風險指數(shù)（kidney donor risk index，KDRI）是對成年的器官捐獻供者供腎在移植后發(fā)生腎臟衰竭危險的評估，以上1 年“DonorNet”上的所有供者的中位數(shù)為參考點［15］。供腎概況指數(shù)（kidney donor profile index，KDPI）來 源 于KDRI［59］。KDPI是將KDRI 轉換成連續(xù)的百分比，即從1%到100%，其中1%最佳，代表著發(fā)生腎衰的概率最低。

KDRI 是通過多變量Cox 比例風險回歸模型將供體數(shù)據(jù)與移植物結果聯(lián)系起來的，這幾個供體數(shù)據(jù)包括：年齡、身高、體重、種族、高血壓或糖尿病史、死亡原因、取腎前血清肌酐。丙型肝炎血清學和心源性死亡后的捐贈，使用 UNOS ／OPTN 官網的 KDPI 計算器 ，輸入這些指標，就可以得出 KDRI和KDPI 值。KDRI / KDPI 是一個在臨床比較容易使用的評分系統(tǒng)，它提供了一個統(tǒng)一的平臺來啟動和比較臨床研究［60］。當KDPI 較低時供腎存活率較高，而KDPI 較高時供腎存活率較差，但仍可接受［61］。因此在決定是否接受腎移植時不應限制KDPI 的界限。

美國使用了新的分配系統(tǒng)［62］，將KDPI 與估計 移 植 后 生 存（estimated post-transplant survival，EPTS）相結合指導腎臟分配，以參與“壽命匹配”分配，EPTS 基于4 個不同因素：候選人的年齡、候選人的透析時間、以及之前是否有實體器官移植和候選者的糖尿病狀況。目的是使供腎的壽命與估計的移植后存活期相匹配，增加了移植后平均預期中位壽命，并增加了移植功能的時間。

KDPI 評分系統(tǒng)具有多個優(yōu)勢，它基于10 個供者因素，因此可以更加精確、逐步地測量供者的質量，不需要術前活檢，并且在不同中心之間具有可重復性［63］。但是應該注意，KPDI 評分并不能用作評估供者的唯一指標，它沒有考慮到一些可能影響移植結果的因素，例如供腎的任何損傷，創(chuàng)傷或者解剖異常。此外，它也沒有評估任何可能會影響到移植物存活的因素，如疾病、惡性腫瘤、冷-熱缺血時間等。因此，移植團隊需要通過綜合考慮其他的因素來決定是否接受此供腎。

8 總 結

腎移植是挽救終末期腎衰竭疾病患者生命的有效手段，在器官短缺的這個時代，需要更加有效的方法來評估供腎質量，分配供腎，可以有效避免不良因素帶來的影響，獲得比較好的預后。腎臟質量的評估是一個綜合性的多維度評估過程，包括臨床資料、腎臟的外觀形態(tài)學、病理評分，冷-熱缺血時間、低溫機械灌注指標和供腎概況指數(shù)等。應該總結各移植中心的經驗，逐步建立一個符合我國實際情況的個體化的死亡供腎質量評估體系。在臨床腎移植開展的過程中，死亡供腎質量應該由移植團隊綜合考量，納入更多有意義的指標，獲得更好的死亡供腎移植的術后患者預后。