劉朋洋 孔慶輝

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè) (山東 濟南，250014) 2.威海市中醫(yī)院

原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)是一種由特發(fā)性肝內(nèi)、外膽管炎癥和纖維化導(dǎo)致的以多灶性膽管狹窄、膽汁淤積為特征的自身免疫性肝病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因及發(fā)病機制尚未闡明，且臨床無特效療法，僅能對癥治療，不能阻止疾病的進展。多數(shù)PSC患者最終需要肝移植，但仍有約25 %的患者移植后復(fù)發(fā)[2]。想要獲得對PSC長期穩(wěn)定的療效，應(yīng)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢和特點，從全新角度治療PSC，控制病情進展。導(dǎo)師孔慶輝教授曾收治PSC患者1例，采取中西醫(yī)結(jié)合療法，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)經(jīng)典理論為指導(dǎo)，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，辨證處方用藥，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 病案

鞠某，女，50歲，無業(yè)，因“乏力、尿黃加深伴納差腹脹1周”入院。患者自述14年前，因乏力、尿黃，身目黃染伴皮膚瘙癢就診于當?shù)蒯t(yī)院，查血清抗核抗體(ANA)陽性，血清抗線粒體抗體(AMA)陰性，血清抗平滑肌抗體(SMA)陽性。ERCP示“肝內(nèi)膽管不規(guī)則狹窄和擴張，呈串珠狀”。診斷為PSC，后曾長期服用激素、熊去氧膽酸片(UDCA)等治療，肝功能改善后停藥。7年前因肝硬化并腹水住院，予利尿消腹水、抗炎等治療，腹水消退后出院。1周前，患者勞累后不適癥狀加重入院，癥狀見：乏力，身目黃染，皮膚瘙癢，口干，情緒一般，納差，腹脹，四肢頭面不腫，小便不利，大便溏，2次/d，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉緩。既往有膽結(jié)石病史1年，間斷口服中藥及對癥治療，無腹部手術(shù)史。

查體：體溫36.4℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓121/80 mmHg?；颊咝误w消瘦，面色暗黃無光澤，皮膚、鞏膜中度黃染，前胸部可見蜘蛛痣，肝掌(+)。中下腹壓痛(+)、反跳痛(+)，肝脾捫及不滿意，肝濁音界上界位于右鎖骨中線第6肋間，脾濁音區(qū)位于左腋中線第9～11肋間以下，移動性濁音(+)。實驗室檢查：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)52 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)129 U/L、總膽紅素(TBil)108.5 μmol/L、直接膽紅素(DBil)51.4 μmol/L、白蛋白(Alb)27.1 g/L、白細胞計數(shù)(WBC)3.35×109/L、紅細胞(RBC)2.91×1012/L、血小板(PLT)27×109/L、C反應(yīng)蛋白(CRP)12.12 mg/L、血沉(ESR)41 mm/h。肝炎病毒指標均為陰性，尿常規(guī)、血糖、腫瘤標志物、降鈣素原未見明顯異常。B超示肝硬化、脾大、腹水深度81 mm；膽囊受累、膽囊結(jié)石；脾靜脈增寬。

結(jié)合病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，中醫(yī)診斷為：①黃疸(陰黃 脾虛濕郁)，②臌脹?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為：①PSC，②肝硬化(失代償期)，③自發(fā)性腹膜炎，④脾功能亢進，⑤慢性貧血(輕度)，⑥膽囊結(jié)石。予常規(guī)治療：口服甘草酸二銨腸溶膠囊300 mg/次，3次/d；UDCA 500 mg/次，3次/d，以保肝、利膽、抗炎；口服咖啡酸片0.2 g/次，3次/d，以升高血小板及白細胞；口服呋塞米片20 mg/次，螺內(nèi)酯片40 mg/次，均2次/d，以利水消腫；靜脈滴注左氧氟沙星250 mg、替硝唑400 mg，1次/d，以抗炎。中醫(yī)以健脾利濕退黃、扶正軟堅柔肝為治則，方選茵陳五苓散加減。處方：茵陳50 g，雞血藤40 g，車前子、冬瓜皮、大腹皮、生牡蠣(先煎)、炒白術(shù)各30 g，茯苓、生黃芪、鱉甲、豬苓各20 g，鹽澤瀉18 g，路路通、水紅花子各15 g，當歸9 g，桂枝6 g，三七粉3 g(沖服)。7劑，1劑/d，水煎取汁，早、晚餐后1 h服用。囑患者臥床休息，合理飲食，限水限鈉。治療7 d后,患者小便通暢，尿量明顯增加，腹脹、身目黃染、皮膚瘙癢較前減輕，但仍有乏力、納差、口干等不適癥狀，舌暗紅，苔白膩，脈沉緩。復(fù)查：肝功能 ALT 48 U/L，AST 89 U/L，TBil 62.1 μmol/L，DBil 48.4 μmol/L；CPR恢復(fù)正常值。停用抗生素，中藥處方：上方加蘆根、玄參、赤芍各15 g。14劑，1劑/d，水煎服。治療14天后，患者乏力較前明顯改善，食欲增加，腹脹、身目黃染、皮膚瘙癢進一步減輕，舌暗紅，苔薄白，脈沉細。復(fù)查：肝功能 ALT 49 U/L，AST 60 U/L，TBil 40.5 μmol/L，DBil 31.6 μmol/L；腹水深度10 mm?；颊吒喂δ苤饾u恢復(fù)，諸癥向愈，遂囑其出院，繼續(xù)服用中藥鞏固療效。2個月后隨訪患者黃疸盡退，腹水消失。

2 討論

PSC的發(fā)病具有隱匿性和進行性，早期無明顯癥狀、體征，但隨著肝臟損害程度的不斷加重，可出現(xiàn)乏力、梗阻性黃疸和皮膚瘙癢等癥狀，同時可伴有右上腹疼痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)等不適，后期可出現(xiàn)肝硬化、門靜脈高壓癥及肝衰竭?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其發(fā)病機制可能與遺傳、免疫機制及環(huán)境等因素有關(guān)。目前,PSC尚無療效確切的藥物治療。PSC雖被定義為一種自身免疫性疾病，但類固醇類藥物及其他免疫抑制劑并不能有效改善患者癥狀。UDCA作為經(jīng)驗性用藥已使用多年[3]，但沒有證據(jù)表明UDCA可以阻止PSC進展。PSC患者顯性膽管狹窄的發(fā)生率為36%～50%，增加了膽管癌的發(fā)病風(fēng)險。內(nèi)鏡治療能有效改善狹窄狀態(tài)和患者預(yù)后[4]。對于進展至終末期的患者，肝移植是唯一的治療手段[5]。

根據(jù)PSC臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“黃疸”“臌脹”等范疇，濕邪是其發(fā)病的關(guān)鍵病因。正如張仲景在《金匱要略·黃疸病脈證并治》中所言“然黃家所得，從濕得之”。病程初起，濕邪阻滯中焦，導(dǎo)致脾胃運化功能失常，肝郁而失疏泄，導(dǎo)致氣血運行不暢，氣滯而血瘀，瘀阻膽道，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為黃疸病癥。肝氣橫逆乘脾，進而脾虛更甚，脾失健運，水濕不能輸布停聚于腹中；久則累及于腎，腎開闔不利，氣化無權(quán)，水邪泛溢，發(fā)為臌脹。本病按進展可分為3期，多從脾、胃、肝、膽論治，久病也從腎論治。早期多實證，治法上以疏肝利膽、清熱利濕為主；中期多虛實夾雜，以為疏肝解郁、活血化瘀為主；晚期多虛證，以扶正固本、軟堅柔肝為主[6]。常用主方有茵陳蒿湯、柴胡疏肝散等，均在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情變化隨癥加減。

導(dǎo)師孔慶輝教授在治療本病時一貫主張中西醫(yī)并重，積極借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進的診療手段，并結(jié)合中醫(yī)學(xué)對本病的認識，快速、準確的判斷出疾病所處階段，從而制定合理的治療方案，特別是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因及發(fā)病機制尚不明確的情況下，中西醫(yī)結(jié)合治療本病顯得尤為重要。本案患者病程長達14年，病情處于晚期(肝硬化失代償期)，導(dǎo)師孔慶輝教授認為本病為本虛標實，虛實交錯，濕邪為患者發(fā)病的根本因素。治療時，無論處于疾病的何種時期，均以健脾利濕退黃為治則。實則陽明，虛則太陰。施以茵陳五苓散加減治之。

方中茵陳苦平，主治黃疸而利水，重用為君藥；茯苓甘平，利水而不傷氣，白術(shù)甘溫，既可補氣健脾，又可燥濕利水，兩藥合用，健脾扶正，培土制水，共為臣藥；澤瀉、豬苓均可直達腎與膀胱，宣通內(nèi)臟之濕，兩藥相須為用，共為佐藥；桂枝辛溫，為溫化水濕之要藥，與茯苓、白術(shù)配伍使脾陽健運，生濕之源得以解決而為使藥。方中加用生黃芪補中益氣，利水消腫，與茯苓、白術(shù)同用健脾益氣以資后天之本；車前子利小便以實大便，同時增強利濕降濁之效；冬瓜皮利水消腫；大腹皮性善下行，行氣寬中，行水消腫；水紅花子歸肝、胃經(jīng)，活血利水、散血消積；路路通行氣止痛，活血通絡(luò)，利水消腫；牡蠣軟堅散結(jié)；鱉甲養(yǎng)陰清熱，軟堅散結(jié)；雞血藤行血補血，當歸補血活血，三七入肝經(jīng)，可治療各種血癥，三藥同用與水紅花子、鱉甲、牡蠣、路路通軟堅柔肝、活血散結(jié)之效相得益彰；赤芍養(yǎng)肝陰，活肝血；蘆根生津、利尿，玄參滋陰、散結(jié)消癰，兩藥同用還可緩解口干癥狀。現(xiàn)代研究表明，茵陳五苓散能明顯降低轉(zhuǎn)氨酶、消退黃疸和保護肝細胞[7]，其化學(xué)成分主要是香豆素類、多糖類、萜類及揮發(fā)油等，適用于黃疸濕多熱少、小便不利之癥[8]。茵陳能夠增加膽汁流量，疏通肝內(nèi)毛細膽管，抑制炎癥反應(yīng)，同時誘導(dǎo)肝酶系統(tǒng)攝取和轉(zhuǎn)化膽紅素，刺激腸蠕動，促進排便，從而抑制腸肝循環(huán)，增加膽紅素排泄，降低膽紅素水平，提高機體免疫力[9]。茯苓、白術(shù)可增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，促進肝細胞再生，降低轉(zhuǎn)氨酶，從而發(fā)揮保肝作用[10]。澤瀉、豬苓可通過擴張腎血管、增加腎血流量而產(chǎn)生利尿作用，對肝損傷恢復(fù)起到輔助作用[11]。此外，豬苓還具有利尿、抗腫瘤、抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、保肝、抑菌、促進頭發(fā)生長等作用[12]。黃芪具有增強骨髓造血、提高機體免疫、能促進機體代謝及保肝作用[13]。赤芍對持久不退的重度黃疸性肝炎伴血瘀血熱見癥者有顯著的退黃作用[14]，赤芍總苷通過抑制TGF-β1分泌阻止HSC激活、增殖和分泌膠原，起到抗肝纖維化作用。鱉甲具有明顯的抗肝纖維化作用、能增加血紅蛋白。諸藥合用，共奏健脾利濕退黃、扶正軟堅柔肝之效。

3 結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷提高，各醫(yī)家對PSC的認識也更為深入，對本病的報道在近年內(nèi)也有所增加。但受醫(yī)療水平的限制，目前并無療法能根治本病。中西醫(yī)結(jié)合治療的目的在于采取多種手段，延緩病程進展，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。導(dǎo)師孔慶輝教授以茵陳五苓散隨證加減治療該病，在消退黃疸、腹水，控制病情發(fā)展方面取得了確切療效，為臨床治療本病提供了新思路，值得探討。