張淑麗，齊碧蓉，顏美瓊，，王寶蓮，王 燕，，湯豐榕

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院 1.普外科；3.護(hù)理部；4.耳鼻喉科，福建廈門(mén)，361010；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海，200032)

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。50%～60%的直腸癌患者需做結(jié)腸造口手術(shù)，即通過(guò)手術(shù)將結(jié)腸的一部分由腹部帶出，縫合在腹部的一個(gè)開(kāi)口上，用做排泄糞便的開(kāi)口。經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hartmann術(shù))是1932年法國(guó)外科醫(yī)生Henri Hartmann首先提出一種直乙狀結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)式［1］，主要適應(yīng)于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌患者。該術(shù)式在對(duì)于一些乙狀結(jié)腸和直腸的復(fù)雜狀況時(shí)，是一種安全有效的備選方式［2］，廣泛應(yīng)用于急診手術(shù)，同時(shí)腹腔鏡下的Hartmann術(shù)造口還納更安全可行，更易于被患者所接受［3］。

目前，我國(guó)永久性腸造口患者呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)。由于造口是一種違反生理的殘疾和畸形，所以腸造口的患者在社會(huì)，心理上都承受著巨大的壓力［4］。腸造口手術(shù)是挽救生命、延續(xù)生命和改善患者生活質(zhì)量的重要手段，但腸造口術(shù)后患者可能會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，甚至威脅患者的生命安全。腸造口皮膚黏膜分離是腸造口術(shù)后常見(jiàn)的腸造口并發(fā)癥之一，是指腸造口邊緣與周?chē)つw分離，表現(xiàn)為從表淺至深部組織分離的全皮層裂開(kāi)，多發(fā)生于術(shù)后1～3周［5］。腸造口皮膚黏膜分離發(fā)生與腸造口缺血壞死、腸造口周?chē)撃[感染、腸造口縫合不當(dāng)有關(guān)，其中腸造口缺血壞死是腸造口黏膜分離的主要因素。一旦發(fā)生腸造口黏膜分離，會(huì)增加造口護(hù)理難度，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)加重。腸造口皮膚黏膜分離因創(chuàng)面低平會(huì)導(dǎo)致造口袋粘貼困難、排泄物易滲漏，往往因手術(shù)切口與腸造口較近，糞水易滲漏至傷口而增加感染的危險(xiǎn)；分離創(chuàng)面愈合后，由于瘢痕收縮會(huì)引起腸造口狹窄，若腸造口過(guò)狹窄則會(huì)影響排便，需要再次手術(shù)。另外，腸造口皮膚黏膜分離也可會(huì)導(dǎo)致腸造口回縮。因此，針對(duì)皮膚黏膜分離應(yīng)給予及時(shí)有效的治療及護(hù)理，對(duì)減輕患者痛苦、預(yù)防感染、促進(jìn)身心健康的恢復(fù)十分重要。醫(yī)院2020年6月28日收治住院1例直腸癌行Hartmann手術(shù)患者，術(shù)后1周出現(xiàn)腸造口皮膚黏膜分離，經(jīng)過(guò)腸造口治療師4周間隔換藥以及護(hù)理，患者皮膚黏膜分離愈合?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，58歲，因“大便習(xí)慣改變2月余”，于2020年6月28日收治入院?；颊咧髟V大便習(xí)慣和性狀改變，便血以及次數(shù)增加伴里急后重感2月余，于2020年6月17日前往醫(yī)院就診。腸鏡病理顯示：腺癌，分化二級(jí)?；颊咭浴爸蹦c惡性腫瘤”收治入院，2020年6月30在在全麻下行腹腔鏡探查，直腸癌根治術(shù)，Hartmann術(shù)，術(shù)后左下腹保留單腔結(jié)腸造口。術(shù)后患者生命體征恢復(fù)情況尚可，無(wú)并發(fā)癥，于2020年7月12出院。2020年7月16日患者因腸造口皮膚黏膜分離于造口門(mén)診就診?；颊唛g斷4周就診，腸造口治療師給予精心護(hù)理與健康指導(dǎo)，2020年8月13日患者腸造口及周?chē)つw恢復(fù)正常狀態(tài)，皮膚破損處及造口黏膜愈合，患者焦慮狀態(tài)減輕。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 創(chuàng)面評(píng)估：患者腸造口9點(diǎn)方向可見(jiàn)腸造口黏膜分離，分離部位低于腸造口約0.2 cm，分離面積0.5 cm×0.5 cm，基底覆蓋部分黃色壞死組織及少量糞便浸漬，滲液呈淡黃透明，清洗創(chuàng)面干凈無(wú)異味，棉簽探查基底部無(wú)竇道及潛行。腸造口11點(diǎn)—6點(diǎn)方向可見(jiàn)少量皮膚破損，破損沿縫線分布，無(wú)出血、滲液，伴有疼痛。距造口約1 cm周?chē)つw發(fā)紅，符合底盤(pán)方向，面積小于25%。嚴(yán)重程度評(píng)估：顏色改變且疼痛2分，皮膚有潰瘍、有損傷表皮評(píng)分1分，組織增生0分，DET評(píng)分3分。距造口9點(diǎn)方向3 cm處可見(jiàn)手術(shù)切口，給予紗布外敷保護(hù)。距造口12點(diǎn)方向6 cm處可見(jiàn)腔鏡傷口，給予紗布外敷保護(hù)。

2.1.2 造口評(píng)估：接診時(shí)為術(shù)后16 d，造口形狀不規(guī)則，大小為2 cm×1.5 cm，高度0.5 cm，顏色紅潤(rùn)有光澤；腸造口輕度水腫，9點(diǎn)方向連接分離黏膜，表面以及周邊覆蓋少許腸液以及糞漬，腸造口排少許黃色稀便。

2.1.3 全身評(píng)估：患者身高172 cm，體質(zhì)量66 kg，體質(zhì)量指數(shù)22.3，數(shù)字量化表評(píng)分(NRS)評(píng)分3分。2020年7月15日化驗(yàn)報(bào)告顯示：糖類(lèi)抗原125為112 U/mL，血小板計(jì)數(shù)77×109/L，單核細(xì)胞百分比計(jì)數(shù)10.4%，堿性磷酸酶131 U/L。患者食欲好，睡眠情況較差，心理評(píng)估為焦慮。

2.2 換藥方法

2.2.1 初期：首次傷口處理用生理鹽水沖洗傷口后輕輕擦拭去除松軟壞死組織，再次用生理鹽水棉球清潔腸造口皮膚黏膜分離處傷口。之后使用無(wú)菌紗布抹干，由外向內(nèi)清潔腸造口周?chē)つw以及腸造口，避免來(lái)回擦拭，直至棉球干凈，待干。擦拭時(shí)注意力度輕柔，防止損傷腸造口正常組織。待干后避開(kāi)腸造口皮膚黏膜分離處均勻涂抹造口粉，再將多余造口粉掃除，避開(kāi)腸造口黏膜分離處均勻涂抹造口皮膚保護(hù)膜，待干。

在腸造口皮膚黏膜分離處，選擇藻酸鈣鈉鹽敷料與水膠體片狀敷料聯(lián)合使用。選擇藻酸鈣鈉鹽敷料為內(nèi)敷料，此類(lèi)敷料包含了海藻酸鹽纖維，其吸水性極強(qiáng)且內(nèi)部所含鈣離子能夠向組織內(nèi)部釋放，因此不僅可以促進(jìn)傷口的快速愈合，還可以起到止凝血的作用［6］。按腸造口黏膜分離處大小剪裁敷料，覆蓋造口黏膜分離濕潤(rùn)處。選擇水膠體片狀敷料為外敷料，水膠體敷料可以調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，溶解纖維蛋白和壞死組織，促進(jìn)毛細(xì)血管形成，保持創(chuàng)面溫度穩(wěn)定，維持創(chuàng)面的濕性環(huán)境，促進(jìn)上皮組織以及肉芽組織的生長(zhǎng)［7］。由于藻酸鹽鈉敷料沒(méi)有固定作用，選用水膠體片狀敷料作為外層敷料不僅可以創(chuàng)造濕性環(huán)境，還可以起到很好的固定作用，并與防漏貼環(huán)加固吻合。之后再根據(jù)造口11點(diǎn)—6點(diǎn)方向少量皮損大小剪裁相應(yīng)的水膠體片狀敷料，并給予覆蓋保護(hù)。最后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程［8］更換造口底盤(pán)、一件式造口袋，以及佩戴造口腹帶。指導(dǎo)家屬正確更換造口袋以及正確處理傷口方法，做好造口健康宣教指導(dǎo)。

2.2.2 中期：造口11點(diǎn)—6點(diǎn)方向破損皮膚愈合，部分縫線掉落，患者無(wú)疼痛；距腸造口約1 cm周?chē)つw發(fā)紅減退，其余見(jiàn)5點(diǎn)—8點(diǎn)方向皮膚發(fā)紅未退，面積小于25%；9點(diǎn)方向腸造口皮膚黏膜分離處已長(zhǎng)出新粉色肉芽組織，肉芽組織低于腸造口0.1 cm，無(wú)滲液；距腸造口9點(diǎn)方向3 cm處手術(shù)切口已拆線愈合結(jié)痂；距造口12點(diǎn)方向6 cm處腔鏡傷口已拆線愈合結(jié)痂；DET評(píng)分0分；患者睡眠情況改善，焦慮狀態(tài)減輕。給予造口粉聯(lián)合水膠體片狀敷料保護(hù)造口黏膜分離處新生粉紅色肉芽組織以及余下發(fā)紅處，仍采用防漏貼環(huán)加固。之后再按標(biāo)準(zhǔn)流程更換造口底盤(pán)。一件式造口袋，佩戴造口腹帶。再次指導(dǎo)患者家屬正確更換造口袋以及護(hù)理傷口方法，加強(qiáng)造口健康宣教。

2.2.3 后期：距造口約1cm 5點(diǎn)—8點(diǎn)方向皮膚發(fā)紅減退，造口5點(diǎn)—12點(diǎn)方向見(jiàn)符合底盤(pán)形狀色素沉著，縫線已全部掉落；造口黏膜分離處已愈合，新生粉紅色肉芽組織已與正常組織及腸造口平齊；距造口9點(diǎn)方向3 cm處手術(shù)刀口以及距造口12點(diǎn)方向6 cm處腔鏡傷口結(jié)痂掉落形成疤痕。按標(biāo)準(zhǔn)流程更換造口底盤(pán)，一件式造口袋，佩戴造口腹帶，再次指導(dǎo)患者家屬正確更換造口袋以及護(hù)理傷口方法，患者家屬熟練掌握腸造口護(hù)理方法與健康教育內(nèi)容。

2.3 健康教育以及居家護(hù)理指導(dǎo)

健康教育以及居家護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)容包括：①工作：在身體狀況恢復(fù)的情況下可重返工作崗位，但要避免重體力活，避免彎腰下蹲動(dòng)作起身或者咳嗽時(shí)應(yīng)該用手捂住造口及其他任何增加腹內(nèi)壓動(dòng)作，避免坐小板凳以免形成造口旁疝或造口脫垂。②旅行:建議前一日減少產(chǎn)氣、產(chǎn)異味的食品以及易腹瀉食品的攝入。造口袋等造口護(hù)理用品隨身攜帶，避免托運(yùn)。③飲食：進(jìn)食易消化的飲食，避免因飲食不潔導(dǎo)致食物中毒或細(xì)菌性腸炎等引起腹瀉；調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，少食洋蔥、大蒜、豆類(lèi)、山芋等產(chǎn)生刺激性氣味以及脹氣的食物，以免頻繁更換肛門(mén)袋而影響日常生活和工作；以高蛋白、高熱量、豐富維生素的少渣食物為主，促進(jìn)大便干燥成形；避免食用易導(dǎo)致便秘的食物。④運(yùn)動(dòng)：平時(shí)可參加一些體育鍛煉，如太極拳、散步等，但應(yīng)避免劇烈的運(yùn)動(dòng)以及可能導(dǎo)致身體撞擊的體育項(xiàng)目。⑤衣著：衣著寬松舒適，首選棉質(zhì)衣物，避免腰帶壓迫造口，女性建議身穿寬松連衣裙，禁止用皮帶。⑥社交活動(dòng)：保持樂(lè)觀的生活態(tài)度以及愉悅的心情，可參加集體活動(dòng)。鼓勵(lì)參加造口聯(lián)誼會(huì)。⑦告知患者居家護(hù)理中，如若出現(xiàn)其他造口不適癥狀以及腹部不適反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。指導(dǎo)家屬?lài)?yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程更換造口袋。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于其他消化道腫瘤患者，且其營(yíng)養(yǎng)狀況與造口周?chē)つw情況呈正相關(guān)，是影響患者預(yù)后的重要因素［9］。充分的營(yíng)養(yǎng)是保證患者細(xì)胞代謝、促進(jìn)康復(fù)的重要條件。要及時(shí)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，鼓勵(lì)患者遵醫(yī)囑按營(yíng)養(yǎng)不良五階梯方案進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素、清淡易消化食物，增加機(jī)體免疫力。

2.5 心理護(hù)理

腸造口患者術(shù)后要承受軀體形象的改變，以及面對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理的多重壓力［10］，因此及時(shí)針對(duì)腸造口患者開(kāi)展心理護(hù)理意義重大。護(hù)理人員可以通過(guò)列舉成功病例的方式開(kāi)導(dǎo)患者，也可以通過(guò)健康宣教指導(dǎo)幫助患者掌握自我護(hù)理技巧。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯焦慮、抑郁等不良情緒時(shí)及時(shí)開(kāi)展心理疏導(dǎo)，同時(shí)做好患者家屬的宣教。有研究［11］表明來(lái)自家屬和親朋好友的陪伴，以及充分的家庭和社會(huì)支持，可以減少不良因素對(duì)患者心理的影響，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。

3 討論

對(duì)于腸造口皮膚黏膜分離患者，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)，合理使用傷口敷料，運(yùn)用濕性愈合理念［12］開(kāi)展護(hù)理，同時(shí)還應(yīng)獲得患者及其家屬的積極配合，在對(duì)癥處理的同時(shí)減輕患者家庭擔(dān)及心理壓力。此外，有效的健康宣教和居家護(hù)理措施可以提高患者依從性和自護(hù)能力，提升腸造口患者生活質(zhì)量，幫助其樹(shù)立康復(fù)的信心。

利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。