唐浩然 蔡運林

川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院泌尿外科,四川省南充市 637000

良性前列腺增生癥是國內(nèi)外老年男性常見的泌尿系疾病，其引起以下尿路癥狀(LUTS)為主的臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)研究指出，>50歲患者約50%會出現(xiàn)BPH相關(guān)癥狀，并且隨著年齡增長，發(fā)病率也在不斷增加。但由于高齡、前列腺體積較大、心腦血管問題等明顯增加了患者圍手術(shù)期風(fēng)險，也使得傳統(tǒng)TURP術(shù)的局限性逐漸凸顯。近二十年來，隨著激光及等離子技術(shù)的飛速發(fā)展，BPH的手術(shù)治療方式也逐漸多樣化，前列腺剜除術(shù)作為其中最具有代表性的一類，臨床取得了較好的療效并明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥，各類激光器及等離子設(shè)備在前列腺剜除術(shù)中的表現(xiàn)值得肯定，但是各類激光及等離子的作用原理并不完全相同，其應(yīng)用于前列腺剜除時的適應(yīng)證及手術(shù)技巧也具有差別，所以，本文就此問題對各類激光前列腺剜除術(shù)及等離子前列腺剜除術(shù)進(jìn)行一簡要綜述。

1 經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(Holmiun laser enucleation of the prostate，HoLEP)

鈥激光是一種波長2 140mm的雙脈沖激光，其產(chǎn)生的能量能聚集于組織表面，所以鈥激光具有良好的組織切割能力，并且由于其波長接近水的吸收峰值，部分能量被水分吸收后膨脹破裂，產(chǎn)生一種類似于爆破切割的作用從而使得前列腺腺體與包膜分離，因此十分適用于前列腺剜除術(shù)。1998年Gilling[1]首次報道使用鈥激光將前列腺組織整塊剜除，稱之為經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(HoLEP)，并且證明其療效肯定，自此開始，HoLEP逐漸廣泛應(yīng)用于臨床治療，目前常用的手術(shù)方式是將前列腺分三葉剜除，首先于精阜水平的5點、7點方向標(biāo)記，先剜除前列腺中葉，擴(kuò)大術(shù)野后剜除左右側(cè)葉。在此基礎(chǔ)上，王忠等[2]使用了逆行推剝手術(shù)方式，大大減少了尋找前列腺包膜的時間，從而明顯縮短手術(shù)所需時間。李凌等[3]在遵循原有手術(shù)方法的基礎(chǔ)上，總計提出“兩點一線一面”的HoLEP手術(shù)基本原則，遵循手術(shù)基本原則的前提下，明顯提高治療效果并且降低了HoLEP學(xué)習(xí)難度，由于鈥激光具有明顯的爆破切割作用，所以其適用于任何體積的前列腺剜除，并且其對腺體血管止血效果良好，術(shù)中出現(xiàn)明顯出血時，可使用光纖在出血點側(cè)后方燒灼凝固止血，對于高齡或正在抗凝治療的患者也可安全使用。

自2017年科醫(yī)人公司(Lumenis)上市了具有摩西(Moses)技術(shù)的單一鈥激光平臺(Lumenis Moses Pulse 120H;Ho：YAG激光峰值功率120W)后，HoLEP的臨床應(yīng)用又達(dá)到了一個新的高度。摩西模式下其獨特的雙脈沖激光，使得術(shù)者能更容易尋找到前列腺包膜及分離前列腺腺體，明顯縮短手術(shù)時間。使用摩西技術(shù)的剜除術(shù)在手術(shù)效果方面與傳統(tǒng)剜除術(shù)效果相當(dāng)，但是摩西技術(shù)下能更快分離切除組織，更有效止血并加快前列腺腺體的摘除。摩西技術(shù)的使用也讓臨床醫(yī)生的手術(shù)技巧發(fā)生了改變，從最初經(jīng)典的三葉法逐漸發(fā)展演變出目前的整塊法(en-bloc HoLEP)，其主要手術(shù)方式是先于精阜與左側(cè)葉交界的5點方向標(biāo)記開始，使用鈥激光尋找到前列腺包膜層面，然后向左、向右分別剜除到前列腺2點、10點方向并將兩者聯(lián)通，最后將剜除下的整塊前列腺推入膀胱，使用粉碎器粉碎后吸出。這一方法在目前的研究中顯示，其可明顯縮短手術(shù)時間并且降低HoLEP的復(fù)雜性，有助于臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)使用[4]。胡衛(wèi)國等[5]對摩西技術(shù)的en-bloc HoLEP進(jìn)行了研究，34例患者平均剜除時間摩西組(38.1±19.2)min較普通組(44.2±14.9)min明顯縮短，其初期經(jīng)驗指出，摩西技術(shù)具有更快的剜除效率，而且操作參數(shù)調(diào)節(jié)便捷，不易丟失前列腺包膜層面，但是對于初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線較長，需多總結(jié)經(jīng)驗。

2 經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術(shù)(Transurethral thulium laserenucleation of the prostate，ThuLEP)

銩激光是由德國Lisa Laser公司于2004年推出的用于治療BPH的一種新型手術(shù)激光，波長2 013nm，對組織中的水強吸收，可瞬間使前列腺組織中的水分由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，從而達(dá)到快速“氣化，切割”作用，組織穿透深度0.3mm，凝固層為1mm，術(shù)中能夠有效地凝固封閉腺體血管，從而達(dá)到止血效果，銩激光的止血優(yōu)勢使得其在高危大體積前列腺中也可適用。銩激光器可選擇脈沖或連續(xù)波模式，一般前列腺剜除術(shù)時常采用連續(xù)波模式，便于術(shù)中達(dá)到快速汽化切割作用。與HoLEP類似，ThuLEP常用三葉法剜除前列腺[6]，其首先在靠近精阜的5點、7點方向標(biāo)記開始，于此處尋找到前列腺外科包膜后，先將中葉剜除后再從5點方向開始順時針剜除左側(cè)葉，再從12點方向逆時針剜除，直至兩個平面匯合后左側(cè)葉整個剜除，同理再處理右側(cè)葉，最后將剜除的前列腺組織推入膀胱，使用粉碎器粉碎后吸出，這種手術(shù)方式可以留取足夠的病理標(biāo)本，并且術(shù)中無明顯出血，對高?；颊呤诌m用。Giovanni Saredi等[7]在三葉法的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新研究出了en-bloc ThuLEP，其先從靠近精阜的膀胱頸5點方向開始，先切除到達(dá)前列腺外科包膜，左側(cè)從5點到11點逆時針剜除，右葉和正中葉在11點方向從頂點到前列腺基底部順時針剜除，最后，在10點到2點方向之間將剩余的組織切除，最后粉碎吸出切除的前列腺組織。Daniele Castellani等[8]對412例BPH患者的研究中指出，en-bloc ThuLEP在中老年(>65歲和>75歲)患者的術(shù)后IPSS評分、最大尿流率(Qmax)、再次手術(shù)比例等方面具有較好的療效，術(shù)后85.9%的患者未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，并且兩組患者的中位手術(shù)時間、導(dǎo)尿時間和住院時間(55min、2d、3d)相似，en-bloc ThuLEP對中老年患者的療效肯定，并且能夠明顯減少患者術(shù)后并發(fā)癥，從而縮短患者手術(shù)時間及住院時間。Marco Raber等[9]對139例ThuLEP患者進(jìn)行研究，患者平均年齡67.8歲，術(shù)后尿流率從9.6ml/s增加至31.2ml/s，術(shù)后僅有1例患者需要再次手術(shù)止血(0.007%)，ThuLEP術(shù)安全可靠并且明顯縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中術(shù)后出血，但是他同時指出，術(shù)前應(yīng)用肝素是患者術(shù)后出血的危險因素，臨床選擇手術(shù)時需仔細(xì)考慮與手術(shù)預(yù)期的臨床效益相平衡。

en-bloc ThuLEP作為傳統(tǒng)三葉法ThuLEP衍生出的替代方式，臨床研究中取得了較好的療效，明顯縮短手術(shù)時間減少術(shù)中能量消耗，并且大大降低了臨床學(xué)習(xí)難度，但是由于銩激光特性造成的術(shù)中汽化切除效率低，手術(shù)層面容易被凝固層影響，切除深度需術(shù)者自行把握等不足，使得初學(xué)者上手難度較大，而且目前對于ThuLEP特別是en-bloc ThuLEP的臨床研究樣本量還不足，仍需要大樣本的研究及長期療效研究支持。

3 經(jīng)尿道前列腺綠激光剜除術(shù)(Greenlight laser enucleation of prostate,GreenLEP)

綠激光又名KTP激光，波長532nm，其選擇性的被血紅蛋白吸收卻基本不被水吸收，所以激光能量可直接作用于組織表面，而且綠激光的組織穿透僅0.8nm并可產(chǎn)生1～2mm的凝固帶，術(shù)中止血效果良好，尤其對于正在抗凝治療或具有高危心血管風(fēng)險的患者較為適用，最初綠激光應(yīng)用于臨床主要手術(shù)方式為經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)(greenlightvaporization of prostate PVP),但隨著綠激光技術(shù)及手術(shù)技巧的不斷發(fā)展，目前出現(xiàn)了較多綠激光剜除術(shù)的報道。Petar Bajic等[10]總結(jié)了GreenLEP的手術(shù)技巧，其主要手術(shù)過程包括，首先于35W功率下在靠近精阜端標(biāo)記確定所要剜除的遠(yuǎn)端范圍，然后調(diào)節(jié)功率為80W，于膀胱頸5點和7點方向切入前列腺，到達(dá)前列腺包膜后逆向剜除前列腺中葉，此時需使用膀胱鏡鏡鞘鈍性分離，若有術(shù)中出血點則使用激光凝固止血，直到中葉與囊膜分離，使得中葉完全剜除，隨后，從5點和7點方向的凹槽處開始剜除左右側(cè)葉，主要采用膀胱鏡鏡鞘鈍性剝離，并且應(yīng)用激光處理附著的纖維，剜除的前列腺組織被推入膀胱粉碎吸出，最后使用光纖清掃剩余的附著物，以達(dá)到完全剜除的效果。并且與HoLEP及ThuLEP類似，目前也有人使用en-bloc GreenLEP治療BPH[11]，其與傳統(tǒng)GreenLEP不同點在于en-bloc GreenLEP通過黏膜凝固和組織汽化，在前列腺的后部、外側(cè)建立包膜平面。在第一次與右側(cè)前列腺包膜接觸后，從頂點開始，再從側(cè)面和前面進(jìn)行去核，主要利用機械能將前列腺葉推向膀胱。Panthier等[11]對en-bloc GreenLEP的研究中納入了100例患者，中位前列腺體積(PV)為84ml，術(shù)后平均沖洗、導(dǎo)尿和住院時間分別為1.3d、1.4d和1.6d。平均隨訪9.3個月并沒有患者出現(xiàn)尿潴留的報告，患者的IPSS評分、生活質(zhì)量和Qmax有顯著改善，并且證明了剜除前列腺時間與前列腺體積呈線性相關(guān)(r=0.53，P<0.000 1)，en-bloc GreenLEP在中等大小前列腺(60～90ml)行剜除術(shù)中的前中期功能結(jié)果與其他激光相當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率低并且能明顯縮短患者住院時間，而且en-bloc GreenLEP的學(xué)習(xí)曲線也較短，便于臨床推廣應(yīng)用。

4 經(jīng)尿道前列腺紅激光剜除術(shù)(Diode laser enucleation of prostate，DiLEP)

紅激光又稱為半導(dǎo)體激光或二極管激光，是一種近年來應(yīng)用于臨床治療BPH的新式激光，它具有多種波長，目前最常用的兩種分別為1 470nm和980nm，紅激光可被血紅蛋白及水吸收，所以其止血效果良好并且能更快汽化切除組織，紅激光應(yīng)用于臨床最先手術(shù)方式為經(jīng)尿道前列腺紅激光汽化術(shù)，直至近些年才有臨床報道使用紅激光行前列腺剜除術(shù)(DiLEP)，其中1 470nm和980nm波長均有報道。He等[12]對DiLEP(980nm)與HoLEP進(jìn)行了比較，研究指出兩種方法治療BPH安全有效，并且DiLEP的出血風(fēng)險更小。王曦龍等[13]對1 470nm波長的DiLEP進(jìn)行了臨床研究，74例大體積前列腺(>80ml)患者均取得較好療效，無電切綜合征(TURS)、膀胱穿孔等并發(fā)癥，并且術(shù)中紅激光止血效果優(yōu)異，DiLEP值得肯定。與其他激光的前列腺剜除術(shù)類似，DiLEP首先也需確認(rèn)精阜位置，然后從膀胱頸5點、7點方向標(biāo)記開始，使用激光切除到前列腺包膜后，將激光光纖保持在膀胱鏡末端，使用鏡鞘鈍性分離前列腺組織，激光主要用于分離前列腺腺體與包膜間的聯(lián)系，若有出血點，則用激光燒灼凝固止血即可。在此基礎(chǔ)上，針對患有BPH合并尿道狹窄的患者，韓廣瑋等[14]采用了去外鞘1 470nm激光前列腺汽化剜除聯(lián)合經(jīng)恥骨上膀胱造瘺通道前列腺組織刨吸術(shù)，對尿道狹窄無法置入鏡體的患者，去除電切鏡外鞘，直接使用內(nèi)鞘置入，然后在恥骨上行膀胱穿刺引流，從而使膀胱內(nèi)外循環(huán)平衡，最后采用紅激光剜除前列腺組織，術(shù)后留置尿管及膀胱穿刺造瘺管。但是紅激光最主要的不足是凝固組織較厚，特別是980nm激光，所以術(shù)中需仔細(xì)把握，避免出現(xiàn)膀胱穿孔等并發(fā)癥。雖然目前DiLEP在臨床上已經(jīng)開始有報道使用，并取得了較好療效，但是其應(yīng)用時間較短，遠(yuǎn)期療效及安全性仍需進(jìn)一步觀察研究。

5 經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(Transurethral enucleation of the prostate plasma screen，TUERP)

等離子技術(shù)的發(fā)展又為前列腺剜除術(shù)提供了一種新方法，雖然其手術(shù)操作方法與其他激光設(shè)備相似，但是作用原理卻并不相同，當(dāng)?shù)入x子設(shè)備的活動電極與組織充分接觸后，圍繞活動電極周圍形成汽化層或稱為等離子層，其中包含離子、電子、Na離子、氫氧根等，當(dāng)組織與這些等離子接觸后，會導(dǎo)致組織生物分子解離，并產(chǎn)生形成二氧化碳等氣體。手術(shù)過程中，當(dāng)環(huán)裝電極接觸前列腺后，前列腺表面組織便被汽化切除，留下切除后的通道。國內(nèi)劉春曉[15]率先提出使用了經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，其利用電切鏡鞘模擬手指，尋找前列腺外科包膜并于包膜層面剜除前列腺。PKERP技術(shù)的安全性及有效性已得到充分研究證明，并在國內(nèi)得到了較好的推廣和發(fā)展，謝立平等[16]報道了經(jīng)尿道前列腺紐扣式電極等離子汽化剜切術(shù)(Transurethral vapor enucleation and resection of the prostate，TVERP)以及結(jié)合組織粉碎器的經(jīng)尿道汽化剜除術(shù)(Transurethral vaporization enucleation of prostate，TVEP),紐扣電極較大的組織接觸面使得術(shù)中剝離前列腺時間明顯縮短，并且術(shù)中止血效果優(yōu)異。由于等離子電極為雙極電極，術(shù)中無須使用負(fù)極板，且術(shù)中沖洗液為生理鹽水，所以一般不會發(fā)生電切綜合征，并且其產(chǎn)生的熱度較傳統(tǒng)電切環(huán)低，所以對患者損傷也較小，其安全性及有效性大大提高[17]，李春光[18]進(jìn)行的TUERP與TURP的隨機對照研究指出，TUERP療效優(yōu)于TURP組(P<0.05)，并且TUERP組的手術(shù)時間、留置尿管時間及膀胱沖洗時間明顯低于TURP組(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯減少[(93.5±19.5)ml VS(105.6±28.4)ml]，TUERP安全有效，值得臨床推廣。但是，對于TUERP來說，術(shù)中需使用鏡鞘充當(dāng)外科手指進(jìn)行前列腺剝離，這點提高了TUERP的學(xué)習(xí)難度，臨床學(xué)習(xí)曲線較長，這點值得關(guān)注。

6 總結(jié)與展望

目前雖然前列腺增生的患者人數(shù)不斷上升，但是由于人們健康意識及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，當(dāng)藥物治療不能達(dá)到滿意效果后，人們才會選擇外科手術(shù)治療，前列腺增生的治療目標(biāo)不僅在于緩解下尿路癥狀，而且還需預(yù)防與前列腺增生相關(guān)的不良事件，如急性尿潴留、腎功能惡化、膀胱功能障礙等，到最后患者需外科手術(shù)治療時年齡普遍較大，存在各種并發(fā)癥，這使得目前外科手術(shù)治療前列腺的風(fēng)險也在不斷提升，傳統(tǒng)TURP的局限性便逐漸凸顯。前列腺剜除術(shù)在吸收了開放手術(shù)及電切術(shù)的優(yōu)點后，結(jié)合激光及等離子設(shè)備的優(yōu)勢，在前列腺增生各類治療方式中占據(jù)了領(lǐng)先地位，并有取代TURP術(shù)成為手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)之勢。激光治療在降低血紅蛋白、縮短導(dǎo)尿時間和縮短住院時間等方面明顯優(yōu)于TURP[19]，尤其在前列腺剜除術(shù)中，激光能產(chǎn)生更局部或更小的切口，并且能更有效地靶向凝血，所以其止血效果優(yōu)異，術(shù)后患者血紅蛋白下降更少，其中的綠激光能夠較好地防止術(shù)中出血，所以其對高危或正在抗凝治療的患者依舊適用。剜除前列腺組織時，只有在尋找前列腺包膜或到達(dá)包膜進(jìn)行剜除時偶有出血，其余時候幾乎不會有明顯的出血，而且與電切時切一刀止一次血不同，剜除術(shù)能夠在前列腺包膜層面明確止血，從而減少術(shù)中失血，保證手術(shù)安全性。前列腺剜除術(shù)能夠?qū)⑶傲邢傧袤w整塊剜除，所以患者術(shù)后幾乎不復(fù)發(fā)，但是，剜除術(shù)需注意患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁風(fēng)險，相較于汽化或切除術(shù)，剜除術(shù)剜除了更多前列腺組織，因此術(shù)前盆底肌功能鍛煉和術(shù)者把握好切除深度尤為重要[20]。并且由于剜除術(shù)中使用生理鹽水作為沖洗液，所以患者術(shù)后幾乎不會發(fā)生電切綜合征，提高患者圍手術(shù)期安全性。但是對于不同的激光或等離子設(shè)備，其作用原理不盡相同，所以臨床使用時需準(zhǔn)確把握其特性，從而達(dá)到事半功倍的效果，譬如，銩激光切除效率較低并且術(shù)中層面容易被凝固層影響，需術(shù)者準(zhǔn)確把握切除深度，而綠激光汽化切除作用較強，術(shù)中切除到外科包膜后需要使用鏡鞘鈍性分離前列腺，這些特性就要求臨床醫(yī)生熟練掌握各類激光剜除術(shù)的技巧。而對于等離子剜除，其能夠取得與激光系統(tǒng)相同的治療效果，并且其最大的優(yōu)點在于設(shè)備和耗材價格較低[21]，在基層醫(yī)療體系中應(yīng)用廣泛，具有更好的實用價值，目前各類激光器及等離子設(shè)備在前列腺剜除中應(yīng)用逐漸廣泛，每種設(shè)備各具特色，但是，對于基層醫(yī)院來說，開展激光或等離子剜除術(shù)需要重新購置激光或等離子器械，這在一定程度上阻礙了剜除術(shù)臨床廣泛應(yīng)用及技術(shù)發(fā)展。但是相信隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，未來各類激光及等離子前列腺剜除術(shù)將會廣泛應(yīng)用于前列腺增生的治療中。