胡茹楠，董浩旭（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院：中西醫(yī)結(jié)合研究所，中西醫(yī)結(jié)合科，湖北 武漢 430000）

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease19，COVID-19）疫情在武漢地區(qū)暴發(fā)后，迅速播散至全國(guó)。2020年1月末至2月中旬，確診的病例數(shù)迅速呈指數(shù)增長(zhǎng)，升至數(shù)萬(wàn)例。疫情暴發(fā)迅猛，這讓原有的醫(yī)療資源，包括定點(diǎn)醫(yī)院床位、發(fā)熱門(mén)診接診能力、相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員短期內(nèi)處于相對(duì)緊缺狀態(tài)，醫(yī)療資源處于嚴(yán)重?cái)D兌狀態(tài)。隨著疫情的暴發(fā)，國(guó)家迅速動(dòng)員軍隊(duì)及各省從事呼吸科、感染科和重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員組成4.2萬(wàn)余人的支援隊(duì)伍以“一省包一市”的方式迅速支援湖北，并組織本省醫(yī)護(hù)人員分批投入到發(fā)熱門(mén)診和發(fā)熱病房的工作中。

2020年3月12日，世界衛(wèi)生組織宣布COVID-19疫情構(gòu)成全球大流行[1]，至今已經(jīng)累及201個(gè)國(guó)家[2]。截至中歐時(shí)間,2020年6月29日10∶00，全球確診數(shù)已升至10 021 401人，死亡人數(shù)高達(dá)499 913[2]。隨著疫情的蔓延，意大利、韓國(guó)、伊朗、美國(guó)、英國(guó)等國(guó)均先后出現(xiàn)了確診病例和死亡病例的激增[3]，并開(kāi)始面臨和武漢初期應(yīng)對(duì)疫情時(shí)同樣的困境。筆者是武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的醫(yī)師，從疫情開(kāi)始，一直在武漢參與臨床一線的救治工作，并密切關(guān)注疫情的發(fā)展態(tài)勢(shì)和對(duì)社會(huì)造成的影響。本文結(jié)合自身經(jīng)歷，總結(jié)出對(duì)COVID-19所致的例外災(zāi)難狀態(tài)下的若干倫理問(wèn)題的思考，以供倫理學(xué)家，管理部門(mén)、臨床和科研決策者參考。

1 COVID-19災(zāi)難狀態(tài)形成的“醫(yī)患命運(yùn)共同體”面臨的挑戰(zhàn)

疫情當(dāng)前，首當(dāng)其沖的是醫(yī)患。醫(yī)師是站在疫情前線的戰(zhàn)士，而患者是疫情影響的主體。疫情期間，既往長(zhǎng)期持續(xù)存在的就醫(yī)秩序和醫(yī)患關(guān)系受突如其來(lái)的疫情的影響，發(fā)生了急劇的變化。疫情期間，為了避免醫(yī)院的交叉感染，醫(yī)院的普通科室面臨“新常態(tài)”，即除發(fā)熱門(mén)診和急診接診外，普通門(mén)診停診；住院部病房維持現(xiàn)狀，不收治新的非COVID-19的患者。原本醫(yī)療任務(wù)繁重的各個(gè)科室轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)新患者可以醫(yī)治；原來(lái)大量開(kāi)展的手術(shù)改為僅在嚴(yán)格防護(hù)措施下開(kāi)展必要的急診手術(shù)。外科、婦產(chǎn)科、五官科等?？频尼t(yī)生，因?yàn)橐咔樾枰?，通過(guò)短時(shí)間的培訓(xùn)轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥究茖？漆t(yī)生的角色投入一線的發(fā)熱門(mén)診和發(fā)熱病房承擔(dān)救治任務(wù)。同時(shí)，門(mén)診嚴(yán)格了篩查程序，發(fā)熱的病患需要經(jīng)歷嚴(yán)格的篩查，然后被判斷是否為COVID-19患者，是否需要隔離治療。

在疫情的中心，醫(yī)生是冒著被感染的風(fēng)險(xiǎn)，承受著巨大的心理壓力，在物資和人員都極為匱乏的條件下，在救治患者、遏制疫情的發(fā)展。在這種例外的災(zāi)難狀態(tài)下，醫(yī)生和患者的共同命運(yùn)和疫情的發(fā)展態(tài)勢(shì)緊密相連。因此，有學(xué)者在德國(guó)哲學(xué)家雅斯貝爾斯（Karl Jaspers）“命運(yùn)共同體”的概念基礎(chǔ)上，提出醫(yī)患關(guān)系在COVID-19所致的例外狀態(tài)下，超越了既往普遍認(rèn)為的利益關(guān)系，醫(yī)患雙方現(xiàn)實(shí)地或潛在地都位于一個(gè)“醫(yī)患命運(yùn)共同體”當(dāng)中[4]。

緊急災(zāi)難狀態(tài)下，COVID-19患者成為了醫(yī)療救治和社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。然而，非COVID-19患者的就醫(yī)需求和權(quán)益卻受疫情影響，無(wú)法得到最大化保障。從廣義的角度上講，非COVID-19患者是數(shù)量更巨大的社會(huì)群體，在疫情期間也屬于“醫(yī)患命運(yùn)共同體”的范疇。如何保障非COVID-19患者的權(quán)益，是例外狀態(tài)下“醫(yī)患共同體”所面臨的挑戰(zhàn)。

這些非COVID-19慢性病患者，比如腫瘤病患者、糖尿病患者、冠心病患者等，在疫情期間，不得不面臨無(wú)法到普通門(mén)診定期復(fù)診、開(kāi)具口服藥困難、前往醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增大等問(wèn)題[5]?；ヂ?lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式解決了部分問(wèn)題。許多醫(yī)生志愿在各種平臺(tái)上進(jìn)行COVID-19的免費(fèi)問(wèn)診，也有醫(yī)院開(kāi)放互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，建議非發(fā)熱患者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的方式解決上述看病困難的問(wèn)題。武漢市醫(yī)保也將互聯(lián)網(wǎng)就診的費(fèi)用納入醫(yī)保范圍。然而，許多老年人不會(huì)使用遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備；而在武漢“封城”的狀態(tài)下，互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診也存在參與問(wèn)診醫(yī)師數(shù)目少、互聯(lián)網(wǎng)線下送藥難、無(wú)法提供輔助檢查服務(wù)等問(wèn)題。

目前，疫情形勢(shì)已較前緩和，雖然仍面臨著“境外輸入”疫情的威脅，但是盡早恢復(fù)災(zāi)難前的醫(yī)療秩序，才是保障所有患者權(quán)益的負(fù)責(zé)任的舉措，否則將可能會(huì)使非COVID-19患者的身體健康得不到保障。在逐步有序推進(jìn)醫(yī)療秩序恢復(fù)的過(guò)程中，為避免非COVID-19患者在恢復(fù)醫(yī)療秩序的過(guò)程中出現(xiàn)聚集性就醫(yī)導(dǎo)致交叉感染，湖北省已采取了包括危急重癥24 h接診、特色就醫(yī)群體定點(diǎn)醫(yī)院的落實(shí)、適當(dāng)延長(zhǎng)慢性病患者的處方時(shí)間、引導(dǎo)患者擇期手術(shù)、完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)等多項(xiàng)措施[6]。值得關(guān)注的是，在例外狀態(tài)下的“醫(yī)患命運(yùn)共同體”中，患者仍處于弱勢(shì)地位；因此，在逐漸恢復(fù)醫(yī)療秩序之前，我們需要醫(yī)患雙方根據(jù)疫情的發(fā)展形勢(shì)不斷調(diào)整應(yīng)對(duì)策略，并應(yīng)做到始終以“保證患者的利益”為解決問(wèn)題的出發(fā)點(diǎn)和核心。

2 COVID-19患者隱私權(quán)問(wèn)題

COVID-19目前屬于乙類傳染病，按甲類管理，必須按照國(guó)家規(guī)定進(jìn)行隔離治療。但是在就診、篩查、入院、出院到隔離點(diǎn)觀察、痊愈回家的整個(gè)過(guò)程中，患者的個(gè)人信息被社區(qū)醫(yī)院、發(fā)熱門(mén)診、發(fā)熱病房、隔離觀察點(diǎn)和社區(qū)委員會(huì)等諸多相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握?；颊咦≡呵凹白≡浩陂g個(gè)人信息如何得到更好保護(hù)，患者的隱私能否得到及時(shí)的保護(hù)，以及患者出院后隱私權(quán)的保護(hù)都是重要的、值得關(guān)注的問(wèn)題。此外在早期篩查的時(shí)候，公開(kāi)防疫使得不少?gòu)奈錆h返鄉(xiāng)的人員包括身份證號(hào)、家庭住址、電話等隱私信息被泄露，甚至有返鄉(xiāng)人員收到謾罵信息。如何保護(hù)群眾隱私信息、如何幫助已經(jīng)受到影響的群眾扭轉(zhuǎn)他們隱私被公開(kāi)的狀況、如何幫助已受到騷擾和傷害的群眾恢復(fù)生活常態(tài)都是需要解決的問(wèn)題[7]。

目前有許多患者康復(fù)后病毒復(fù)陽(yáng)的報(bào)道[8]，也有報(bào)道稱根據(jù)目前觀察，復(fù)陽(yáng)患者不具有傳染性，呼吁大家明智對(duì)待，但還需要更長(zhǎng)期的觀察[9]。在這種情況下，患者在身體康復(fù)回家后，會(huì)不會(huì)受到社區(qū)或者鄰里的歧視，會(huì)不會(huì)受到社會(huì)的歧視，會(huì)不會(huì)產(chǎn)生心理健康問(wèn)題，這也是值得關(guān)注的問(wèn)題。因此，醫(yī)院的醫(yī)生、醫(yī)院管理者、社區(qū)管理者應(yīng)在COVID-19的診治過(guò)程中，切實(shí)做好患者的個(gè)人隱私的保護(hù)工作，且要注重對(duì)COVID-19患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和生活關(guān)懷，在工作中避免出現(xiàn)帶有“歧視”色彩的語(yǔ)言、文字或者活動(dòng)。

3 疫情期間應(yīng)充分重視交叉感染問(wèn)題，保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益

交叉感染分為社區(qū)交叉感染、發(fā)熱門(mén)診的交叉感染、醫(yī)院內(nèi)的交叉感染和公共交通上的交叉感染等。其中，發(fā)熱門(mén)診的交叉感染問(wèn)題在此次疫情期間最為突出。在疫情早期，發(fā)熱患者的數(shù)目驟增，我院主院區(qū)發(fā)熱門(mén)診在最高峰時(shí)每日的就診量達(dá)800多人次。在發(fā)熱門(mén)診，醫(yī)生可以使用“三級(jí)防護(hù)”措施保護(hù)自己盡量減少來(lái)自發(fā)熱門(mén)診的交叉感染，而來(lái)就診的許多患者沒(méi)有意識(shí)到初期發(fā)熱門(mén)診交叉感染問(wèn)題的嚴(yán)重性，故沒(méi)有做到足夠的防護(hù)。這個(gè)過(guò)程中，可能會(huì)有普通的發(fā)熱患者在發(fā)熱門(mén)診因交叉感染而感染COVID-19的情況存在。上述問(wèn)題迅速得到了重視，隨后以社區(qū)篩查的模式迅速推開(kāi)，減少了發(fā)熱門(mén)診的就診壓力，同時(shí)也保護(hù)了普通的發(fā)熱患者。然而，回過(guò)來(lái)反思，醫(yī)生有告知和提醒患者的義務(wù)，同時(shí)，社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)和新聞媒體也有告知、監(jiān)督和提醒的義務(wù)。因此，今后再應(yīng)對(duì)類似突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，我們?cè)谄鸩蓊A(yù)案和應(yīng)急處理時(shí)應(yīng)當(dāng)將“告知和提醒”放在重要地位，適時(shí)且實(shí)事求是地向公眾公開(kāi)疫情、傳播公共衛(wèi)生知識(shí)。

此外，社區(qū)醫(yī)院在控制社區(qū)交叉感染中發(fā)揮了重要的作用[10-11]。一直以來(lái)，中國(guó)人喜歡“看病去大醫(yī)院”，導(dǎo)致社區(qū)轉(zhuǎn)診或者三級(jí)診療的制度在中國(guó)國(guó)內(nèi)落實(shí)的并不理想，家庭醫(yī)生制度在武漢地區(qū)也未真正投入實(shí)踐，使得各三甲醫(yī)院醫(yī)療任務(wù)負(fù)荷較重。此次疫情可以讓我們看到社區(qū)醫(yī)院的重要性，對(duì)完善我國(guó)醫(yī)療制度是很好的經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)。

在定點(diǎn)醫(yī)院的發(fā)熱病房中，所有的病患都處于同一個(gè)病毒暴露的環(huán)境下，被稱為污染區(qū)。如果可疑的患者被收治進(jìn)入發(fā)熱病房，也有可能會(huì)在住院期間二次感染COVID-19[12]。對(duì)于早期有典型臨床癥狀，但核酸檢測(cè)陰性的可疑患者，要不要收入發(fā)熱病房也是一個(gè)值得討論和思考的倫理問(wèn)題。此外，醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)的交叉感染也是不容忽視的問(wèn)題。據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2020年2月11日的統(tǒng)計(jì)，在疫情中共有3 019名醫(yī)務(wù)人員被感染（1 716名確診病例），其中5人死亡[13]。醫(yī)護(hù)人員感染后，潛伏期內(nèi)可以在醫(yī)院清潔區(qū)活動(dòng)，且可能因此將病毒傳播給其他醫(yī)護(hù)人員。站在醫(yī)務(wù)人員的角度考慮，作為與病患接觸最緊密的群體，在疫情暴發(fā)期間，繁重的臨床救治任務(wù)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員身心疲憊[14]。即使做好嚴(yán)密防護(hù)，被感染仍是概率很大的事情。如果感染病毒，醫(yī)護(hù)人員及周圍的同事都會(huì)面臨著停止工作、接受隔離。而一旦出現(xiàn)大面積的醫(yī)務(wù)人員感染，如同戰(zhàn)役前線士兵紛紛倒下，醫(yī)療體系的崩潰將勢(shì)在難免。因此，在這個(gè)角度上，英國(guó)所謂的“群體免疫”[15]應(yīng)對(duì)策略，是具有很大風(fēng)險(xiǎn)的方案。我們國(guó)家十分重視一線醫(yī)護(hù)人員的輪替休息和待遇問(wèn)題，這也是我們能逆轉(zhuǎn)疫情的原因之一。

綜上所述，應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，應(yīng)將“告知和提醒”放在重要地位，適時(shí)且實(shí)事求是地向公眾公開(kāi)疫情、傳播公共衛(wèi)生知識(shí)，保障一線醫(yī)療衛(wèi)生人員生命健康安全，及時(shí)啟動(dòng)社區(qū)轉(zhuǎn)診和三級(jí)診療服務(wù)，盡最大努力避免不必要的交叉感染。

4 疫情期間，醫(yī)療資源分配應(yīng)盡量保證公平性

醫(yī)學(xué)需要公平性和可及性，丹尼爾斯曾說(shuō)過(guò)，醫(yī)療資源公平公正就是讓每個(gè)公民擁有同等的機(jī)會(huì)滿足其醫(yī)療保健需要[16]。在疫情暴發(fā)的初期，醫(yī)療資源會(huì)出現(xiàn)相對(duì)不足，出現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)院床位“一床難求”、發(fā)熱門(mén)診大量重癥患者留觀的現(xiàn)象。同樣地，在意大利，醫(yī)生表示沒(méi)有足夠的呼吸機(jī)，在救治過(guò)程中，不得不哭著在患者間做選擇，將呼吸機(jī)留給更年輕、更有可能康復(fù)的患者[17]。然而，老年病患的權(quán)益由誰(shuí)來(lái)保障？在醫(yī)療資源相對(duì)不足的情況下，醫(yī)療資源分配的公平性的保證由誰(shuí)來(lái)實(shí)施？

目前我國(guó)防疫工作已取得階段性勝利，不會(huì)面臨這樣的問(wèn)題，但是歐洲、伊朗、美國(guó)等國(guó)家正處于確診病例呈指數(shù)增長(zhǎng)的暴發(fā)期，醫(yī)療體系管理者和醫(yī)師等都不得不面臨這個(gè)問(wèn)題。這是生與死的選擇，是保證患者權(quán)益的關(guān)鍵。

此外，在疫區(qū)的城市與鄉(xiāng)鎮(zhèn)等地區(qū)醫(yī)療資源的配備也各不相同，不可否認(rèn)，一線發(fā)達(dá)城市享受著更好的醫(yī)療資源與醫(yī)療救助，同時(shí)也吸引著更多的關(guān)注，包括物資的救助與醫(yī)療援助可能在第一時(shí)間內(nèi)會(huì)大部分集中派往城市，而越是偏僻、人口數(shù)目少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)等地區(qū)，越可能無(wú)法在第一時(shí)間被重視。在醫(yī)療資源及物資有限的情況下如何合理分配到不同地區(qū)，偏遠(yuǎn)及相比較更落后地區(qū)群眾的生命安全誰(shuí)來(lái)保障，這是值得我們深思的問(wèn)題，需要我們?cè)诮窈笸晟乒残l(wèi)生體系的過(guò)程中予以重點(diǎn)關(guān)注。

5 亟待規(guī)范COVID-19相關(guān)科研倫理的審查和監(jiān)管

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以研究、醫(yī)療服務(wù)為根本，以保障人民生命健康為核心。目前為了深入了解、攻克COVID-19，COVID-19相關(guān)科研的項(xiàng)目大量涌現(xiàn)。以前在研的臨床研究及以往常規(guī)的新藥臨床試驗(yàn)受到?jīng)_擊無(wú)法正常推進(jìn)，更新至北京時(shí)間2020-06-24 23:05（http://www.chictr.org.cn/）已經(jīng)注冊(cè)了709項(xiàng)COVID-19相關(guān)的臨床研究[18]。以注冊(cè)為目的的藥物與醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的倫理審查都有著相關(guān)的法規(guī)指南以及監(jiān)管措施，而對(duì)于醫(yī)學(xué)臨床科研的倫理審查還處于相對(duì)薄弱的階段，尤其是對(duì)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件下的臨床研究中的倫理審查和倫理管理在我國(guó)還是一片空白[19]。在緊急災(zāi)難狀態(tài)下，由于研究立項(xiàng)急迫、時(shí)效性要求以及科研需求在短時(shí)間內(nèi)驟增，科研倫理的審查工作面臨著“辦公形式受限”、“審查流程的規(guī)范性難以落實(shí)”和“審查準(zhǔn)則的側(cè)重點(diǎn)面臨挑戰(zhàn)”等問(wèn)題[20]。如何在重大傳染病疫情防控期間，在確保受試者權(quán)益的前提下，開(kāi)展及時(shí)有效的倫理審查，是倫理委員會(huì)面臨的核心問(wèn)題和共性問(wèn)題[21]。

此外，各機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)首先有責(zé)任嚴(yán)格履行各階段的審查和監(jiān)管職責(zé)。然而，疫情期間，確診患者均在定點(diǎn)醫(yī)院或者方艙醫(yī)院接受隔離治療，具有“二級(jí)防護(hù)”標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)護(hù)人員才能與患者接觸。倫理委員會(huì)的監(jiān)管人員和臨床試驗(yàn)監(jiān)察員如何在無(wú)法近距離接觸受試者的情況下履行監(jiān)管職責(zé)，值得我們思考，而藥物臨床研究和患者生物樣本采集是在充分獲取患者知情同意情況下進(jìn)行的，保證試驗(yàn)數(shù)據(jù)在收集過(guò)程的真實(shí)性，保障受試者的權(quán)益和試驗(yàn)質(zhì)量，同樣值得我們深思。

COVID-19相關(guān)科研興起的同時(shí)，亟待我們采取相關(guān)措施，規(guī)范科研倫理的審查和監(jiān)管工作。筆者認(rèn)為，各級(jí)倫理委員會(huì)有必要在尊重科學(xué)和勇于創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，通過(guò)不斷的探討和實(shí)踐，樹(shù)立科學(xué)、規(guī)范、有序開(kāi)展COVID-19相關(guān)臨床試驗(yàn)的原則，將與疫情相關(guān)的藥物、疫苗等臨床試驗(yàn)議程設(shè)置進(jìn)行優(yōu)先性排序，把握項(xiàng)目數(shù)量及涉及范圍，注重臨床轉(zhuǎn)化與公共衛(wèi)生實(shí)踐的可行性，確保研究的開(kāi)展是有意義的，并在此過(guò)程中切實(shí)履行監(jiān)督職責(zé)，確保研究質(zhì)量[22-23]。否則，隨著本次疫情的結(jié)束，絕大部分登記注冊(cè)的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目都將“無(wú)疾而終”或“草草收?qǐng)觥薄?/p>

6 結(jié)語(yǔ)

目前，中國(guó)疫情已經(jīng)處于最后攻堅(jiān)階段，在此次抗疫中，中國(guó)經(jīng)歷了許多考驗(yàn)，同時(shí)也遇到了許多問(wèn)題，我們?cè)趹?yīng)對(duì)策略上取得了不錯(cuò)的效果。在COVID-19全球大流行的背景下，這些經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)可以對(duì)世界各國(guó)起到一定的提示作用。同時(shí)，對(duì)于在此過(guò)程中暴露出的倫理問(wèn)題，值得倫理學(xué)家、管理部門(mén)、臨床和科研決策者等進(jìn)一步反思和深入討論。期待疫情早日結(jié)束，我國(guó)社會(huì)和醫(yī)療正常秩序可以早日恢復(fù)。