朱毅松，謝 冰，周紅海，陸 延，袁林章

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，廣西 南寧530200）

中醫(yī)筋傷學(xué)是研究人體筋傷病因、病機(jī)、診斷、辨證治療和預(yù)防的一門臨床學(xué)科，是在中醫(yī)骨傷學(xué)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而形成的分支學(xué)科，是骨傷科學(xué)的重要組成部分，門診臨床帶教是其重要的學(xué)習(xí)途徑，是書本理論聯(lián)系臨床實踐的橋梁，其教學(xué)應(yīng)致力于教授筋傷學(xué)的基本理論、基本知識和基本技能，要注重培養(yǎng)和提高學(xué)生獨立分析問題和解決問題的素質(zhì)和能力。

以人為本是中國傳統(tǒng)文化精神的重要內(nèi)涵之一，其意義影響深遠(yuǎn)，《論語·鄉(xiāng)黨第十》中就馬廄失火，孔子不問馬、房屋毀壞損傷程度，而是先關(guān)心人是否受傷，是其“以人為本”觀念的重要體現(xiàn)，而“以學(xué)生為中心”是現(xiàn)代化教育的基本理念，是“以人為本”思想的延伸和發(fā)展，其內(nèi)涵是以學(xué)生為本，尊重學(xué)生，方便學(xué)生，發(fā)展學(xué)生，要考慮學(xué)生的年齡與工作性質(zhì)，尊重學(xué)生的學(xué)習(xí)特點，總之，“以學(xué)生為中心”就是一切為了學(xué)生。臨床教學(xué)是培養(yǎng)人才、提高人才能力的重要途徑。做好臨床教學(xué)工作，不僅是落實“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，也是為國家輸送人才，實施國家“人才強國”戰(zhàn)略的重要保證。臨床教學(xué)中也需要本著“以學(xué)生為中心”的思想，對不同專業(yè)（中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)，針灸推拿專業(yè)，中醫(yī)學(xué)專業(yè)）的醫(yī)學(xué)本科生采取不同程度的專業(yè)知識教學(xué)，以學(xué)生的專業(yè)培養(yǎng)方向和掌握的知識基礎(chǔ)為中心，以需求為本，因材施教，提高教學(xué)質(zhì)量。現(xiàn)筆者以門診帶教中醫(yī)筋傷疾病頸源性肩周炎為例做以下匯報。

1 不同專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況分析

廣西中醫(yī)藥大學(xué)本科專業(yè)較多，基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)情況都不同，中醫(yī)筋傷學(xué)是中醫(yī)骨傷科專業(yè)課程之一，一般是在大三開始教授，而大二結(jié)束已經(jīng)上完了基礎(chǔ)課，各專業(yè)基礎(chǔ)課類別稍有區(qū)別，不同的專業(yè)基礎(chǔ)課安排的課時也有所區(qū)別。

中醫(yī)骨傷科專業(yè)的系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)課時較多，且已經(jīng)修完了骨傷科影像學(xué)，學(xué)生對筋骨解剖、筋骨之間的運動關(guān)系和影像較為熟悉，整體基礎(chǔ)相對較好；針灸推拿學(xué)專業(yè)課程以推拿手法學(xué)、針灸學(xué)等相關(guān)課程為重點，學(xué)生對肌肉的手法松解，針灸治療各種疾病的理論與實際操作較其他專業(yè)深刻；中醫(yī)學(xué)專業(yè)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、方劑學(xué)課時較多，也是該專業(yè)學(xué)習(xí)的重點，學(xué)生對各種疾病的病因、病機(jī)、對應(yīng)病癥的理法方藥較為熟悉。

2 不同專業(yè)學(xué)生的帶教目標(biāo)、方法及過程

2.1 統(tǒng)一的帶教過程 由于門診帶教時間有限，我們總結(jié)出3個重要教學(xué)步驟，臨床教學(xué)均以該教學(xué)步驟為基礎(chǔ)，再按各專業(yè)同學(xué)的學(xué)習(xí)情況和教學(xué)任務(wù)要求展開相應(yīng)教學(xué)。首先，介紹1例臨床病例，通過介紹病例的主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查、診斷處理等，讓學(xué)生對該疾病的基本診療方法、邏輯、病例書寫規(guī)范以及醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性有直觀的認(rèn)知，將書本理論聯(lián)系臨床實際；第二步，分析其診療方法，通過該病例的診斷、治療分析，加深對病例的理解；第三步，發(fā)散思維，總結(jié)出同類型，或同類發(fā)病機(jī)制的疾病的診療方法，從而啟發(fā)學(xué)生的臨床思維能力。

中醫(yī)骨傷科不同于其他醫(yī)學(xué)專科，臨床帶教應(yīng)強調(diào)其教學(xué)特點，讓學(xué)生印象更加深刻，其診療更側(cè)重臨床實際操作和對解剖的熟悉程度，并結(jié)合影像學(xué)分析，再采用對應(yīng)的治療方法。如頸源性肩周炎及其他頸源性疾病的臨床定位診斷應(yīng)該分為以下3個步驟。第一步，神經(jīng)定位診斷。詢問患者病情時，根據(jù)其疼痛、麻木的部位，按神經(jīng)定位診斷分析脊神經(jīng)根損害部位，初步定位出發(fā)病的脊椎或關(guān)節(jié)。此處教學(xué)應(yīng)讓學(xué)生牢記神經(jīng)定位解剖，并強調(diào)其為重點，囑學(xué)生課后復(fù)習(xí)此內(nèi)容，以學(xué)生能口述頸神經(jīng)節(jié)段對應(yīng)何處的上肢活動功能和感覺為佳。第二步，觸診、檢診定位診斷。進(jìn)行頸椎檢診，發(fā)現(xiàn)其橫突、棘突及關(guān)節(jié)突偏歪、椎旁壓痛、病理陽性反應(yīng)物，結(jié)合第一步定位診斷，明確發(fā)病的脊椎、關(guān)節(jié)、分型。此處為臨床實踐內(nèi)容，應(yīng)教會學(xué)生頸后觸診的正確手勢，左右兩側(cè)進(jìn)行觸診比對，學(xué)生2人一組，互相觸診，這樣教學(xué)不僅能提高學(xué)生的觸診能力，而且有利于學(xué)生間相互交流，加深印象。第三步：X線頸椎攝片定位。X線是中醫(yī)骨傷科門診的重要診斷工具，通過觀察開口位、正位片，了解寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是否正常、穩(wěn)定。并通過側(cè)位、正位片了解脊軸變異情況，椎體后緣變異情況，將影像學(xué)分析結(jié)果與第一、第二步診斷相結(jié)合，作出最后的定位診斷。影像是臨床重要的診斷工具，是輔助臨床診療的好幫手，應(yīng)傳授學(xué)生此理念，并講述該疾病對應(yīng)影像中容易病變的部位，找到對應(yīng)影像學(xué)特征，使學(xué)習(xí)更加容易，而不是將影像學(xué)視為一種學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

頸源性肩周炎，頸椎病是本，肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙是標(biāo)，臨床治療本病，應(yīng)傳授學(xué)生臨床治療思維和整體觀念，而不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，告訴學(xué)生該病首先解決“頸椎病變”，恢復(fù)頸椎的動靜力平衡，然后再松解肩關(guān)節(jié)軟組織，緩解局部粘連，從而標(biāo)本兼顧治療。臨床治療本病一般采用正骨推拿為主，結(jié)合針灸、拔罐、小針刀、熨燙等方法綜合治療［1］。筆者門診一般采用韋氏脊柱整復(fù)手法結(jié)合針刺治療該疾病。先采用韋氏脊柱整復(fù)手法解決神經(jīng)根壓迫，再用推、拿、點、撥手法松解肌肉，緩解局部軟組織粘連，再結(jié)合針灸緩解深部組織粘連，改善頸源性肩周炎的局部疼痛、活動障礙，從而標(biāo)本兼治。

2.2 因?qū)I(yè)施教

2.2.1 中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè) 中醫(yī)筋傷學(xué)是骨傷科的專業(yè)課程之一，骨傷專業(yè)的同學(xué)在本科理論學(xué)習(xí)期間，相關(guān)課程如骨傷科影像學(xué)、中醫(yī)正骨學(xué)等學(xué)習(xí)較多，對頸部和肩關(guān)節(jié)解剖、功能活動較為熟悉，基礎(chǔ)相對較好，而發(fā)病機(jī)制一般是疾病認(rèn)識、學(xué)習(xí)的難點，也是對該疾病理解深度的體現(xiàn)，故對于中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)的同學(xué)，門診帶教應(yīng)著重于機(jī)制的探討，重點闡述疾病的發(fā)病機(jī)制，通過探討發(fā)病機(jī)制，分析其癥狀特點，引導(dǎo)學(xué)生分析同類疾病的發(fā)病機(jī)制，并簡要闡述疾病的目前發(fā)展、診療情況，讓學(xué)生更加深入了解該疾病診療機(jī)制的同時，也能對疾病的目前診療狀況、大背景等有所了解，將日常所學(xué)與該疾病的臨床實際相結(jié)合，從而深化學(xué)習(xí)。

預(yù)期效果：通過門診帶教學(xué)習(xí)，學(xué)生應(yīng)該能通過頸源性肩周炎的發(fā)病機(jī)制分析闡述其他頸源性疾病，如頸源性頭痛、頸源性眩暈癥等的發(fā)病機(jī)制，也能通過影像學(xué)與手法觸診結(jié)合，觸及錯位的神經(jīng)節(jié)段，對松解軟組織、手法整復(fù)小關(guān)節(jié)錯位的方法、實踐操作有一定了解。

2.2.2 針灸推拿專業(yè) 針灸推拿學(xué)專業(yè)的同學(xué)實踐操作能力較其他專業(yè)較好，考慮到該專業(yè)學(xué)習(xí)技能以推拿手法松解肌肉、針灸活血通絡(luò)為主，故我們教學(xué)目標(biāo)更注重臨床實踐操作的教學(xué)，主要側(cè)重于講述解剖、神經(jīng)根定位以及病理癥狀，通過解剖分析神經(jīng)根定位診療，將手下觸及頸椎橫突、小關(guān)節(jié)、頸后棘突感覺與DR顯示脊柱的軸線進(jìn)行比對，分析其臨床癥狀，加強鞏固所學(xué)，所以臨床帶教應(yīng)重點通過實際操作診療過程加深對疾病診治的理解，理論與實際相結(jié)合，通過實際操作加強理論知識學(xué)習(xí)，將理論學(xué)習(xí)和臨床實際串聯(lián)起來，鞏固理論基礎(chǔ)，為學(xué)生日后臨床做鋪墊。

預(yù)期效果：門診帶教完后學(xué)生能夠通過頸部DR片觀察到頸部錯位的小關(guān)節(jié)，與手法觸診進(jìn)行比對，確定錯位的小關(guān)節(jié)，能夠行局部松解與針灸治療，緩解其臨床癥狀。

2.2.3 中醫(yī)學(xué)專業(yè) 對于中醫(yī)學(xué)專業(yè)同學(xué)的門診帶教，我們主要側(cè)重于教授實踐操作，先教授頸后、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉群的松解方法，松解順序，并介紹需重點松解的肌肉的活動功能，再演示講解頸部的正骨方法，通過直觀的教學(xué)讓同學(xué)明白頸源性肩周炎的治療流程。中醫(yī)學(xué)專業(yè)的同學(xué)，骨傷類專業(yè)課程課時較少，對骨傷的相關(guān)知識存在盲區(qū)，尤其是解剖、骨傷影像了解較少，感覺中醫(yī)筋傷學(xué)學(xué)習(xí)起來較為抽象，而門診帶教時間有限，為了在短時間能夠起到應(yīng)有的教學(xué)效果，我們采用以點帶面，“窺一斑而知全豹”的教學(xué)方法，通過講述、操作頸源性肩周炎治療的流程順序，從松解肌肉、局部軟組織等到正骨，調(diào)整脊柱的力學(xué)平衡，順帶講解解剖、筋傷學(xué)相關(guān)的理論知識，頸部、肩關(guān)節(jié)解剖，活動情況等，讓學(xué)生對該疾病的診療、解剖、功能活動有基本的認(rèn)識。

預(yù)期效果：學(xué)生能夠熟悉頸肩部解剖結(jié)構(gòu)，清楚該疾病的診療順序，對軟組織松解方法、小關(guān)節(jié)整復(fù)方法有一定了解，并能辨證分析該疾病的理法方藥。

3 以學(xué)生為中心思想的運用

以學(xué)生為中心不單是從人文上關(guān)懷學(xué)生，也需要了解學(xué)生的學(xué)習(xí)需要，臨床帶教的老師，應(yīng)思考如何能將以人為本中心思想運用到臨床教學(xué)中。臨床教學(xué)是為日后的診治疾病做準(zhǔn)備，現(xiàn)很多臨床醫(yī)療教學(xué)重視門診病歷的書寫，而忽視了實際操作［2］。中醫(yī)筋傷學(xué)作為骨傷的專業(yè)課程之一，門診教學(xué)有其自身特色，除了對不同專業(yè)的學(xué)生設(shè)計不同的教學(xué)方案，其教學(xué)也應(yīng)以實際操作為主，要求同學(xué)們相互或在老師身上練習(xí)。松解類手法應(yīng)考核柔和、均勻、力度、滲透等情況［3］，松解類手法要點是松解肌肉軟組織，達(dá)到緩解局部軟組織粘連、緩解緊張、提高人體耐受度等。正骨類手法以整復(fù)小關(guān)節(jié)、解除神經(jīng)根壓迫為要點，需在不損傷患者骨骼、經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)上完成，重點考核輕、巧以及患者行手法復(fù)位的緊張度、安全性等情況。這樣教學(xué)不僅能讓同學(xué)直觀地感受臨床的診療方法，還讓同學(xué)通過實際操作，將書本的知識與臨床接軌，熟悉疾病治療的流程，理清思路，培養(yǎng)臨床邏輯思維和創(chuàng)新能力，通過學(xué)生和老師互動的方式也能加強交流和溝通理解。中醫(yī)骨傷科門診重視臨床操作，各專業(yè)的學(xué)生都應(yīng)掌握治病的操作流程和手法的操作要點。需根據(jù)各專業(yè)特點因材施教：中醫(yī)學(xué)專業(yè)可以以理法方藥作為教學(xué)導(dǎo)向，有利于其日后辨證治病以及思維拓展；針灸推拿專業(yè)更注重臨床操作與手下感覺，結(jié)合影像加深理解；中醫(yī)骨傷科專業(yè)解剖、影像較為熟悉，其學(xué)習(xí)重點應(yīng)注意筋骨之間的關(guān)系，運動功能，應(yīng)通過探討發(fā)病機(jī)制，發(fā)散思維，舉一反三，將骨病、筋傷等相關(guān)知識有機(jī)串聯(lián)起來。

筆者通過臨床帶教證實，以學(xué)生為中心的教學(xué)方式比以往常規(guī)臨床帶教效果更好，學(xué)生在門診不僅學(xué)習(xí)熱情高漲，思維活躍，而且針對學(xué)生培養(yǎng)方向、需求的教學(xué)，學(xué)生更能接受，不僅能感受到人文關(guān)懷，也能體會到醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)科，從而更加認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙Υ鶎W(xué)課程。

4 結(jié) 語

臨床門診實習(xí)帶教不是簡單的知識傳授，它是理論和實際接軌的一個過程，也是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)。在臨床教學(xué)中，需要考慮學(xué)生的需要和基礎(chǔ)情況，只有以學(xué)生為本，展開合適的臨床實踐教學(xué)，才能在有限的時間內(nèi)讓學(xué)生熟悉中醫(yī)骨傷科的診療流程，對疾病的發(fā)生機(jī)制和解剖有一定的了解，啟發(fā)學(xué)生的臨床思維，加強診療邏輯，從而提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，為臨床醫(yī)生的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。